原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的治療現(xiàn)狀

王雪瓊 李軍 黎衛(wèi)平

·綜述與講座·

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的治療現(xiàn)狀

王雪瓊 李軍 黎衛(wèi)平

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(POAG)是由于眼內(nèi)壓升高從而引起視乳頭損害以及視野缺損的一種眼部常見(jiàn)疾病。降低眼內(nèi)壓仍然是其基礎(chǔ)的治療，在降低眼內(nèi)壓的同時(shí),也不能忽視對(duì)于視神經(jīng)功能的保護(hù)以及其他治療處理。本文對(duì)POAG的治療現(xiàn)狀作一綜述。

原發(fā)性開(kāi)角性青光眼；治療

[臨床眼科雜志，2017，25：183]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:183]

青光眼作為一種緩慢進(jìn)展的視神經(jīng)病變,排在全世界致盲性眼病的第二位,是不可逆性盲的首要原因。它是由多種因素導(dǎo)致的視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行性損傷丟失的一大類(lèi)視神經(jīng)病變，其典型的特點(diǎn)為視乳頭損傷和相應(yīng)的視野缺損[1]，其發(fā)病與病理性眼壓升高密切相關(guān)。據(jù)報(bào)道,到2020年青光眼的患病人數(shù)將可能達(dá)到7960萬(wàn)人。當(dāng)中原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(POAG)患者居首位, 40歲以上患者居多,POAG具有發(fā)病隱匿的特點(diǎn),早期診斷困難, 許多來(lái)醫(yī)院就診的青光眼患者,已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)具有嚴(yán)重的視功能損害,該疾病即使在發(fā)達(dá)國(guó)家也有高達(dá)50%以上的漏診率,對(duì)患者危害極大[2]。

一、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的定義

1.POAG是由于青光眼是因?yàn)檠蹓荷邚亩鹨暼轭^損害以及視野缺損的一種眼部常見(jiàn)疾病，其特點(diǎn)是眼壓升高時(shí)前房角處于開(kāi)放狀態(tài)，并且不伴其他可引起眼部該病的疾病。目前無(wú)明確的病因，本病具有遺傳因素，隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病幾率增加。亦有一些患者眼壓升高未超出統(tǒng)計(jì)學(xué)范疇，但仍發(fā)生青光眼性視神經(jīng)損害和視野丟失，臨床稱(chēng)之為正常眼壓青光眼或低眼壓性青光眼。另一類(lèi)患者的眼壓雖然超出統(tǒng)計(jì)學(xué)正常眼壓范疇，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察視神經(jīng)及視野未形成相應(yīng)損害，稱(chēng)之為高眼壓癥。

2.流行病學(xué)研究

POAG的患病率，由于受到被調(diào)查人群、檢查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，國(guó)內(nèi)外的報(bào)道差異很大。在歐裔和非裔人群中POAG是主要的青光眼類(lèi)型，F(xiàn)riedman[3]等的調(diào)查結(jié)果表明在美國(guó)40歲以上的成年人POAG的患病率達(dá)到1.86%，根據(jù)以上等數(shù)據(jù)推測(cè)，到2020年美國(guó)患POAG的人群將超過(guò)300萬(wàn)。Quigley[4]等的研究中，西班牙裔人群該類(lèi)型青光眼的患病率高達(dá)1.97%.西班牙的Segovia地區(qū)的調(diào)查[5]顯示，40歲以上的成年人此類(lèi)型青光眼患病率為2.1%,意大利[6]人群患病率2.51%，南非[7]人群患病率2.9%。相比之下在亞洲，印度[8]人群的患病率為1.62%，日本[9]0.58%，而中國(guó)[10]僅0.29%.

3.臨床表現(xiàn)

由于POAG具有發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，早期癥狀不明顯，進(jìn)展緩慢，故患者不易察覺(jué)。其主要臨床表現(xiàn)為：(1)眼壓升高：大多數(shù)病患的眼壓值位于22～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間，部分病例也可高于此數(shù)值，24 h眼壓浮動(dòng)較大，日眼壓差大于8 mmHg者考慮為病理性；(2)房水流暢系數(shù)(C值)下降；(3)視乳頭損害和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層萎縮；(4)POAG的前房角為開(kāi)角，眼壓升高時(shí)房角亦不關(guān)閉；(5)視野缺損：根據(jù)病程發(fā)展的不同程度，視野檢查可依次出現(xiàn)：旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、弓形暗點(diǎn)，管狀視野等典型表現(xiàn)。也可出現(xiàn)扇形視野缺損、周邊性視野收縮等非典型視野改變。

