開放性額眶前顱底部顱腦損傷的手術(shù)療效分析

牛小敏，白東，任斌，王永紅，楊忠平

(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

開放性額眶前顱底部顱腦損傷的手術(shù)療效分析

牛小敏，白東，任斌，王永紅，楊忠平

(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

目的：探討17 例開放性額眶前顱底顱腦損傷患者的手術(shù)療效。方法：選擇17 例開放性額眶前顱底顱腦損傷患者對其進(jìn)行血腫及壞死腦組織清除、前顱底重建修補(bǔ)及眉弓重建術(shù)手術(shù)治療，總結(jié)分析其臨床資料。3 例行眼球摘除。結(jié)果：按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)，1級(jí)12 例，2級(jí)2 例，3級(jí)2 例，死亡1 例。無一例永久腦脊液漏。7 例術(shù)后顱內(nèi)感染，6 例治愈，1 例死亡。結(jié)論：開放性額眶前顱底部顱腦損傷行血腫及壞死腦組織清除、前顱底重建修補(bǔ)及眶壁重建術(shù)效果良好。

開放性顱腦損傷；額眶部；腦脊液漏；顱底重建

開放性顱腦損傷是急癥常見的腦外傷，但涉及額眶前顱底的開放性損傷相對少見，病情危重，常涉及前顱底重建、眶內(nèi)容物的處理，手術(shù)困難。對我科2012年2月—2016年2月收治的17 例開放性額眶前顱底顱腦損傷患者，均行血腫及壞死腦組織清除、前顱底重建修補(bǔ)及眉弓重建術(shù)，效果良好。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月—2016年2月收治的17 例開放性額眶前顱底顱腦損傷患者，其中男16 例，女1 例；年齡16～78 歲；交通事故9 例，墜落傷3 例，重物砸傷3 例，爆炸傷2 例。

1.2 臨床資料

術(shù)前格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)5～14分，其中5～8分6 例，9～12分8 例，13～14分3 例。5 例合并眼球破裂，2 例有明確視神經(jīng)損傷，12 例可見腦組織外露，10 例有明顯的腦脊液鼻漏。合并上下頜骨骨折9 例，四肢骨折3 例，胸部損傷8 例。

1.3 影像資料

患者均行頭面部薄層CT掃描加三維重建檢查，全部有額眶部骨折，一側(cè)眶部骨折8 例，2側(cè)眶部骨折9 例。全部患者均有腦挫裂傷，合并硬膜外血腫12 例，硬膜下血腫14 例，腦內(nèi)血腫9 例，顱內(nèi)異物5 例，腦室出血2 例。6 例行CT血管造影(CTA)檢查，未發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(CCF)。

1.4 手術(shù)方式

由于傷口多貼近眼部，清創(chuàng)時(shí)采用頭低位，并在眼瞼內(nèi)涂紅霉素眼膏，避免使用過氧化氫、抗生素鹽水消毒時(shí)藥物進(jìn)入眼內(nèi)。依據(jù)患者頭皮裂傷及腦組織損傷情況擴(kuò)大手術(shù)切口。清理傷口內(nèi)可見的污染物及異物，盡量保證額部骨膜完整，清除游離碎骨片，注意盡量保留眉弓處的骨質(zhì)，可以微鉆打孔縫線固定。如果眶筋膜破損需縫合眶筋膜，然后擴(kuò)大骨窗，清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織。周邊硬膜懸吊，細(xì)致檢查顱底缺損情況，如果術(shù)區(qū)可以暴露顳肌可使用帶蒂顳肌瓣覆蓋缺損面，縫合加醫(yī)用膠固定，如果缺損大或傷口近眉弓無法大范圍暴露顳肌，需取大腿外側(cè)中下1/3的筋膜及肌肉，將肌肉使用錘子砸成肌醬覆蓋于缺損面，將筋膜覆蓋于上方，縫合或醫(yī)用膠固定，如骨膜完整保留可將額部骨膜游離后大范圍覆蓋缺損區(qū)，醫(yī)用膠固定。嚴(yán)密縫合硬膜，如果骨膜覆蓋顱底者可以進(jìn)行顱底硬膜與骨膜縫合。細(xì)致止血，縫合傷口時(shí)盡量保證皮膚張力不高。盡量不放置引流。術(shù)后規(guī)范合理使用抗生素，如果仍有腦脊液漏，留置腰池引流。本組眼球破裂5 例患者，3 例行眼球摘除，2 例行眼球破裂縫合術(shù)，2 例視神經(jīng)損傷患者術(shù)前均不同意行視神經(jīng)管減壓術(shù)。

