臍尿管膿腫誤診為盆腔膿腫二例分析

徐 蕾，彭 聰，鄧 潔

臍尿管膿腫誤診為盆腔膿腫二例分析

徐 蕾，彭 聰，鄧 潔

目的 探討臍尿管膿腫的發(fā)病原因及臨床特點(diǎn)，減少誤診誤治。方法 對(duì)我院收治的2例曾誤診為盆腔膿腫的臍尿管膿腫的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組均以腹痛入院，其中1例有婦科手術(shù)操作史。2例查血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白均升高；查體均可在子宮前方觸及質(zhì)硬包塊。初步診斷為盆腔膿腫，予抗感染治療，后膿腫局限行剖腹探查術(shù)，術(shù)中考慮臍尿管膿腫，遂行臍尿管切除及膀胱部分切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為臍尿管膿腫，繼續(xù)予抗感染治療后痊愈出院。結(jié)論 臍尿管膿腫臨床較少見，接診上述類似患者時(shí)應(yīng)盡早行相關(guān)檢查并進(jìn)行綜合分析，以避免或減少誤診誤治。

臍尿管膿腫；誤診；盆腔感染

臍尿管為胚胎期尿囊管的殘余組織，若胎兒出生后未閉或閉合不全，易發(fā)生臍尿管相關(guān)疾病，其中臍尿管膿腫較為少見。有文獻(xiàn)報(bào)道臍尿管膿腫可誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、化膿性闌尾炎、急性腹膜炎、下腹壁膿腫等疾病[1-3]。非?？漆t(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，臨床易誤診。我院近期收治曾誤診為盆腔膿腫的臍尿管膿腫2例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 病例資料

【例1】 女，48歲。因下腹脹痛1周入院。2周前因?qū)m頸炎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后1周出現(xiàn)下腹正中間斷性疼痛，可忍受，無畏寒、發(fā)熱，無尿頻、尿痛，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為盆腔炎，予抗生素治療后癥狀未見緩解，為進(jìn)一步診治就診我院?；继悄虿?年余，口服二甲雙胍，血糖控制可，余既往史、個(gè)人婚育史、家族史等無特殊。查體：生命體征正常，心肺檢查未見明顯異常，腹軟，下腹正中輕壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。?？茩z查：宮頸舉擺痛陽性，子宮正常大小，前方可觸及一直徑8 cm的硬質(zhì)包塊，與子宮關(guān)系密切，界限不清，有壓痛，雙側(cè)附件未見異常。查血白細(xì)胞12.38×109/L；C反應(yīng)蛋白115 mg/L；尿隱血(+++)，蛋白(+)，酮體(+)，紅細(xì)胞(++++)，白細(xì)胞5～10/HP。全腹彩色多普勒超聲檢查(彩超)示：子宮上前方有一5.1 cm×8.9 cm×9.5 cm大小的低弱回聲團(tuán)，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲欠均勻，考慮膿腫。凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等均正常，心電圖、腹部平片等檢查未見異常。初步診斷為盆腔膿腫，予頭孢美唑鈉2 g及奧硝唑0.5 g、2/d靜脈滴注，7 d后腹痛稍緩解，考慮膿腫局限，遂在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：子宮形態(tài)、大小正常，雙側(cè)附件未見明顯異常，部分大網(wǎng)膜與下腹正中腹壁粘連，分離過程中見黃色膿液流出，清理后見前腹壁有一直徑約8 cm的硬質(zhì)包塊，下緣連接膀胱，請泌尿外科會(huì)診后考慮臍尿管膿腫，中轉(zhuǎn)開腹，行臍尿管切除及膀胱部分切除術(shù)。術(shù)中放置膀胱造瘺管及三腔導(dǎo)尿管各一根。術(shù)后病理報(bào)告：臍尿管囊腫壁、部分膀胱組織及部分大網(wǎng)膜化膿性炎。術(shù)后予抗感染、對(duì)癥支持治療、持續(xù)膀胱沖洗及引流，14 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

