兒童Dent病6例臨床特征及基因分析

兒童Dent病6例臨床特征及基因分析

孫建新1,2郝 勝1*孫利文1匡新宇1吳 瀅1朱光華1何威遜1黃文彥1

1.上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科（上海 200062）；

2. 寧波市婦女兒童醫(yī)院腎臟科（浙江寧波 315012）

目的探討Dent病的早期診斷、治療及預(yù)后。方法回顧性分析2013年1月至2015年12月確診的6例Dent病患兒的臨床資料。結(jié)果6例患兒均為男性，年齡3～10歲，均無氨基酸尿、尿糖、低鉀，均有腎鈣質(zhì)沉著，2例有蛋白尿家族史，1例伴有鏡下血尿，1例腎臟病理為局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），1例伴有佝僂病及腎功能不全；2例行基因檢測示基因突變位點分別為c.731C＞T(p.Ser244Leu)和c.848C＞T(p.Pro283Leu)；隨訪過程中6例患兒腎功能穩(wěn)定。結(jié)論Dent病的典型癥狀為小分子蛋白尿、高鈣尿，腎臟鈣化等，基因診斷有助于早期確診，早期診斷及治療可改善預(yù)后。

小分子量蛋白尿； 高鈣尿癥； Dent??； CLCN5基因； 兒童

Dent?。―ent disease，DD）是一種罕見的X連鎖遺傳性腎小管功能障礙，其臨床特點為小分子蛋白尿（low-molecular-weight proteinuria，LMWP）、高鈣尿、腎鈣質(zhì)沉著或腎結(jié)石以及進行性腎功能減退，1964年由Dent等首先報道。Dent病患者典型的表現(xiàn)為近端腎小管功能障礙，包括LMWP、高尿磷、氨基酸尿、糖尿等，大約有30%～80%的男性患者在30～50歲之間發(fā)展成慢性腎功能不全[1]。隨著國內(nèi)對Dent病以及相關(guān)腎小管疾病認識的逐步加深以及臨床診斷和基因診斷水平的不斷提高，該病也逐漸引起臨床醫(yī)師的重視，現(xiàn)回顧性分析6例Dent病患者的臨床資料。

1 臨床資料

2013年1月至2015年12月在上海市兒童醫(yī)院住院確診為Dent病的6例患兒。Dent病診斷符合以下標準[2]：①小分子量蛋白尿（尿蛋白電泳證實的小分子蛋白尿）；②高鈣尿癥,即24 h尿鈣＞0.1 mmol/kg或尿鈣/肌酐比＞0.25；③至少有下列情況之一，腎鈣質(zhì)沉著、腎結(jié)石、血尿、低磷血癥或腎功能不全。

6例Dent病患兒均為男性，年齡4～13歲，起病年齡3～10歲，從起病到確診均在2個月之內(nèi)（表1），其中例3在外院診斷5年后轉(zhuǎn)至我院隨訪。6例患兒均無氨基酸尿、尿糖、低鉀、高脂血癥，均有腎鈣質(zhì)沉著；例3因伴有大量蛋白尿行腎活檢術(shù)病理提示局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis，F(xiàn)SGS）；2例有蛋白尿家族史，1例伴有鏡下血尿。

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6例患兒中5例為體檢或因其他原因尿檢時發(fā)現(xiàn)蛋白尿，均無明顯主訴癥狀，另外1例患兒因“O”型腿在骨科行矯正手術(shù)前檢查時發(fā)現(xiàn)，也無除佝僂病以外的其他臨床表現(xiàn)。

6例患兒均有典型的高鈣尿和小分子蛋白尿，包括蛋白電泳顯示小分子蛋白尿為主，尿系列微量蛋白中α1-MG、視黃醛結(jié)合蛋白（RBP）明顯升高（超過正常值5倍），5例患兒尿白蛋白也升高，6例患兒中僅1例血清肌酐升高伴血磷輕度降低，其余5例腎功能正常。見表2，3。

3例行基因檢測均發(fā)現(xiàn)為CLCN5基因突變。例1的基因檢測方法為1代測序，發(fā)現(xiàn)其基因編碼序列第731位堿基C變?yōu)門(c.731C＞T)，氨基酸改變?yōu)閜.Ser244Leu（圖1）；例2的基因檢測方法為2代基因測序技術(shù)，發(fā)現(xiàn)其基因編碼序列第848位堿基C變?yōu)門(c.848C＞T)，氨基酸改變?yōu)閜.Pro283Leu，為半合子突變，父無突變（圖2）；兩例患兒母親為雜合攜帶者，突變均為錯義突變。另1例為外院基因檢測。