二、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的治療

對(duì)于POAG的治療一直以來(lái)以降低眼內(nèi)壓為原則，盡可能的預(yù)防或減緩患者視神經(jīng)的損害，保存現(xiàn)有視力。當(dāng)傳統(tǒng)藥物治療效果不佳，或患者不能耐受長(zhǎng)期用藥，可使用激光小梁成形術(shù)治療，當(dāng)激光治療也無(wú)法使眼壓將至安全范圍，患者眼底出現(xiàn)不可逆的視神經(jīng)損害、視功能面臨威脅是應(yīng)考慮行濾過(guò)性手術(shù)治療。濾過(guò)性手術(shù)的目的是要在角鞏膜緣建立一個(gè)濾過(guò)通道，使得房水不斷的向眼外滲透，以達(dá)到降低眼內(nèi)壓的效果。濾過(guò)性手術(shù)主要包括：鞏膜切除術(shù)(咬切術(shù))、鞏膜灼瘺術(shù)、非穿透性濾過(guò)手術(shù)、小梁切除術(shù)、虹膜嵌頓術(shù)、新型青光眼引流器植入手術(shù)以及幾種術(shù)式的改良和合并應(yīng)用。

1.傳統(tǒng)藥物治療：藥物治療是POAG臨床治療的最基礎(chǔ)手段。藥物降眼壓的機(jī)理是增加房水排出或(和)減少房水生成。近年來(lái),國(guó)際上對(duì)于青光眼藥物的研究有了重大創(chuàng)新。臨床上可用的抗青光眼藥物有很多種，應(yīng)根據(jù)用藥后的降眼壓效果及藥物副作用正確選擇。在降低眼內(nèi)壓的同時(shí),也不能忽視對(duì)于視神經(jīng)功能的保護(hù)，加強(qiáng)視神經(jīng)對(duì)高眼壓的耐受性。根據(jù)青光眼治療藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及藥理作用不同，臨床常用抗青光眼藥物可分為以下幾類(lèi): β-受體阻滯劑,碳酸酐酶抑制劑, 擬膽堿藥物,腎上腺素能激動(dòng)劑 ,高滲劑以及前列腺素降眼壓脂類(lèi)等。

(1)β-受體阻滯劑：目前臨床上常用的β-受體阻滯劑有倍他洛爾、噻嗎洛爾、卡替洛爾等。此類(lèi)藥物可以抑制房水產(chǎn)生，達(dá)到降低眼壓的療效。此類(lèi)藥物的全身副作用有：支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制及降低血壓；糖尿病患者可出現(xiàn)糖耐量降低、視力障礙、點(diǎn)狀角膜炎及血脂改變等。因此，給予β-受體阻滯劑處方前需了解患者病史，并詳細(xì)詢問(wèn)是否有哮喘；需測(cè)量心率,如患者有上述禁忌癥者,不宜使用β-受體阻滯劑。

(2)擬膽堿藥物：膽堿能藥物即縮瞳藥物,臨床上應(yīng)用較多的是毛果蕓香堿。它增加房水外流的病例基礎(chǔ)是使收縮睫狀肌，牽拉小梁網(wǎng)。臨床上常與其他降眼壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，多用于治療臨床前期的閉角型青光眼，預(yù)防青光眼的急性發(fā)作，對(duì)于房角廣泛關(guān)閉或周邊虹膜廣泛粘連者，作用甚微。其副作用主要有頭痛、視力下降等,如長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致虹膜后粘連。

(3)碳酸酐酶抑制劑：降眼壓機(jī)理是使分布于睫狀上皮的碳酸酐酶減少，降低房水的生成率。臨床上常用的口服制劑有醋甲唑胺與乙酰唑胺，常用的局部碳酸酐酶抑制劑滴眼液有多佐胺和布林佐胺。此類(lèi)藥物的副作用可出現(xiàn)：足趾和手指麻木、食欲減退、乏力、腹瀉、腹部不適等,亦可出現(xiàn)低鉀現(xiàn)象及嚴(yán)重的精神抑郁,及腎結(jié)石等。局部點(diǎn)眼可出現(xiàn)燒灼感、刺痛、流淚等不適癥狀。碳酸酐酶抑制劑據(jù)報(bào)道可與磺胺類(lèi)發(fā)生交叉過(guò)敏，因此禁用于有磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏史的患者。

(4)腎上腺素能激動(dòng)劑

①非選擇性腎上腺素能激動(dòng)劑:臨床常見(jiàn)有地匹福林、腎上腺素。此類(lèi)藥物可增進(jìn)小梁網(wǎng)以及葡萄膜-鞏膜途徑的房水引流量，從而使得眼內(nèi)壓下降。全身應(yīng)用可引起心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、手足震顫、心律不齊等副作用。局部副反應(yīng)有瞳孔擴(kuò)大、結(jié)膜充血以及灼熱感等。該藥不作為青光眼治療首選用藥。

