兒童狼瘡性肺損傷8例臨床分析

張光莉 陳 明 孟慶清 田小銀 王龍倫 羅征秀

重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室

兒科學重慶市重點實驗室認 知發(fā)育與學習障礙轉化醫(yī)學重慶市重點實驗室（重慶 400014）

兒童狼瘡性肺損傷8例臨床分析

張光莉 陳 明 孟慶清 田小銀 王龍倫 羅征秀

重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室

兒科學重慶市重點實驗室認 知發(fā)育與學習障礙轉化醫(yī)學重慶市重點實驗室（重慶 400014）

目的分析兒童狼瘡性肺損傷的臨床特點。方法回顧分析2011年1月至2015年12月收治的8例以呼吸系統(tǒng)受累為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患兒的臨床資料。結果8例患兒的年齡6～15歲，男女各4例，均有咳嗽表現(xiàn)，發(fā)熱7例，氣促5例，咳痰5例，咯血3例，胸痛3例，呼吸困難3例，紫紺3例。狼瘡性肺損傷類型分別為胸腔積液5例（62.5%）、急性狼瘡性肺炎4例（50.0%）、慢性間質(zhì)性肺炎2例（25.0%）、肺出血2例（25.0%）；其中7例患兒胸部高分辨CT檢查主要有磨玻璃樣影5例、胸腔積液5例、縱膈或淋巴結腫大5例、節(jié)段性肺實變4例。7例患兒經(jīng)治療原發(fā)病后呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部影像改變迅速好轉，1例合并肺出血者死亡。結論以呼吸系統(tǒng)受累為首發(fā)癥狀的SLE患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與呼吸系統(tǒng)感染混淆，但多合并其他臟器受累；胸部影像學以磨玻璃樣影、節(jié)段性肺實變、胸腔積液多見。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 肺損傷； 兒童

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種侵犯多臟器的自身免疫性結締組織疾病，目前SLE所致肺部損傷已引起臨床醫(yī)師重視[1,2]。廣義狼瘡性肺損傷是指SLE患者出現(xiàn)的所有肺部病變，包括SLE患者在治療過程中并發(fā)的各種肺部感染以及藥物治療引起的肺部損害等[1]；狹義狼瘡性肺損傷是指SLE直接導致的肺部病變，即SLE肺部表現(xiàn)，包括肺-胸膜病變[1,3]，有研究發(fā)現(xiàn)，兒童狼瘡性肺損傷發(fā)生率約為27.9%～ 50.0%[4-6]，兒童SLE有4%～15%以肺部表現(xiàn)起病[7-9]。由于臨床上狼瘡性肺損傷與肺部感染難以鑒別，病初癥狀常不典型，胸部影像學檢查無特異性，所以早期診斷比較困難。為提高臨床醫(yī)師對狼瘡性肺損傷的認識，現(xiàn)將8例以呼吸系統(tǒng)受累為首發(fā)表現(xiàn)的SLE患兒報告如下。

1 臨床資料

收集重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院2011年01月至2015年12月初次確診SLE患兒，同時滿足以下4個條件的患兒納入本研究：①年齡＜18周歲；②診斷符合1997年美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）修訂的SLE診斷標準[10]，疾病活動指數(shù)（systemic lupus erythaematosus disease activity index，SLEDAI）參照2011年兒童SLE診療建議[4]；③臨床以呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)；④病史資料完整。

8例SLE患兒中，男4例、女4例，發(fā)病年齡為6～15歲，其中＜10歲5例（62.5%）；確診年齡中位數(shù)為9歲。8例患兒入院前外院診斷慢性肺炎合并左側胸腔積液1例、肺炎4例、肺炎合并貧血2例、重癥肺炎1例。臨床表現(xiàn)有咳嗽8例（100%）；發(fā)熱7例（87.5%），熱程中位數(shù)25 d（12～130 d）；其他呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)有氣促5例（62.5%），咳痰5例（62.5%），咯血3例（37.5%），呼吸困難3例（37.5%），胸痛3例（37.5%）；其他臨床表現(xiàn)有乏力2例（25.0%），關節(jié)腫痛1例（12.5%）；而呼吸系統(tǒng)體征少見，其中濕啰音2例（25.0%），胸膜摩擦音1例（12.5%），呼吸音降低1例（12.5%）。

入院時8例患兒血常規(guī)提示白細胞計數(shù)均不高，7例（87.5%）有不同程度的貧血，2例（25.0%）血小板計數(shù)降低，C反應蛋白和降鈣素原均正常。所有患兒均行尿常規(guī)檢查，其中蛋白尿5例（62.5%），血尿3例（37.5%）。生化檢查中，合并心肌損害3例（37.5%），肝功能損害1例（12.5%），腎功能損害2例（25.0%）。2例行痰胃液檢查含鐵血黃素陽性、巨噬細胞陽性；8例患兒痰培養(yǎng)均無異常；5例行痰胃液找TB、TBPCR均陰性；3例行真菌-D-葡聚糖試驗檢查無異常。3例患兒血氣分析均提示低氧血癥。8例患兒行心臟及腹部彩超示心包積液4例（50.0%），腹腔積液4例（50.0%）。

