持續(xù)負(fù)壓吸引用于甲狀腺癌術(shù)后氣管瘺致縱膈皮下氣腫1例的護(hù)理

朱晨旦*

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

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持續(xù)負(fù)壓吸引用于甲狀腺癌術(shù)后氣管瘺致縱膈皮下氣腫1例的護(hù)理

朱晨旦*

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

甲狀腺癌；術(shù)后；氣管瘺；縱膈氣腫；皮下氣腫；負(fù)壓吸引；護(hù)理

分化型甲狀腺癌局部器官侵犯率可高達(dá)42%，侵犯喉、氣管的發(fā)病率為1%～13%[1-2]。氣管、食道受侵后必須一期修復(fù)，常選用帶蒂肌瓣或骨瓣，總體修復(fù)效果滿意，但有發(fā)生肉芽組織增生、新建氣管壁塌陷、狹窄等可能[3-4]。2016年11月本院普外科收治1例甲狀腺癌侵犯氣管患者，術(shù)后出現(xiàn)氣管吻合口瘺并發(fā)大面積皮下及縱隔廣泛氣腫，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療及護(hù)理后，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，氣管瘺愈合康復(fù)出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，80歲，因體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)40余年，無(wú)誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽咳痰，痰中帶血1周，2016年11月7日入院。既往有慢性支氣管炎史。查體：雙側(cè)甲狀腺腫，質(zhì)軟，氣管正中，無(wú)呼吸困難，無(wú)咳嗽咳痰。甲狀腺穿刺提示：穿刺（氣管中段）少量異型上皮細(xì)胞，免疫組化提示甲狀腺乳頭狀癌伴鱗狀上皮化生。甲狀腺B超提示：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，雙側(cè)甲狀腺及峽部癌考慮，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)探及。11月16日在全麻下行雙側(cè)甲狀腺癌根治+雙側(cè)喉返神經(jīng)探查+術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)+前哨淋巴結(jié)顯影+氣管腫瘤切除+帶蒂肌骨膜瓣修復(fù)、重建，術(shù)中放置頸部引流管1根，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療，11月22日晚劇烈咳嗽后氣管吻合口漏氣，皮下氣腫，呼吸困難，查胸部CT示：雙側(cè)頸、胸、背部、右上臂及縱隔廣泛氣腫。后皮下氣腫及氣急加重，床邊行頸部切口拆線，支氣管鏡下覆膜支架置入術(shù)，置入傷口引流管一根負(fù)壓吸引，氣管吻合口處漏氣好轉(zhuǎn)。11月28日轉(zhuǎn)回我科治療，頸肩背部仍有皮下氣腫，觸之捻發(fā)音，予低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，帶入頸部及傷口引流管各1根，均予墻式負(fù)壓吸引100～200 mmhg，吸出黃白色濃痰。12月7日頸部引流管量少，醫(yī)生予拔管，彈力繃帶加壓包扎氣管漏口處。12月16日頸部切口部分愈合，醫(yī)生予淺放引流管并以薄膜封閉加以負(fù)壓吸引吸力同前，促進(jìn)皮下腔道封閉及傷口愈合，12月22日傷口引流管引流量少，患者能經(jīng)口自行咳嗽咳痰，醫(yī)生予拔管。2017年1月4日行氣管支架取出術(shù)，見(jiàn)氣管中上段管腔輕度軟化，瘺口已愈合，頸部皮膚切口基本愈合，2017年1月9日出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

2.1.1 縱膈氣腫及皮下氣腫的觀察?？v膈氣腫是縱膈內(nèi)潴留氣體的狀態(tài)，臨床較少見(jiàn)。本例患者是由于術(shù)后劇烈咳嗽的氣壓導(dǎo)致氣管缺損與帶蒂肌骨膜瓣之間形成氣管瘺，氣體進(jìn)入縱膈[5]。嚴(yán)密觀察氣腫的范圍，本例患者采用記號(hào)筆做標(biāo)記，自氣腫部位最大下界，自下而上，由周圍向頸部傷口擠壓皮膚，每2 h 1次，促進(jìn)氣體排出。密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，皮下氣腫進(jìn)展情況，有無(wú)胸悶呼吸困難等，指導(dǎo)臥床休息[6]。

2.1.2 感染的觀察。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫及實(shí)驗(yàn)室檢查，合理使用抗生素，本例患者使用美羅培南及左氧氟沙星對(duì)癥抗炎。護(hù)理上嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作，密切觀察切口周圍有無(wú)紅腫、滲液、皮膚的顏色及皮溫有無(wú)異常。限制陪客人數(shù)，減少探視，指導(dǎo)患者注意保暖，多飲水。

2.2 氣道護(hù)理

氣管瘺改變了呼吸道的完整性，放置覆膜支架后，患者氣促情況顯著改善。持續(xù)吸氧，氧氣比空氣更易為組織吸入，可促進(jìn)氣體排出[7]。根據(jù)患者的缺氧癥狀，持續(xù)3L/min分吸氧，指導(dǎo)正確咳嗽咳痰，咳嗽或說(shuō)話時(shí)適度按壓漏口處，勿劇烈咳嗽導(dǎo)致支架移位再次形成皮下氣腫，每2 h叩背1次，動(dòng)作輕柔，霧化吸入每6 h 1次；加強(qiáng)氣道護(hù)理后，本例患者未出現(xiàn)明顯支架移位及大面積皮下氣腫及縱膈氣腫。

2.3 負(fù)壓引流護(hù)理

持續(xù)負(fù)壓吸引治療，將負(fù)壓引流管直接和墻式負(fù)壓系統(tǒng)連接，連續(xù)保持頸部負(fù)壓，是皮瓣緊貼于頸部組織，不受頸部活動(dòng)影響，有利于切口愈合，同時(shí)氣管瘺口在持續(xù)負(fù)壓吸引下隨著周圍的瘢痕形成及肉芽的生長(zhǎng)使瘺口閉塞。使用恒壓吸引器，壓力穩(wěn)定在100～200 mmhg，密切觀察有無(wú)吸力，引流管是否通暢，定時(shí)擠壓，預(yù)防堵管；妥善固定引流管，記錄引流液的量、性狀、顏色；及時(shí)更換，無(wú)菌操作，防止感染[8]。本例患者出現(xiàn)縱膈及皮下氣腫后又在頸部切口處放置1根引流管，因無(wú)縫線固定，為避免患者咳嗽導(dǎo)致引流管滑脫，在距離頸部切口3 cm處，予3M透明敷貼固定引流管。引流管加強(qiáng)固定后，未發(fā)生管道意外滑脫。

3 結(jié) 語(yǔ)

本例患者術(shù)后第6天因劇烈咳嗽導(dǎo)致氣管吻合口瘺，引發(fā)縱膈氣腫及大面積皮下氣腫，臨床較少見(jiàn)，而再次手術(shù)修補(bǔ)或氣管造瘺，患者及家屬難以接受。護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者的病史及手術(shù)方式，掌握術(shù)后并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)[9]，積極處理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)采用持續(xù)負(fù)壓吸引，合理放置引流管，與氣管瘺口保持適當(dāng)距離，不但具有引流作用，還具有間接對(duì)氣管瘺口加壓、堵塞的作用，避免氣管造瘺及二期手術(shù)修補(bǔ)。在治療過(guò)程中，護(hù)士密切觀察病情，加強(qiáng)氣道護(hù)理，同時(shí)做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。

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R473.5

A

ISSN.2095-8242.2017.070.13826.02

朱晨旦（1987-），本科，護(hù)師，E-mail：165600@zju.edu.cn

本文編輯：張鈺