②選擇性α2-腎上腺素能激動(dòng)劑:酒石酸溴莫尼定(阿法根) 與鹽酸阿泊可樂(lè)定等。酒石酸溴莫尼定(阿法根)可起到降低房水生成速率的作用，同時(shí)亦能加強(qiáng)葡萄膜-鞏膜通道的房水外流量，而且還具有視神經(jīng)保護(hù)的作用，臨床較為常用。副作用較之β-阻滯劑明顯減少。

(5)前列腺素類(lèi)藥物：屬于新興的降眼壓藥物，臨床療效較為顯著。目前臨床應(yīng)用較多的是曲伏前列腺素(蘇為坦)、拉坦前列素(適利達(dá))等。其降低眼內(nèi)壓機(jī)理為增強(qiáng)葡萄膜-鞏膜旁通道房水的外流速率，眼壓下降幅度達(dá)20% ～35%。此類(lèi)藥物的眼部副反應(yīng)較為獨(dú)特,可使色素細(xì)胞的色素含量增加，其他副反應(yīng)可見(jiàn)過(guò)敏癥狀、結(jié)膜充血、睫毛變粗變長(zhǎng)[11]等。

(6)復(fù)合制劑：將兩種不同藥理作用的抗青光眼的藥物配制成復(fù)合制劑 ,起到了減少點(diǎn)眼頻次，增強(qiáng)降眼壓療效的作用。如現(xiàn)今國(guó)內(nèi)臨床使用的拉坦噻嗎滴眼液等。其降低眼壓的療效好于單一制劑。

(7)高滲劑：有口服甘油及靜脈注射20%甘露醇，僅用于控制急性發(fā)作時(shí)眼壓急劇增高的青光眼患者。其作用機(jī)理是使血液滲透壓增加,引出玻璃體腔中的液體迅速減少玻璃體容積而降低眼壓。此類(lèi)藥的副作用包括心肌梗塞、頭痛、急性心力衰竭、精神混亂等,靜脈給藥時(shí)發(fā)生幾率增加。糖尿病患者慎用。

2.激光治療：Latina等1995年首次報(bào)道將選擇性激光小梁成形術(shù)(selective laser trabeculoplasty,SLT)用于治療POAG，并取得很好的療效[12]，現(xiàn)今SLT作為一種新的治療青光眼的激光方法，被臨床廣泛應(yīng)用。其病例機(jī)制是，發(fā)射時(shí)間<1Ls的脈沖激光只作用于色素小梁細(xì)胞，不損傷其他細(xì)胞[13]。選擇性激光小梁成形術(shù)具有高選擇性，其只對(duì)小梁網(wǎng)細(xì)胞起作用，可增強(qiáng)細(xì)胞的活性，達(dá)到改善房水的流出途徑的作用；也可以破壞色素小梁上皮細(xì)胞的色素顆粒,使細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞。使得房水流出增加,降低眼壓。選擇性激光小梁成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：無(wú)凝固性損傷、高度選擇性作用于色素性小梁細(xì)胞、可重復(fù)治療等，臨床應(yīng)用安全、有效，被作為早期POAG治療的重要手段。

3.手術(shù)治療：任何類(lèi)型的青光眼，當(dāng)基本藥物的治療效果欠理想，或患者不能耐受長(zhǎng)期用藥，開(kāi)角型青光眼使用選擇性激光小梁成形術(shù)也無(wú)法使眼壓將至安全范圍，患者出現(xiàn)不可逆的視神經(jīng)損害、視功能面臨威脅是應(yīng)考慮行濾過(guò)性手術(shù)治療。濾過(guò)性手術(shù)的目的是要在角鞏膜緣建立一個(gè)濾過(guò)通道，使得房水不斷的向眼外滲透，以達(dá)到降低眼內(nèi)壓的效果。鞏膜切除術(shù)(咬切術(shù))、鞏膜灼瘺術(shù)、非穿透性濾過(guò)手術(shù)、小梁切除術(shù)、虹膜嵌頓術(shù)、新型青光眼引流器植入手術(shù)以及幾種術(shù)式的改良和合并應(yīng)用。