8例患兒入院前均于外院積極抗感染（4例使用三代頭孢菌素、2例使用青霉素類、1例使用三代頭孢菌素聯(lián)合阿奇霉素、1例使用二代頭孢菌素）及對癥治療4～20余天；6例（75.0%）患兒癥狀無明顯緩解、2例患兒呼吸道癥狀加重入院。入院后呼吸道感染相關病原學檢查均陰性，并繼續(xù)抗感染治療1～2周臨床表現(xiàn)無緩解。

1例9歲男性患兒Coombs試驗（+），合并肺出血，疑血液系統(tǒng)惡性疾病，但骨髓細胞學檢查正常，追問病史有面部皮疹、口腔潰瘍、反復發(fā)熱，后行自身抗體等檢查明確為狼瘡性肺出血，SLEDAI評分8分；1例合并肺出血的14歲男性患兒，有多臟器受累表現(xiàn)（心、肝、腎、肺、血液系統(tǒng)、甲狀腺等），骨髓細胞學檢查無異常、自身抗體檢測提示多種抗體陽性，確診為狼瘡性肺出血，SLEDAI評分4分；1例6歲男性患兒咳嗽4月余，腎功能檢查提示腎臟損害，自身抗體等檢查后明確為狼瘡性慢性間質(zhì)性肺炎，SLEDAI評分4分；4例患兒（3例女性，分別為7歲、8歲、13歲；1例男性，8歲）有多漿膜腔積液、多系統(tǒng)功能損害（血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等），完善相關檢查診斷急性狼瘡性肺炎3例、狼瘡慢性間質(zhì)性肺炎1例，SLEDAI評分分別為13分、7分、16分、 14分。1例15歲青春期男性患兒因咳嗽、漸進性呼吸困難、低氧血癥，伴浮腫、高血壓、腎功能損害，胸片提示雙肺廣泛滲出性病變，初步診斷急性腎小球腎炎重型、重癥肺炎；患兒痰培養(yǎng)陰性、抗Sm抗體陽性，經(jīng)激素沖擊治療3天復查胸片雙肺病變吸收明顯，病情穩(wěn)定后完善腎穿刺確診為SLE、急性狼瘡性肺炎，SLEDAI評分6分。

8例患兒自身抗體檢查中，抗核抗體陽性3例（37.5%），抗ds-DNA抗體陽性4例（50.0%），抗Sm抗體陽性3例（37.5%）。

除上述15歲男性患兒胸片證實肺炎以外，另7例患兒行胸部高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）檢查。入院時胸部HRCT征象為胸腔積液5例（71.4%）、縱膈或肺門淋巴結腫大5例（71.4%），其次為節(jié)段性實變4例（57.1%）、胸膜增厚3例（42.9%）。按肺炎治療1～2周后復查胸部HRCT發(fā)現(xiàn)，影像學改變?yōu)槟ゲＡ?例（71.4%）、胸腔積液5例（71.4%）、縱膈或肺門淋巴結腫大5例（71.4%）、節(jié)段性實變4例（57.1%），其次為胸膜增厚3例（42.9%），同時見小葉間隔增厚2例（28.6%）、網(wǎng)格狀影1例（14.3%）、充氣不均勻1例（14.3%）。1例患兒病初胸片提示雙肺廣泛病變、肺水腫不除外，經(jīng)治療原發(fā)病3天后復查胸片明顯吸收、肺紋理增多，2周后復查胸片提示雙側胸膜改變。

確診S L E后，5例患兒給予甲基潑尼松龍15～20 mg/(kg·d)沖擊治療3天后，改甲基潑尼松龍1.5～2.0 mg/(kg·d)及嗎替麥考酚酯口服，病情好轉出院。2例給予甲基潑尼松龍15～20 mg/(kg·d)沖擊治療3天，聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.3 g/(m2·次)治療2天，病情好轉，狼瘡活動控制后好轉出院。1例患兒因呼吸困難，出現(xiàn)肺出血，確診SLE后家長拒絕激素治療1天后死亡。

2 討論

SLE是一種異質(zhì)性很強的疾病[11,12]，在兒童發(fā)病少見，其發(fā)病率與種族、地域相關[12-14]。國外報道其發(fā)病率為（0.3～0.6）/100 000[13]；我國臺灣地區(qū)對16歲以下兒童大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為（5.7～7.0）/100 000[14]，目前大陸地區(qū)尚無發(fā)病率或患病率報道。上海地區(qū)初診SLE患兒中，女性高于男性，男女比例1：5[15]。本研究中，8例以呼吸系統(tǒng)首發(fā)的SLE患兒男女各4例，提示男女性別差異不明顯，考慮可能與地域、人群差異及樣本量太小有關。本研究中以呼吸系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的SLE均以學齡期及青春期兒童為主，與Aggarwal 等[16]報道兒童SLE中95%患兒起病年齡＞5歲一致。

