腦血運(yùn)重建在顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療中的臨床應(yīng)用

劉金成

（昌邑市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261300）

腦血運(yùn)重建在顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療中的臨床應(yīng)用

劉金成

（昌邑市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261300）

目的研究腦血運(yùn)重建在煩內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療中的臨床應(yīng)用。方法共收集12例復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者，男4例，進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果11例復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者完成3-6個(gè)月臨床隨訪，術(shù)中行過血試驗(yàn)和ICG造影顯示所有吻合血管通暢，所有動(dòng)脈瘤均無殘留和復(fù)發(fā)，癥狀體征和神經(jīng)功能都得到不同程度改善。結(jié)論根據(jù)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、大小等特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化的血運(yùn)重建術(shù)是一種治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤的有效方法；血管搭橋術(shù)后借助復(fù)合手術(shù)處理顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤是安全有效的，應(yīng)得到推廣。

腦血運(yùn)重建；顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤；治療；臨床應(yīng)用

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集12例復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者，男4例，女8例，男/女比例1:2，年齡在38～58歲之間，平均年齡（47.2±6.7）歲。其中前循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤7例（MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤5例和ICA復(fù)雜動(dòng)脈瘤2例）；后循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤5例（大腦后動(dòng)脈（PCA）復(fù)雜動(dòng)脈瘤3例和小腦后下動(dòng)脈（PICA）復(fù)雜動(dòng)脈瘤2例）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理

所有病例均行DSA檢查，必要時(shí)行BOT試驗(yàn)、BOT加強(qiáng)試驗(yàn)和CTP檢查，對(duì)于以上任一檢查陽性的患者，我們給予閉塞載瘤動(dòng)脈前血管搭橋手術(shù)。對(duì)于擬使用撓動(dòng)脈（RA）當(dāng)移植血管的3例患者中，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行雙側(cè)撓動(dòng)脈的Allen試驗(yàn)，3例患者雙側(cè)Allen試驗(yàn)均為陰性。同時(shí)完善其他各項(xiàng)輔助檢查，并給予支持對(duì)癥治療。

1.2.2 手術(shù)操作

對(duì)于5例MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤，采用額顳翼點(diǎn)入路骨瓣開顱。2例給予STA-MCA搭橋術(shù)，2例用撓動(dòng)脈作為移植血管進(jìn)行了領(lǐng)內(nèi)動(dòng)脈一撓動(dòng)脈一大腦中動(dòng)脈搭橋手術(shù)，顱外血管為端端吻合，顱內(nèi)血管為端側(cè)吻合。1例給予動(dòng)脈瘤切除后原位搭橋。吻合完成后，1例患者用動(dòng)脈瘤夾施行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，4例行動(dòng)脈瘤切除。

對(duì)于2例ICA復(fù)雜動(dòng)脈瘤，采用額穎翼點(diǎn)入路骨瓣開顱。1例給予STA-MCA搭橋術(shù)，術(shù)后行動(dòng)脈瘤孤立；1例給予STA-RA-MCA搭橋手術(shù)，顱外血管吻合為端端吻合，顱內(nèi)血管吻合為端側(cè)吻合。術(shù)后同期借助于復(fù)合手術(shù)室，對(duì)動(dòng)脈瘤施行了彈簧圈疏松栓塞。

對(duì)于3例PCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤，采取頂枕入路骨瓣開顱。2例給予OA-PCA搭橋術(shù)，1例患者由于枕動(dòng)脈發(fā)育不良，行STA-PCA搭橋術(shù)，受血血管均位于枕葉皮層。血管吻合完成后，3例患者均行動(dòng)脈瘤介入栓塞和載瘤動(dòng)脈閉塞。

對(duì)于2例PICA復(fù)雜動(dòng)脈瘤，采取遠(yuǎn)外側(cè)入路骨瓣開顱。均給予了OA-PICA搭橋術(shù)。1例患者術(shù)后同期借助于復(fù)合手術(shù)室對(duì)動(dòng)脈瘤均施行了介入栓塞，1例施行了動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)