(1)青光眼小梁切除術(shù)：青光眼小梁切除術(shù)是Cairns(1968)首創(chuàng)，Wat-Son(1969)改良的一種抗青光眼手術(shù)[14]，臨床上廣泛應(yīng)用于各種類(lèi)型的青光眼，是目前最常用的抗青光眼手術(shù)方式。小梁切除術(shù)的原理是建立手術(shù)通道，將房水自前房引流到結(jié)膜下組織間隙，[15]。其適應(yīng)證廣泛，療效肯定。成功的小梁切除手術(shù)應(yīng)是建立一個(gè)持久、彌散、中度隆起、無(wú)瘢痕粘連的濾過(guò)泡[16], 從而通暢的引流房水、長(zhǎng)期控制眼壓、保護(hù)術(shù)眼神經(jīng)。其手術(shù)經(jīng)過(guò)是在做鞏膜板層切開(kāi)，剪除部分小梁組織及周邊虹膜組織，房水通過(guò)該濾過(guò)通道流出至結(jié)膜下擴(kuò)散最終被吸收。

小梁切除術(shù)術(shù)中并發(fā)癥主要有：結(jié)膜瓣破裂、前房出血、驅(qū)逐性出血、玻璃體脫出等。術(shù)后并發(fā)癥主要有：淺前房或前房不形成、一過(guò)性高眼壓、一過(guò)性視物模糊、角膜上皮剝脫、結(jié)膜滲漏、結(jié)膜切口裂開(kāi)、睫狀環(huán)阻塞性青光眼、濾過(guò)口嵌頓、白內(nèi)障、眼內(nèi)炎、喪失殘余視力等。青光眼專(zhuān)家通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的臨床探索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善和改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，合理應(yīng)用抗代謝藥物，大大減少了手術(shù)后并發(fā)癥，提高了手術(shù)成功率。

可調(diào)節(jié)縫線的應(yīng)用：小梁切除手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是控制濾過(guò)量。鞏膜瓣縫線過(guò)緊后濾過(guò)減弱，術(shù)后易形成高眼壓,起不到降低眼壓的效果;縫線過(guò)松會(huì)致使濾過(guò)過(guò)強(qiáng)，出現(xiàn)術(shù)后低眼壓、淺前房等并發(fā)癥。de Barros DS[17]、哈少平[18]等報(bào)道：預(yù)置鞏膜瓣可調(diào)節(jié)線的患者，手術(shù)后早期前房更加穩(wěn)定,降低濾過(guò)過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于手術(shù)安全性的提高起到了很大幫助。Kumari R[19]等人進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)表明, 可調(diào)節(jié)線與永久性縫線在手術(shù)中聯(lián)合使用可以很大程度上降低術(shù)后早期并發(fā)癥如淺前房等的發(fā)生機(jī)率。

抗代謝藥物使用：現(xiàn)今有關(guān)小梁切除術(shù)的研究主要集中在如何調(diào)控術(shù)后對(duì)抗瘢痕的形成。如何既能在抗成纖維細(xì)胞過(guò)度增生導(dǎo)致手術(shù)后瘢痕形成，濾過(guò)減弱的同時(shí),又能促進(jìn)創(chuàng)口愈合。因此抗代謝藥物在手術(shù)中、手術(shù)后的應(yīng)用也成為現(xiàn)代青光眼手術(shù)進(jìn)展研究的重點(diǎn)之一。

絲裂霉素C(MMC)：是一種抗腫瘤抗生素，由頭狀鏈霉菌產(chǎn)生,能使DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，阻礙DNA復(fù)制,對(duì)增殖各期及靜止期的細(xì)胞均有殺傷作用。其特性是抗纖維細(xì)胞增生和抑制瘢痕形成，應(yīng)用于青光眼濾過(guò)手術(shù)過(guò)程中,使得術(shù)后濾過(guò)通道保持長(zhǎng)時(shí)間通暢，手術(shù)成功率得以提高。絲裂霉素C使用過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥是由于其具有較強(qiáng)的抗成纖維細(xì)胞增生的作用引起。如切口瘺、角膜上皮缺損、角膜水腫等,也因此術(shù)中應(yīng)注意謹(jǐn)慎配置藥物濃度，嚴(yán)格控制放置時(shí)間并做到?jīng)_洗徹底[20]。