【例2】 女，51歲。因腹痛伴發(fā)熱10 d入院。10 d前無明顯誘因出現(xiàn)中下腹持續(xù)性疼痛，以右側(cè)為甚，伴發(fā)熱、腰痛，感尿頻、尿急、尿痛，自測體溫最高達(dá)39.6℃，在外院予左氧氟沙星、甲硝唑抗感染治療，膀胱刺激癥狀及腰痛有所緩解，但每日午后及夜間仍發(fā)熱，為進(jìn)一步診治到我院就診，門診以發(fā)熱原因待查收入院?；夹郝楸园Y，右側(cè)股骨頭壞死8年，走路呈跛行姿態(tài)，余既往史、個(gè)人婚育史、家族史等無特殊。查體：體溫37.6℃。心肺檢查未見明顯異常，腹軟，中下腹輕壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。?？茩z查：陰道內(nèi)見大量膿性分泌物，宮頸光滑，無舉擺痛，子宮形態(tài)失常，增大如孕3+個(gè)月，宮體前壁可觸及直徑約8 cm的突起包塊，質(zhì)硬，牽拉子宮偏向盆腔左側(cè)，有壓痛，活動(dòng)度欠佳，右側(cè)附件區(qū)緊鄰子宮處可觸及拳頭大小的包塊，質(zhì)中，邊界不清，活動(dòng)度差，壓痛明顯。查血白細(xì)胞11.05×109/L，中性粒細(xì)胞0.88；C反應(yīng)蛋白115 mg/L；尿酮體(+)，可見白細(xì)胞。腹部彩超示：右腎有直徑約0.4 cm的高回聲點(diǎn)，考慮尿鹽結(jié)晶；子宮前壁見一8.5 cm×8.2 cm大小的中等回聲團(tuán)塊，界線清；右側(cè)附件區(qū)見一7.0 cm×4.9 cm大小的弱回聲團(tuán)，邊界模糊。初步診斷為子宮肌瘤、盆腔膿腫、右側(cè)股骨頭壞死，予頭孢美唑鈉2 g及奧硝唑0.5 g、2/d靜脈滴注，7 d后腹痛明顯緩解，體溫恢復(fù)正常，考慮膿腫局限，遂在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：子宮形態(tài)失常，增大如孕3+個(gè)月，子宮前壁有一直徑約8 cm的肌瘤樣包塊突出，子宮右前方有一直徑約8 cm的突起包塊，表面充血、水腫，少量膿苔覆蓋，與子宮右前壁、膀胱腹膜反折及膀胱分界不清，鈍性分離過程中包塊破裂，有100 ml乳白色膿液流出，吸盡膿液后見膿腔穿透膀胱黏膜，請泌尿外科會(huì)診后考慮臍尿管膿腫，遂行全子宮切除、臍尿管切除及膀胱部分切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：子宮平滑肌瘤，臍尿管及膀胱周圍組織化膿性炎伴膿腫形成。術(shù)后予抗感染治療，14 d后痊愈出院。

2 討論

2.1 疾病概述及臨床表現(xiàn) 臍尿管是位于腹橫筋膜和腹膜間的Retziu間隙，是連接臍和膀胱的上皮管狀結(jié)構(gòu)，其在退化及閉合過程中發(fā)生異常，可形成臍尿管囊腫、臍尿管瘺、臍尿管憩室及臍尿管竇4種常見畸形[4]。臍尿管囊腫占臍尿管畸形的36%，以成人多見[5]。一般情況下多無臨床癥狀，僅在囊腫增大時(shí)有所察覺，合并感染形成膿腫后易被發(fā)現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)為臍部紅腫熱痛及流膿，膿腫未破潰前表現(xiàn)為下腹痛，局部壓痛、反跳痛，血白細(xì)胞升高，感染一旦累及膀胱壁則出現(xiàn)尿路刺激征，即尿頻、尿急、尿痛，排尿時(shí)由于膀胱壁的收縮，牽拉臍尿管致下腹疼痛癥狀加重，排尿后癥狀緩解。