吻合血管通暢性評(píng)價(jià)：術(shù)中行過血試驗(yàn)和ICG造影驗(yàn)證吻合口的通暢性。手術(shù)后7天內(nèi)以及術(shù)后3-6個(gè)月隨訪時(shí)行DSA或CTA評(píng)價(jià)血管通暢程度及吻合血管遠(yuǎn)端血流灌注情況，判斷有無血栓形成和血管痙攣。動(dòng)脈瘤改變?cè)u(píng)價(jià)：術(shù)后7天內(nèi)DSA或CTA檢查觀察動(dòng)脈瘤有無殘留，疏松栓塞的動(dòng)脈瘤觀察動(dòng)脈瘤體積有無變化。術(shù)后3-6個(gè)月行DSA檢查以觀察動(dòng)脈瘤有無殘留和復(fù)發(fā)。癥狀體征和神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：術(shù)后7天內(nèi)記錄有無新發(fā)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)記錄有無新的神經(jīng)功能損害癥狀，及發(fā)作次數(shù)和時(shí)間。對(duì)3-6個(gè)月后神經(jīng)功能狀況行mRs評(píng)分，并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

11例復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者完成3-6個(gè)月臨床隨訪，隨訪方式為電話、門診和住院。結(jié)果如下：

2.1 吻合血管通暢性

術(shù)中行過血試驗(yàn)和ICG造影顯示所有吻合血管通暢。術(shù)后7天內(nèi)DSA或CTA示：10/12例（83%）吻合血管通暢性良好，吻合血管遠(yuǎn)端充盈良好，無血管痙攣發(fā)生。1例MCA動(dòng)脈瘤患者術(shù)后DSA顯示移植血管不通，考慮為術(shù)后吻合血管痙攣或者血栓形成導(dǎo)致；1例PICA動(dòng)脈瘤患者術(shù)后造影顯示吻合血管不通，但患者無相應(yīng)神經(jīng)功能損害的癥狀和體征，該患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA示吻合血管通暢良好，考慮當(dāng)時(shí)由于體位壓迫閉塞吻合血管所致。術(shù)后3-6個(gè)月隨訪DSA示10例//11例（91%）吻合血管通暢性良好。

2.2 動(dòng)脈瘤改變?cè)u(píng)價(jià)

所有病例術(shù)后7天內(nèi)DSA或CTA檢查動(dòng)脈瘤均未顯影，彈簧圈疏松栓塞的動(dòng)脈瘤體積變小。完成術(shù)后3-6個(gè)月隨訪的11例患者中，所有動(dòng)脈瘤均無殘留和復(fù)發(fā)。

2.3 癥狀體征和神經(jīng)功能評(píng)價(jià)

5例術(shù)前頭痛的患者術(shù)后7天內(nèi)頭痛癥狀消失，2例術(shù)前視力減退的患者以及2例術(shù)前眼球運(yùn)動(dòng)障礙的患者術(shù)后3個(gè)月均有一定程度的改善。1例ICA動(dòng)脈瘤的患者術(shù)后第2天出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語，CT和MRI無異常發(fā)現(xiàn)，第3天恢復(fù)正常。1例PICA動(dòng)脈瘤的患者術(shù)后神經(jīng)功能同術(shù)前，但肺部感染加重，第2天使用呼吸機(jī)輔助通氣，第3天脫機(jī)，全身狀態(tài)同術(shù)前。另外，所有患者（100%）術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)無新發(fā)神經(jīng)功能損害的癥狀和體征。11例隨訪患者術(shù)后3-6個(gè)月mRs評(píng)分：0分5例，1分3例，2分1例，3分1例，4分1例?？梢娦g(shù)后神經(jīng)功能保持良好（（mRs評(píng)分≤2分）的患者有9例（83%）。另外，與術(shù)前mRs評(píng)分對(duì)比發(fā)現(xiàn)：7例患者mRs評(píng)分下降，2例保持不變，2例由于圍術(shù)期并發(fā)癥mRs評(píng)分升高。