2 結(jié) 果

依據(jù)GOS評(píng)分，1級(jí)12 例，2級(jí)2 例，3級(jí)2 例，死亡1 例，死于顱內(nèi)感染。3 例術(shù)后仍有腦脊液鼻漏，行腰池引流5～10 d，無一例永久腦脊液漏。10 例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，行腰穿檢查，7 例明確有顱內(nèi)感染，給予萬古霉素加美洛培南抗感染治療10～14 d，6 例治愈，1 例死亡。

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國開放性顱腦損傷的發(fā)病率也有上升的趨勢。開放性顱腦損傷患者的病情較重，特別是涉及額眶前顱底的患者，腦脊液漏及腦組織外露較常見，常伴有眶周、顏面部骨折；術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率高，本組7 例發(fā)生顱內(nèi)感染，1 例死亡。早期清創(chuàng)和封閉創(chuàng)面是開放性顱腦損傷的治療原則[1]。在救治此類開放性顱腦損傷時(shí)，應(yīng)減少術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，盡早對患者進(jìn)行手術(shù)[2]。在封閉顱底缺損時(shí)，優(yōu)先取手術(shù)區(qū)自體筋膜對缺損的硬膜進(jìn)行修補(bǔ)，如骨膜、顳肌筋膜，有條件最好使用帶蒂的筋膜瓣進(jìn)行修補(bǔ)。若傷口過大，可使用大腿中外1/3處闊筋膜及肌肉進(jìn)行修補(bǔ)，盡早使傷口閉合。使用游離肌肉時(shí)需使用錘子砸成肌醬覆蓋于缺損面，便于肌肉與缺損處嚴(yán)密貼敷。也有報(bào)道當(dāng)顱底缺損范圍大，在兩層骨膜或筋膜間填入自體顱骨或鈦網(wǎng)進(jìn)行前顱底骨性重建，以防前顱底腦膨出[3]。本組中未使用游離骨質(zhì)或鈦網(wǎng)覆蓋缺損處顱底，由于本組患者全部有眶壁骨折，周邊骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，取游離骨質(zhì)或鈦網(wǎng)無法固定。本組患者手術(shù)后CT復(fù)查未出現(xiàn)腦組織顱底膨出。

術(shù)中硬膜外、皮下需嚴(yán)密止血，減少術(shù)后皮下積液，本組術(shù)后無一例患者出現(xiàn)皮下積液。根據(jù)術(shù)后顱壓及腦脊液漏情況判斷是否需要放置腰池引流。本組有3 例術(shù)后仍有肉眼可見腦脊液漏，留置腰池引流5～10 d。如果明確有顱內(nèi)感染，腰池引流留置時(shí)間可能需延長，本組有1 例患者術(shù)后腦脊液眼漏合并顱內(nèi)感染，留置腰池長達(dá)18 d后，眼漏愈合，顱內(nèi)感染治愈。

由于此類患者顱底骨折多、范圍廣，術(shù)前有條件需行CTA檢查除外假性動(dòng)脈瘤或CCF，如術(shù)前時(shí)間不充分，術(shù)后患者病情穩(wěn)定后及時(shí)行CTA檢查。如有假性動(dòng)脈瘤或CCF應(yīng)盡早處理。