氟脲嘧啶( 5-Fu)：可干擾DNA合成, 主要抑制胸苷酸的合成,從而對(duì)抗細(xì)胞增殖。除此以外,5-Fu在體內(nèi)轉(zhuǎn)化,可干擾蛋白質(zhì)合成,抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。于手術(shù)結(jié)束時(shí)以及手術(shù)后的早期，分別于結(jié)膜下注射5-Fu。但由于5-Fu對(duì)局部組織的毒性作用,臨床使用應(yīng)規(guī)范、謹(jǐn)慎,其臨床使用過(guò)程中可見(jiàn)有結(jié)膜傷口滲漏以及角膜上皮缺損等并發(fā)癥。湯永強(qiáng)[21]報(bào)道,5-Fu術(shù)中及術(shù)后多次使用可能會(huì)增加濾過(guò)手術(shù)成功率但因此而產(chǎn)生的副反應(yīng)也會(huì)增加。改良后的青光眼小梁切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)更容易達(dá)到眼壓控制效果,其手術(shù)的成功率較之傳統(tǒng)手術(shù)方式提高到50% ～90%(術(shù)后隨訪1 ～5年)[22,23]。

(2)非穿透性小梁手術(shù)：1980年,Zimmerman教授首先提出非穿透性小梁手術(shù)(nonpenetrating trabecular surgery, NPTS )的定義。涉及的主要術(shù)式有: NPTS聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠植入術(shù)；深層鞏膜切除術(shù)；黏彈劑小管切開(kāi)術(shù)等。他所提出的獨(dú)創(chuàng)性觀點(diǎn)是人工形成一個(gè)濾過(guò)阻力部位,使眼內(nèi)壓緩慢、持續(xù)下降,此類(lèi)型的手術(shù)不形成結(jié)膜濾過(guò)泡，房水蓄積在內(nèi)部的鞏膜腔中。但早期的手術(shù)方式術(shù)后成功率不高[24]。

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展、改進(jìn),基于原有概念的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了多種方法如:粘彈劑Schlemm管切開(kāi)術(shù)等 ,較之以前的單純性非穿透手術(shù)獲得了更佳的術(shù)后療效。該手術(shù)適用于藥物難以控制的開(kāi)角型青光眼，并非所有類(lèi)型的青光眼都可嘗試治療。非穿透性小梁手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)穿透性小梁手術(shù)少、術(shù)后局部反應(yīng)輕、視力恢復(fù)較快、術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率較低，因此更適用于眼壓不太高的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者。其缺點(diǎn)在于手術(shù)操作難度較高、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)者學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用不低等。且術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥如瘢痕形成，影響濾過(guò)效果等，還有待長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該將其作為傳統(tǒng)手術(shù)的補(bǔ)充，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。

(3)青光眼引流器裝置：近年來(lái)隨著青光眼手術(shù)的不斷進(jìn)展，青光眼引流裝置植入術(shù)受到臨床醫(yī)師的青睞。青光眼引流器在結(jié)構(gòu)上的共同特點(diǎn)是:由一條深入前房?jī)?nèi)的硅膠管和位于鞏膜外的置入物組成。其降眼壓機(jī)理是將一個(gè)人工引流裝置放置于前房與鞏膜表面,將房水持續(xù)引流出前房到鞏膜外附著物的周?chē)?，形成了一房水蓄積池,房水經(jīng)此囊腔擴(kuò)散或滲透入眼眶組織的細(xì)胞內(nèi)間隙,最終被淋巴管吸收和毛細(xì)血管,通過(guò)此永久通道,房水得以持續(xù)外引流，眼內(nèi)壓下降。

三、青光眼引流裝置

1.歷史及簡(jiǎn)介

自1969年Molteno首次將現(xiàn)代青光眼引流裝置植入手術(shù)作為臨床治療手段推廣[25]，而后相繼出現(xiàn)了Molteno、Baerveldt裝置、Ahmed引流閥以及Ex-Press青光眼引流器植入等。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較廣泛的是Ahmed引流閥以及Ex-Press青光眼引流器。

2.青光眼引流裝置分類(lèi)

(1)非限制性房水引流物

①Sckocket房水引流裝置:其工作原理是植入到前房的引流管與一鞏膜環(huán)扎帶相連，將房水引流到鞏膜環(huán)扎帶內(nèi)面的凹槽內(nèi),再由此向眼后部擴(kuò)散，最終被周?chē)M織吸收。此裝置適應(yīng)證有限，僅用于鞏膜環(huán)扎手術(shù)患者。

②Baerveldt植入物:該植入物較之Molten植人物體積更大。由一條硅膠管與一個(gè)硅膠盤(pán)相連，硅膠盤(pán)預(yù)先經(jīng)過(guò)浸鋇處理，其連接中無(wú)閥門(mén)。其特點(diǎn)有:(1)盡管植入裝置較大，結(jié)膜切口仍不超過(guò)一個(gè)象限；(2)它的固定孔比較大,柔韌性好,手術(shù)操作相對(duì)容易；(3)可用超聲波對(duì)濾過(guò)泡進(jìn)行分辨；(4)由于其浸鋇的特性點(diǎn),X線檢查可與腫瘤相區(qū)分。

