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    脊柱手術(shù)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞1例

    2017-03-07 12:04:58陸瓊張杰
    臨床眼科雜志 2017年2期
    關(guān)鍵詞:眼球眼壓視網(wǎng)膜

    陸瓊 張杰

    ·病例報告

    脊柱手術(shù)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞1例

    陸瓊 張杰

    患者男性,44歲。無高血壓、無糖尿病史。外傷后頸部疼痛伴雙上肢放射痛、麻木4個月,MRI檢查提示:"頸3~4椎間盤突出,脊椎軟化,脊椎椎骨狹窄",為進一步診治,于2015年7月7日入我院骨科病房。經(jīng)過術(shù)前檢查與準備,于7月10日上午在全麻下俯臥位行頸椎后路椎骨減壓內(nèi)固定術(shù),手術(shù)經(jīng)過順利,手術(shù)時間2.5h,術(shù)中出血200ml,未輸血。術(shù)后第1天,四肢感覺存在,訴左眼腫脹明顯,左眼視物不見,遂請眼科急會診。檢眼:左眼視力:無光感,左眼瞼腫脹,眼球固定,眼球向各方向運動受限,左眼角膜透明,Tyn(-),瞳孔直徑5mm,直接對光反射消失,間接對光反射存在。眼底:視盤邊界清晰,后極部視網(wǎng)膜見大片灰白色水腫,黃斑區(qū)櫻桃紅,右眼情況無特殊。診斷"左眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞,眶尖綜合征?",處理:吸氧,硝酸甘油舌下含服,靜脈滴注低分子右旋糖苷、丹參,山莨菪堿0.5ml+地塞米松2.5mg+利多卡因0.3ml球旁注射,甘露醇靜脈滴注、美開朗、派立明滴眼降低眼壓。1個月后患眼仍無光感,眼球向各方向運動逐漸恢復(fù),瞳孔直徑5mm,直接對光反射消失,間接對光反射存在,眼底視乳頭蒼白,邊界清,視網(wǎng)膜動脈呈細絲狀,后極部視網(wǎng)膜灰白色,黃斑區(qū)色暗,中心反射消失。

    討論:非眼科手術(shù)后失明是一種非常罕見的并發(fā)癥,據(jù)報道,脊柱手術(shù)后失明的發(fā)生率為0.028%~0.2%[1-3]。主要原因為:①視網(wǎng)膜中央動脈阻塞,②缺血性視網(wǎng)膜病變,③皮質(zhì)盲。視網(wǎng)膜中央動脈阻塞,能夠引起整個視網(wǎng)膜的缺血、缺氧,導(dǎo)致患眼視力的永久喪失,究其發(fā)生原因,①術(shù)中眼球直接受到外部機械性壓迫是導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的常見原因[4,5]。術(shù)中眼球受壓會引起眼內(nèi)壓的大幅升高,壓迫視網(wǎng)膜中央動脈關(guān)閉,從而中斷了視網(wǎng)膜的血液供應(yīng),引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧,導(dǎo)致視力的喪失。②與機體的自身體質(zhì)有關(guān),如糖尿病、高血壓、血粘度增高、吸煙等[6]患者,容易發(fā)生眼底動脈硬化、阻塞及眼壓過高等并發(fā)癥,特別在術(shù)中,血液高凝狀態(tài)的情況下,容易引發(fā)眼底動脈阻塞和出血。③視網(wǎng)膜中央動脈為末梢小動脈,栓子的脫落,易阻塞視網(wǎng)膜中央動脈,也是視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的常見原因[7]。

    本文患者雖然無高血壓、糖尿病等全身疾病,手術(shù)過程也順利,還是出現(xiàn)了視網(wǎng)膜中央動脈阻塞。本患者的癥狀、體征典型,診斷明確,搶救及時,但仍然產(chǎn)生了嚴重的手術(shù)并發(fā)癥。至于患者術(shù)后出現(xiàn)的眼瞼腫脹、眼球固定、上瞼下垂等并發(fā)癥,主要病因是脊柱俯臥位手術(shù)時眶內(nèi)組織明顯受壓,產(chǎn)生嚴重水腫;再加眼內(nèi)壓增高等因素而致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞及類似眶尖綜合征的表現(xiàn)。此種情況,見于脊柱手術(shù)也可發(fā)生在其他病因?qū)е驴魞?nèi)組織明顯水腫的病例中。

    俯臥位脊柱手術(shù)是導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的危險因素之一,由于目前對危險因素尚不明確,所以難以提出有效的預(yù)防措施。限于目前的醫(yī)療條件,我們認為:術(shù)前對高危患者如動脈硬化、高血壓、糖尿病等患者,事前告知手術(shù)風(fēng)險,讓患者及家屬明白術(shù)后的可能并發(fā)癥,減少不必要的醫(yī)療糾紛;術(shù)中,操作仔細,盡量注意擺放頭部位置,眼部最好不要用馬蹄形頭架,改用釘狀頭架固定,減少對眼部組織的壓迫;一旦發(fā)生眼部并發(fā)癥,及時診斷、及時治療,包括吸氧、擴容、改善微循環(huán)、降眼壓、增加血流灌注、溶血栓等綜合治療,搶救可能殘存的視力。術(shù)后,加強巡視,爭取早發(fā)現(xiàn),早診斷,使危害降低到最低。

    [1]ShenY,DrumM,RothS.TheprevalenceofperioperativevisuallossintheUnitedstates:a10-yearfrom1996to2005ofspinal,orthopedic,cardiac,andgeneralsurgery.AnesthAnalg,2009,109:1534-1545.

    [2]ChangSH,MillerNR.Theincidenceofvisionlossduetoperioperativeischemicopticneuropathyassociatedwithspinesurgery:theJohnsHopkinsHospitalExperience.Spine,2005,30:1299-1302.

    [3]PatilCG,LadEM,LadSP,etal.Visuallossafterspinesurgery:apopulation-basedstudy.Spine,2008,33:1491-1496.

    [4] 尹學(xué)軍,謝衛(wèi)農(nóng),司家英,等.脊柱手術(shù)時俯臥位致患者左眼失明一例.中華麻醉學(xué)雜志,2005,5:287.

    [5] 吳信金.脊柱手術(shù)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞一例報告.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2004,25:378.

    [6] 劉俊杰,趙俊. 現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:434-437.

    [7]GroverV,JangraK.Perioperativevisionloss:acomplicationtowatchout.JAnaesthesiolClinPharmacol, 2012, 28:11-16.

    (收稿:2016-11-26)

    10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.024

    200020 上海瑞金醫(yī)院盧灣分院眼科

    陸瓊(Email:luqiong99@sina.com)

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