對于眼球破裂的患者，應(yīng)先請眼科醫(yī)師會(huì)診是否需要適時(shí)行眼球摘除術(shù)。眼球摘除術(shù)后盡量嚴(yán)密縫合眶隔筋膜，再將帶蒂肌瓣或骨膜瓣與眶隔筋膜嚴(yán)密縫合，醫(yī)用膠固定，使顱底接近密封。本組3 例患者行眼球摘除，有1 例術(shù)前腦疝，先行血腫清除和顱底重建，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液眼漏，分析可能為眼科手術(shù)時(shí)顱底修補(bǔ)材料移位；另2 例患者術(shù)前病情平穩(wěn)，先行傷口清創(chuàng)后，創(chuàng)面用抗生素紗布濕敷包扎，眼科手術(shù)后再行顱內(nèi)手術(shù)，2 例患者術(shù)后均無腦脊液漏。對于眉弓的骨折及缺損，石祥恩等[4]主張盡可能一期修復(fù)眼眶眉弓缺損、顴弓骨折，因?yàn)檠劭艄钦酆罂魞?nèi)立體結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，眶內(nèi)軟組織體積發(fā)生改變，可以繼發(fā)眼球內(nèi)陷，嚴(yán)重影響外觀，所以即使有可見凹陷，如果周邊有筋膜粘連，盡量保留眉弓以便于術(shù)后整形，即使眉弓游離，盡可能使用微鉆鉆孔后縫線固定。也有報(bào)道使用鈦網(wǎng)或鈦連接片固定[5]。作者認(rèn)為由于患者有開放性損傷，傷口多污染較重，使用異物會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。今后工作中可以在嚴(yán)格消毒的基礎(chǔ)上嘗試鈦網(wǎng)或鈦鏈接片的使用。本組17 例均有眉弓骨質(zhì)、眶上壁骨折，手術(shù)中均保留眉弓，6 例術(shù)后有眉弓處塌陷，術(shù)后3個(gè)月后周邊骨折愈合后，可以鈦網(wǎng)修補(bǔ)，由于有眉弓存在，手術(shù)分離容易，眼球、眼位無明顯變化。

開放性額眶前顱底顱腦損傷病情危重，顱內(nèi)血腫清除、一期顱底重建加眉弓重建術(shù)臨床療效確切，有利于術(shù)后顱骨重建。

[1]付聰，費(fèi)舟，孫秀英，等.46 例小兒開放性顱腦損傷治療體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9(4)：370-371.

[2]屈樂艷，蘭春林.開放性顱腦損傷的臨床診治體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(17)：212-213.

[3]JIA L，GP L，YOU C，et al.The epidemiology and clinical management of craniocerebral injury caused by the Sichuan earthquake [J].Neurology India，2010，58(1)：85-86.

[4]石祥恩，王忠誠，郝建忠.復(fù)雜性顱眶損傷Ⅰ期手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，1996，12(4)：227.

[5]SUN H，WU P S，SONG L Y.Clinical outcomes of early repair for open orbital fracture[J].Zhonghua Yanke Zazhi，2016，52(4)：273-277.

(本文編輯：王作利)

Effect of surgery for open intracranial injury of frontal orbit and anterior cranial base

NIU Xiaomin，BAI Dong，REN Bing，WANG Yonghong，YANG Zhongping

(Shanxi Academy of Medical Science，Shanxi Da Hospital，Taiyuan 030002，China)

Objective：To analyze the operative results of 17 patients with open orbital anterior skull base craniocerebral injury.Methods：The clinical data of 17 cases of surgery for open intracranial injury of frontal orbit and anterior cranial base was analyzed retrospectively.All cases evacuation of hematoma and necrotic brain tissue，skull base repair and reconstruction of eyebrow.3 cases underwent eyeball removal.Results：According to Glasgow Outcome Scal(GOS) score，level one 12 cases，level two 2 cases，level three 2 cases，1 case died.Died for intracranial infection.No cases underwent permanent cerebrospinal fluid leakage.Intracranial infection occurred in 7 cases after operation.6 cases cured，1 died.Conclusions：Surgery effect of hematoma and necrotic brain tissue removal，skull base repair and reconstruction of eyebrow is good，for open intracranial injury of frontal orbit and anterior cranial base.

open intracranial injury；frontal orbit；skull base repair；cerebrospinal fluid leakage

胡越(1991— )，女，山西省太原市人，在讀碩士。研究方向：麻醉與圍術(shù)期器官功能保護(hù)。

1671-8631(2017)02-0100-03

R651.1

B

2016-07-14