③Molteno植入物:是最早報(bào)道用于治療青光眼的植入性引流裝置,它象征著現(xiàn)代房水引流裝置的問(wèn)世。之后相繼研發(fā)的青光眼引流植入物，它們的設(shè)計(jì)理念均是效仿Molteno植入物。作為青光眼引流物的"金標(biāo)準(zhǔn)"，Molteno植入物的結(jié)構(gòu)是:由一個(gè)丙烯酸甲酯引流盤(pán)和一條硅膠引流管組合構(gòu)成。引流盤(pán)與鞏膜相鄰的一面形成了環(huán)形隆起的嵴,在表層鞏膜與引流盤(pán)間構(gòu)成一個(gè)蓄水池。

④HAD植入物(human aqueous drainage implant, HAD):該裝置由一個(gè)扇形引流盤(pán)與一條無(wú)閥門(mén)的引流管組合構(gòu)成。其特點(diǎn)是彈性好,對(duì)周?chē)M織剌激性小, 減了少術(shù)后早期淺前房和低眼壓的發(fā)生,術(shù)后對(duì)眼外肌的運(yùn)動(dòng)影響較小, 易于安裝,限制遠(yuǎn)期濾過(guò)泡高度等。

(2)限制性房水引流裝置

①Joseph植入物:該植入物近似Molteno植入物與Schocket植入物相結(jié)合的產(chǎn)物,由單片硅膠帶與一條硅膠引流管組合構(gòu)成。該引流物具有一" + "字裂隙。位于引流管與硅膠帶相連處，起到控制房水流出量的作用。

②Krupin房水引流裝置:其組成是由一個(gè)引流盤(pán)與一根硅膠引流管相連的結(jié)構(gòu)。其特點(diǎn)是兩者相連處的密閉的盲端上分布的垂直和水平裂隙，形成了控制房水流出程度的單向壓力敏感性閥門(mén)。

③青光眼引流閥是一種溝通眼前房與眼球結(jié)膜筋膜下的永久性的人工房水引流裝置[26]，它由一條引流管和一個(gè)引流盤(pán)組成，引流管的前端伸入前房，引流出房水，引流盤(pán)植入在眼球筋膜組織下，房水通過(guò)引流管進(jìn)入引流盤(pán)再流入到引流盤(pán)周?chē)睦w維性蓄液間隙，最終擴(kuò)散和滲入到眼眶組織周?chē)拈g隙，起到降低眼內(nèi)壓力的作用。Ahmed青光眼引流閥(AGV)[27]是由一條硅膠引流管和一個(gè)橢圓形聚丙烯引流盤(pán)組成。它的特點(diǎn)是擁有一個(gè)硅膠彈性閥門(mén)，位于引流管和引流盤(pán)的連接處，具有單向性、可限制房水外流阻力的功能，此壓力敏感閥門(mén)，只有當(dāng)眼內(nèi)壓力達(dá)到一等高度時(shí)才能打開(kāi)并引流出房水。

Ahmed青光眼引流閥手術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥主要是前房積血和脈絡(luò)膜上腔出血，手術(shù)后早期可有以下并發(fā)癥：前房出血、角膜內(nèi)皮損傷、持續(xù)低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、引流管阻塞、葡萄膜炎等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括流管阻塞、角膜內(nèi)皮損傷、引流管移位、引流盤(pán)周?chē)w維包裹[28,29]、白內(nèi)障、高眼壓、閥體脫出等。其它并發(fā)癥：眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、葡萄膜炎、眼球癆、斜視復(fù)視等。