2.2 醫(yī)技檢查 文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢查對(duì)膿腫的診斷可靠性高達(dá)90%[6]。典型的臍尿管膿腫超聲檢查可見從臍部到膀胱尖部的長形、橢圓形或囊狀無回聲區(qū)，囊壁增厚，界限模糊，囊腔透聲性差，囊內(nèi)可見細(xì)密點(diǎn)狀回聲。因其為無創(chuàng)檢查且費(fèi)用低，已成為臨床常用檢查手段[7]。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等反映感染的指標(biāo)均增高。本文2例彩超均見盆腔界限模糊的低弱回聲團(tuán)塊，后經(jīng)術(shù)后病理檢查明確診斷。

2.3 治療 殘留的臍尿管可發(fā)生癌變，故臍尿管疾病一旦確診，盡早手術(shù)切除[8]。文獻(xiàn)報(bào)道若臍尿管膿腫行單純引流，約30%的患者可反復(fù)發(fā)生感染，建議在感染控制后行臍尿管及膀胱袖狀切除[9]。本組均行臍尿管及部分膀胱切除術(shù)，預(yù)后良好。

2.4 誤診原因分析

2.4.1 忽略部分臨床癥狀，多考慮本專業(yè)疾?。罕疚?例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤診后追問病史得知患者既往均有反復(fù)尿路感染，自行用藥后癥狀緩解，未予重視及行進(jìn)一步檢查，且此次發(fā)病主要表現(xiàn)為下腹痛，婦科為首診科室，在病史詢問上傾向于婦科炎癥性疾病，致誤診。例1在發(fā)病前有婦科手術(shù)操作史，故?？漆t(yī)生先考慮盆腔感染；例2合并子宮肌瘤，雖出現(xiàn)膀胱刺激征及腰痛，但專科醫(yī)師思維局限，易先考慮系子宮肌瘤的壓迫癥狀及炎癥刺激所致。

2.4.2 臨床表現(xiàn)不典型：本組均有腹部疼痛，查體未觸及下腹部確切包塊，臍周無紅腫流膿等表現(xiàn)，?？茩z查亦符合盆腔膿腫體征而誤診。臍尿管囊腫30歲以下患者以臍部表現(xiàn)為主，30歲以上以膀胱表現(xiàn)為主[10]。當(dāng)囊腫合并感染發(fā)生膿腫時(shí)可出現(xiàn)下腹痛、發(fā)熱等急腹癥癥狀而無典型臍部體征。本文2例既往均未行規(guī)律體檢，未曾發(fā)現(xiàn)下腹部包塊，加之發(fā)病后無典型臍尿管膿腫體征，故誤診。

2.4.3 過分依賴醫(yī)技檢查：臍尿管多位于正中線，部分患者出生后閉鎖的臍動(dòng)脈稍偏離中線[11]，臨床實(shí)屬罕見，超聲科醫(yī)師在面對(duì)女性患者時(shí)易忽略此類疾病，傾向于盆腔膿腫的診斷，且經(jīng)治醫(yī)師未進(jìn)一步行CT、MRI等檢查[12]，故誤診為盆腔膿腫。

2.5 防范措施 提示臨床醫(yī)生要加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，遇及有尿路刺激征及腰痛癥狀，且下腹正中壓痛，可觸及盆腔包塊的患者時(shí)，除考慮盆腔膿腫等常見病外，還要警惕臍尿管膿腫的可能，應(yīng)多次反復(fù)查尿常規(guī)，如持續(xù)異常，及時(shí)行相關(guān)檢查以明確診斷，爭取早干預(yù)、早治療，避免或減少誤診誤治。

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610500 成都，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科

R657.7

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10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.013

2016-12-08 修回時(shí)間：2017-01-09)