2.4 圍術(shù)期并發(fā)癥

共3/12例（25%）患者發(fā)生了圍術(shù)期并發(fā)癥。其中2例MCA動(dòng)脈瘤患者術(shù)后一般情況差，復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷出血，均考慮為手術(shù)操作牽拉造成，及時(shí)給予了二次手術(shù)開顱清除血腫并去骨瓣減壓，該2例患者術(shù)后恢復(fù)，3-6個(gè)月mRs評(píng)分1例2分、1例3分，復(fù)查DSA均示橋血管通暢。另1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、四肢肌力下降，復(fù)查CT示大腦半球近2/3梗塞，考慮為橋血管不通造成，及時(shí)給予顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下脫水治療，患者恢復(fù)較差，3-6個(gè)月mRs評(píng)分4分。

3 討論及結(jié)論

雖然近年來顯微神經(jīng)外科得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，但仍有部分復(fù)雜動(dòng)脈瘤單用手術(shù)夾閉可能出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈狹窄及穿通支血管閉塞或破裂，出現(xiàn)不同程度腦缺血、腦出血。并且手術(shù)夾閉時(shí)需長(zhǎng)時(shí)間阻斷載瘤動(dòng)脈，也會(huì)導(dǎo)致腦缺血卒中，此時(shí)提前行遠(yuǎn)端血管搭橋術(shù)也是有必要的。另外，雖然血流導(dǎo)向裝置的出現(xiàn)為治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤提供了新的思路和方法，但由于其貼壁要求高、容易堵塞穿支動(dòng)脈等缺點(diǎn)，目前主要用于ICA巖段至床突上段的巨大或血泡樣動(dòng)脈瘤；而對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈瘤，由于此部位穿支血管較多而應(yīng)用受限；另外由于術(shù)后需要長(zhǎng)期抗血小板治療，血流導(dǎo)向裝置應(yīng)用于破裂動(dòng)脈瘤仍存在更多的爭(zhēng)議。最新發(fā)表的國際Pipeline栓塞裝置的回顧性研究發(fā)現(xiàn)使用Pipeline支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤其整體神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率為8.4%，且后循環(huán)的動(dòng)脈瘤（16.4%）要高于前循環(huán)的動(dòng)脈瘤（9.5%）。可見，血流導(dǎo)向裝置的應(yīng)用限制較多，術(shù)后并發(fā)癥和不良預(yù)后均較高，且有學(xué)者指出其復(fù)發(fā)率高。而對(duì)于這部分手術(shù)夾閉和介入栓塞均難以完成的復(fù)雜動(dòng)脈瘤，血管重建術(shù)成為了最好的選擇，在以上復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療中占有舉足輕重的作用。

對(duì)于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者，在閉塞載瘤動(dòng)脈之前評(píng)估遠(yuǎn)端腦血流側(cè)支代償是有必要的，最常用的方法為BOT試驗(yàn)。根據(jù)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、大小等特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化的血運(yùn)重建術(shù)是一種治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤的有效方法。血管搭橋術(shù)后借助復(fù)合手術(shù)處理顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤是安全有效的，應(yīng)得到推廣。

[1] 石樣恩.腦血管搭橋一一巨大和復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的選擇[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28,(7):649-50.

[2] 郭付有,李治華,孫紅衛(wèi),宋來君.顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤12例顯微手術(shù)治療體會(huì)[J];鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2011,46(1):145-147.

[3] 毛 穎,周良輔,宋冬雷,冷 冰,顧宇翔,朱 巍.腦血管重建用于難治性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療[J];中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào).27(1):26-30.

本文編輯：王雨辰

R739.4

B

ISSN.2095-8242.2017.010.1825.02