(3)Ex-Press青光眼引流器是一種微型引流裝置用于調(diào)節(jié)青光眼患者的眼壓,1998年通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證，2011年12月31日在國(guó)內(nèi)注冊(cè)，由醫(yī)用不銹鋼制成，形似"鉚釘"，僅3 mm長(zhǎng)，中空無(wú)閥門(mén)，同樣具有控制房水外流速度的作用。其作用機(jī)制是將房水引流出前房至鞏膜間隙降低眼內(nèi)壓，控制房水引流程度的原理是其特有的流體動(dòng)力學(xué)結(jié)構(gòu)用。Ex-PRESS青光眼引流器的優(yōu)點(diǎn)在于體積小，對(duì)眼周組織的影響小，材料生物相容性好，手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)化，對(duì)患者創(chuàng)傷減少，降低眼壓效果顯著。Ex-PRESS引流器可能引發(fā)的手術(shù)中并發(fā)癥有：前房積血、脈絡(luò)膜上腔出血、周?chē)M織損傷等。術(shù)后并發(fā)癥可出現(xiàn)：淺前房、低眼壓、引流管阻塞、角膜內(nèi)皮失代償、高眼壓、植入物周?chē)纬衫w維包裹、眼內(nèi)炎等。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新型材料的不斷研發(fā)與實(shí)踐，對(duì)于治療POAG的手術(shù)要求更精益求精，既要保證手術(shù)成功率達(dá)到目標(biāo)降眼壓效果，又要減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)技術(shù)容易掌握。Ahmed 引流閥植入術(shù)和Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)作為新興的應(yīng)用于POAG的手術(shù)方式，其降低眼內(nèi)壓效果與傳統(tǒng)小梁切除手術(shù)無(wú)顯著差異，其操作較傳統(tǒng)小梁切除術(shù)簡(jiǎn)單 ，并且術(shù)后眼內(nèi)炎癥、前房出血等并發(fā)癥少，經(jīng)過(guò)多項(xiàng)臨床研究報(bào)道證明其手術(shù)成功率高,可推薦普及在臨床廣泛應(yīng)用。

四、現(xiàn)狀及前景

青光眼是導(dǎo)致不可逆性失明的首要原因，很多就診患者,一經(jīng)臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)己經(jīng)處于嚴(yán)重的視功能損害階段,由于神經(jīng)細(xì)胞的不可再生特性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦無(wú)法恢復(fù)己經(jīng)喪失了的青光眼視功能。但若是能得到及時(shí)診斷，對(duì)于大部分早期青光眼患者,只要采取及時(shí)、得當(dāng)?shù)闹委?大多患者仍能終生保存有用的視功能。因此,青光眼的早期診斷至關(guān)重要。

當(dāng)傳統(tǒng)藥物治療效果不佳，或患者不能耐受長(zhǎng)期用藥，使用激光小梁成形術(shù)也無(wú)法使眼壓將至安全范圍，患者眼底出現(xiàn)不可逆的視神經(jīng)損害、視功能面臨威脅時(shí)應(yīng)考慮行濾過(guò)性手術(shù)治療。青光眼手術(shù)方式不斷改進(jìn)、技術(shù)進(jìn)一步成熟、術(shù)后抗瘢痕形成藥物的研究、新型植人物的發(fā)明和使用,將POAG的手術(shù)治療帶到了全新的領(lǐng)域。新技術(shù)、新材料的應(yīng)用，減少了傳統(tǒng)手術(shù)后早期并發(fā)癥如低眼壓、前房出血、淺前房、脈絡(luò)膜脫離等,降低了傳統(tǒng)濾過(guò)手術(shù)后的晚期并發(fā)癥如黃斑病變、眼內(nèi)炎等,達(dá)到了良好的控制眼壓的效果,達(dá)到了良好的控制眼壓的效果。然而任何一種青光眼手術(shù)方式都有其弊端,需在臨床實(shí)踐中不斷探索及改進(jìn)，如:新型引流裝置的遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥的問(wèn)題；如何進(jìn)一步提高小梁切除術(shù)的手術(shù)成功率;如何避免術(shù)后濾過(guò)泡包裹及瘢痕化,還有待于在臨床實(shí)踐中改進(jìn)。因此, 對(duì)于眼科臨床醫(yī)師，在現(xiàn)下熟練掌握小梁切除手術(shù)的操作基礎(chǔ)上，精益求精，進(jìn)一步探索如何提高手術(shù)成功率，降低術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率，為患者引導(dǎo)選擇個(gè)性化的治療方案。

[1] Cherecheanu AP,Garhofer G,Schmidl D,et al.Ocular perfusion pressure and ocular blood flow in glaucoma.Curr Opin Pharmacol,201313:36-42.

[2] Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol200690:262-267.

[3] Friedman DS,Wolfs RC,Ocomain BJ,et al. Prevalence of open-angle glaucoma among adults in the United States.Arch Ophthalmol,2004,122:532-540.

[4] Quigley HA,West SK,Rodriguez J,et al.The prevalence of glaucoma in a population-based study of Hispanic subjects:Proyecto VER.Arch Ophthaomol,2001,119：1819-1826.

[5] Anton A,Andarda MT,mujeca,et al.Prevalence of primary open-angle glaucoma in a Spanish population.The Segovia Study.J Glaucoma,2004,13:371-376.

[6] Cedrone C,Culasso F,Cesreo M,et al.Prevalence of glaucoma in Ponza,Italy:a comparison with other studies.Ophthalmic Epidemiology,1997,4:59-72.