明確診斷的患兒均予氫氯噻嗪對癥治療，24 h蛋白尿＞1 g的給予血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡ receptor antagonist，ARB）治療，例1由于佝僂病及腎功能不全給予骨化三醇治療，例2由于腎髓質(zhì)鈣鹽沉積明顯給予枸櫞酸堿化尿液治療。6例患兒中，例3在外院確診后在我院隨訪3年，故最長隨訪時間達8年。隨訪過程中，例1腎功能較前明顯改善，另外5例患兒均腎功能正常。

圖1 例1患兒CLCN5基因測序圖

圖2 例2患兒及父母CLCN5基因測序圖

2 討論

蛋白尿是兒童腎臟疾病最常見的臨床表現(xiàn)之一，通過對尿蛋白成分的檢測，可以初步明確其來源于腎小球或腎小管，從而進一步確定腎臟病變的性質(zhì)。近年來，由于對腎小管疾病的重視程度提高，以及腎臟病理和基因技術(shù)的發(fā)展，對腎小管疾病的了解更加深入。以LMWP和高鈣尿癥為主要表現(xiàn)的Dent病是近年來備受重視的腎小管疾病之一[1，3,4]。Dent病主要表現(xiàn)為近端小管功能障礙, 典型Dent病的診斷符合前述標準，并可發(fā)生并發(fā)癥如佝僂病和軟骨病等[2]。本組6例患兒符合低分子蛋白尿、高鈣尿，伴有雙腎結(jié)晶或鈣化，其中1例因佝僂病就診而確診，且已發(fā)展至腎功能不全。由于LMWP是Dent病的首要診斷條件，檢測分析尿蛋白的成分對其有重要意義。傳統(tǒng)的方法主要是尿蛋白電泳，通過其分子量的大小確定其蛋白尿的成分，雖然不能檢測具體的蛋白質(zhì)種類，但能較直觀的判斷是否存在LMWP。本組6例患兒的尿蛋白電泳均能明確顯示尿液中LMWP占主要比例，因此對Dnet病的診斷有重要意義。盡管目前各種關(guān)于Dent病的診斷標準均以其臨床特點為要素，內(nèi)容也是大同小異，國外一些文獻中將LMWP定義為單純的RBP或α1-MG或β2-MG升高，本組病例也符合RBP和α1-MG升高5倍的標準，而臨床工作中大部分腎小球疾病也存在一定量的LMWP，甚至?xí)^正常值的5倍以上，但仍以中大分子蛋白為主，而本組病例中6例患兒有5例也存在一定量的小球蛋白，如果單純以尿系列微量蛋白鑒別極易出現(xiàn)誤診，因此筆者認為診斷標準中應(yīng)將傳統(tǒng)的尿蛋白電泳列為確定LMWP的主要方法之一。除此之外，診斷標準中還提到除了LMWP和高鈣尿以外，至少還需要具備腎鈣質(zhì)沉著、腎結(jié)石、血尿、低磷血癥或腎功能不全等表現(xiàn)，隨著對疾病的認識加深以及基因診斷的發(fā)展，本著早發(fā)現(xiàn)早治療的原則，Dent病的診斷是否必須要有上述的一些表現(xiàn)有待商榷。隨著人類基因診斷技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸認識到Dent病主要是CLCN5和OCRL1基因突變所致，基因診斷也越來越多地應(yīng)用于臨床，已有文獻將基因診斷列為Dent病的必要診斷標準之一[5]。