研究發(fā)現(xiàn)，SLE兒童肺損傷可發(fā)生于疾病任何時期，發(fā)生率為27.9%～50.0%[5-7]，推測與肺組織具有豐富血管和結締組織，免疫復合物容易在肺、胸膜沉積有關[17]。本組狼瘡性肺損傷患兒首發(fā)呼吸道表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、氣促最為常見，其次為咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，但肺部體征并不顯著，提示以呼吸系統(tǒng)受累為首發(fā)癥狀的SLE患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與呼吸系統(tǒng)感染混淆。

狼瘡性肺損傷胸部HRCT改變以磨玻璃樣影、節(jié)段性肺實變、胸腔積液以及縱膈或淋巴結腫大多見，同時也有小葉間隔增厚、網(wǎng)格狀影以及充氣不均勻征象。國外報道磨玻璃樣影、結節(jié)、蜂窩肺、小葉間隔增厚是兒童間質(zhì)性肺疾病最多見HRCT征象[18]。國內(nèi)分析93例間質(zhì)性肺疾病HRCT影像學表現(xiàn)主要為磨玻璃樣影、馬賽克灌注征，其次為支氣管擴張、支氣管壁增厚[19]。不同類型狼瘡性肺損傷HRCT表現(xiàn)不盡相同，磨玻璃樣影、實變、小葉間隔增厚是SLE胸部HRCT常見影像學征象[20，21]。本組患兒按肺炎治療無效，炎癥指標不高、痰病原檢查陰性，合并漿膜腔積液、多系統(tǒng)受累，結合特有的影像學檢查結果，完善自身抗體后明確診斷，提示胸部HRCT改變對臨床醫(yī)師考慮SLE肺損傷有一定參考意義。

糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎和免疫抑制作用，是治療SLE的基礎用藥之一[22,23]。同時，細胞毒性藥物、免疫抑制劑均可用于狼瘡性肺損傷的治療[24]。本組患兒經(jīng)過正規(guī)甲基潑尼松龍沖擊或甲基潑尼松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療，5例加用口服免疫抑制劑，其中7例患兒臨床及影像學均好轉出院。說明盡早診斷狼瘡性肺損傷，早期給予正確的治療可提高生存率。

綜上，對臨床上以呼吸道表現(xiàn)就診的學齡期患兒，如合并其他臟器受累，一般抗感染治療無效，在除外感染后，應考慮其他潛在基礎疾病可能；對于急性肺損傷患兒，若出現(xiàn)難以解釋的低氧血癥，可能是SLE肺損傷出血或急性狼瘡性肺炎的重要線索之一，盡早行HRCT檢查，有助于盡早診斷。早期發(fā)現(xiàn)并及時積極治療狼瘡性肺損傷可改善短期預后，而遠期預后有待進一步觀察。

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The clinical analysis of pulmonary injury in eight children with systemic lupus erythematosus

ZHANG Guangli, CHEN Ming, MENG Qingqing, TIAN Xiaoyin, WANG Longlun, LUO Zhengxiu (Children’s Hospital Aff i liated to Chongqing University, Chongqing 400014, China)

ObjectivesTo analyze the clinical manifestation of pulmonary injury in children with systemic lupus erythematosus (SLE).MethodsThe clinical data of 8 SLE children with onset of respiratory symptoms as the fi rst sign were retrospectively analyzed from January 2011 to December 2015.ResultsIn these 8 children (4 females and 4 males) aged 6 - 15 years old. All of them presented cough, and 7 cases had fever, 5 cases had anhelation, 3 cases had hemoptysis, 3 cases had stethalgia, 3 cases had dyspnea and 3 cases had cyanosis. The types of pulmonary injury were pleural effusion in 5 cases (62.5%), acute lupus pneumonitis in 4 cases (50.0%), chronic interstitial pneumonia in 2 cases (25.0%), and pneumorrhagia in 2 cases (25.0%). In 7 children who performed chest high resolution CT examination, it showed that 5 cases had ground-glass shadow, 5 cases had pleural effusion, 5 cases had enlargement of mediastinum or lymph nodes, and 4 cases had segmental pulmonary consolidation. After treatment of the primary disease, the respiratory symptoms and pulmonary images were improved rapidly in 7 cases, and one case died of pneumorrhagia.ConclusionThe clinical ministrations in SLE children with onset of respiratory symptoms as the fi rst sign were not specif i c, and it was usually confused with respiratory infection. However, it usually had other organs involved and the chest imaging was more commonly showed groundglass shadow, segmental pulmonary consolidation, and pleural effusion.

systemic lupus erythematosus； pulmonary injury； child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.01.002

2016-06-30）

（本文編輯：梁 華）

國家臨床重點?？平ㄔO項目資助（No.2011-873）

羅征秀 電子信箱：luozhengxiu816@163.com