[7] Potchford AP,Kirwan JF,Muller MA,et al.Temba Glaucoma Study:a population-based cross-sectional survey in urban South Africa.Ophthalmology,2003,110:376-382.

[8] Vijaya L,George R,Paul PG,et al.Prevalence of open-angle glaucoma in a rural south Indian population,Invest Ophthalmol Vis Sci,2005,46:4461-4467.

[9] Shiose Y,Kitazawa Y,Tsukahara S,et al.Epidemiology of glaucoma in Japan-a nationwide glaucoma survey.Jpn J Ophthalmol,1991,35:133-155.

[10] 胡錚，趙家良，董方田，等;北京市順義縣青光眼流行病學(xué)調(diào)查.中華眼科雜志，1989,25:115-119.

[11] 李美玉.青光眼學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:549-580.

[12] Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, et al. Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a multi-center, pilot, clinical study. Ophthalmology,1998,105:2082-2088.

[13] Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells:in vitro studies at pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res,1995,60:359 -371.

[14] 戴濤，王博，趙鈺.小梁切除引流器植入術(shù)治療青光眼的臨床觀察.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2013,35:113-115.

[15] 葛堅(jiān),白玉婧.青光眼手術(shù)治療進(jìn)展.實(shí)用眼科雜志,2010,7:8-11.

[16] 葛堅(jiān).重視小梁切除術(shù)基本技能與新技術(shù)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用.中華眼科雜志,2009,45:3-4.

[17] de Barros DS, Gheith ME, Siam GA,et al. Releasable suture technique, J Glaucoma,2008,17:414-421.

[18] 哈少平,張小隆,楊巧玲.鞏膜瓣可調(diào)整縫線預(yù)防小梁切除術(shù)后淺前房的作用.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006,24:708-709.

[19] Kumari R, Badhu B P, Das H. Effectiveness of combination of permanent and releasable scleral flap sutures in trabeculectomy: a randomized clinical trial. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 2006， 4:419-425.

[20] 劉若屏,楊露,楊杉杉.Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C應(yīng)用治療難治性青光眼療效觀察.臨床眼科雜志,2014,22:350-351.

[21] 湯永強(qiáng).復(fù)發(fā)性青光眼小梁切除術(shù)中應(yīng)用不同抗代謝藥物的療效.上海醫(yī)學(xué),2008,31:14-17.

[22] Kumari R, Badhu B P, Das H. Effectiveness of combination of permanent and releasable scleral flap sutures in trabeculectomy: a randomized clinical trial. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 2006， 4:419-425.

[23] Agbeja-Baiyeroju AM, Omoruyi M,Owoaje ET. Effectiveness of trabeculectomy on glaucoma patients in Ibadan. Afi* J Med Med Sci,2001,30:39-42.

[24] 駱榮江,卓業(yè)鴻,劉韶瑞,等.非穿透性小梁手術(shù)與小梁切除術(shù)治療青光眼的遠(yuǎn)期疔效對(duì)照研究.中華眼科雜志,2010,46:499-502.

[25] Molteno AC. New implant for drainage in glaucoma. Clinical trial. Br J Ophthalmol,1969, 53:606-615.

[26] Kaya M1, Ozbek Z, Yaman A, et al. Long-term success of ahmed glaucoma valve in refractory glaucoma. Int J Ophthalmol,2012,5:108-112.

[27] Kaya Ml,Ozbek, Z, Yaman A,et al.Long-term success of Ahmed glaucoma valve in refractory glaucoma.Int J Ophthalmol,2012,5:108-112.

[28] Costa VP, Azuara-Blanco A, Netland PA, et al. Efficacy and safety of adjunctive mitomycin c during Ahmed glaucoma valve implantation: a prospective randomized clinical trial. Ophthalmology, 2004, 111:1071-1076.

[29] The Krupin Eye Valve Filtering Surgery Study Group. Krupin eye valve with disk for filtration surgery. Ophthalmology,1994，101:651-658.

(收稿：2016-07-19)

Current treatment for primary open-angle glaucoma

WangXueqiong,LiJun,LiWeiping.

DepartmentofOphthalmology,LanzhouFirstPeople’sHospital,Lanzhou,Gansu730000,China

Primary open-angle glaucoma (POAG) is a common eye disease due to elevated intraocular pressure (IOP) that results in optic papilla damage and visual field defects. To reduce IOP is still the mainstay of the treatment, along with neuroprotection and other treatments. We reviewed current treatments for POAG.

POAG; Treatment

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.027

730000 蘭州市第一人民醫(yī)院眼科(王雪瓊、李軍)；蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)研究所(王雪瓊、黎衛(wèi)平)

李軍(Email:16088443@qq.com)