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Dent病通常發(fā)生在男性,可在兒童早期出現(xiàn)，女性攜帶者癥狀輕微，可僅有鏡下血尿，發(fā)病率還不清楚，目前約250個家庭的病例已被報道[6]。本組6例患兒均為男性。目前已知約有60%的Dent病是由CLCN5基因突變所致，被命名為1型Dent?。系聽栠z傳數(shù)據(jù)庫OMIM300009）[7,8]，CLCN5基因位于染色體Xp11.22-p11.23，編碼由746個氨基酸組成的Cl-通道蛋白-5（chloride channel-5，CLC-5），包含17個外顯子和來自至少4個不同起始位點的轉(zhuǎn)錄啟動子，這些外顯子和轉(zhuǎn)錄啟動子在翻譯轉(zhuǎn)錄過程中發(fā)生的多種變異可導(dǎo)致CLCN5基因突變，現(xiàn)已有200多種基因突變被報道[9]。CLC-5屬于電壓門控性氯離子通道蛋白家族成員，主要在近端腎小管、皮質(zhì)集合小管和髓袢升支粗段表達,在肝臟、心臟、結(jié)腸等組織中也有表達。CLC-5在腎小管上皮細胞的內(nèi)涵體中，通過促進Cl-內(nèi)流中和H+-ATPase泵出的H+對控制細胞膜的興奮性以及內(nèi)涵體中的酸化過程起著重要作用。也有學(xué)者通過研究證實， Cl-濃度在胞吞作用中比酸化作用更加重要[10]，而CLC-5被認為是一種2Cl-/H+交換體，而不僅僅是Cl-通道［6］。CLCN5基因突變可導(dǎo)致CLC-5通道蛋白結(jié)構(gòu)異常和功能障礙，Cl-內(nèi)流受限，內(nèi)涵體及溶酶體酸化過程受阻，從而引起胞吞作用障礙，出現(xiàn)維生素D結(jié)合蛋白、25羥維生素D3和甲狀旁腺激素等小分子蛋白尿[11,12]。近年來研究顯示編碼具有磷脂酶活性O(shè)CRL1蛋白（磷脂酰肌醇4,5-二磷酸5-磷酸酶）的OCRL1基因突變也可導(dǎo)致類似Dent病1的臨床表現(xiàn)，在OMIM數(shù)據(jù)庫中被命名為2型Dent病 (OMIM 300555)，OCRL1基因最早被發(fā)現(xiàn)是Lowe綜合征（眼-腦-腎綜合征）的致病基因[13]，文獻報道約15%的典型Dent病臨床表現(xiàn)的患者存在OCRL1基因突變[8,14,15]。由于OCRL1基因普遍存在于人體組織中，包括眼睛、腎臟和大腦，故由OCRL1基因突變引起的2型Dent病可出現(xiàn)腎外癥狀[16]，但不同于同樣由OCRL1基因突變引起的Lowe綜合征，2型Dent病患者無典型的眼睛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，可能與基因突變的位點不同有關(guān)。目前，仍有25%～35%的Dent病患者既無CLCN5基因突變亦無OCRL1基因突變，故可能存在其他基因的突變，也有兩個基因共同致病的報道[17]。本組病例中3例行基因檢測均為CLCN5基因突變所致，其中在上海市兒童醫(yī)院檢測的2例突變位點分別為c.731C＞T,p.Ser244Leu和c.848C＞T，p.Pro283Leu，為已明確的基因突變，但更多的病例及突變位點仍有可能不斷出現(xiàn)，隨著基因檢測的逐漸普及，包括Dent病、Alport綜合征、Fanconi綜合征、Batter綜合征在內(nèi)的先天/遺傳性疾病的診斷越來越多的依賴于基因診斷，但家系的驗證、基因型和表型之間仍存在著較多目前無法解釋的問題，因此臨床診斷仍應(yīng)放在疾病診治的首要位置。除此之外，對于這些罕見疾病有必要通過全國的注冊系統(tǒng)將其臨床資料、突變位點、家系的情況進行詳細整理，以提高對這類疾病的診治和管理水平。

雖然Dent病是腎小管病變，但也會伴有腎小球性疾病，有報道Dent病伴有腎病水平蛋白尿可能存在腎小球損害，腎活檢發(fā)現(xiàn)有局灶性腎小球硬化[15]。本組1例患兒因大量蛋白尿行腎活檢提示為FSGS，提示部分Dent病患者可能還同時存在腎小球病變，其發(fā)病機制并不清楚。此外，本組另外3例患者因各種原因未行基因檢測，2例有腎臟疾病家族史，其中1例伴有血尿，其胞姐和父親有蛋白尿（胞姐腎臟病理為輕微病變），另1例患兒外婆有慢性腎炎病史，其間的聯(lián)系有待進一步隨訪觀察。

由于Dent病是一種先天遺傳性疾病，目前無法治愈，以對癥治療為主，主要是降低尿鈣、預(yù)防腎結(jié)石的形成和腎臟鈣化，延緩腎間質(zhì)纖維化和腎功能惡化。噻嗪類利尿藥物是降低尿鈣的首選，但長時間大劑量應(yīng)用有一定風(fēng)險，維生素D可預(yù)防和治療佝僂病，枸櫞酸鹽堿化尿液對于預(yù)防腎結(jié)石和延緩腎功能惡化有一定作用。本組6例患兒隨訪中仍有蛋白尿，程度有所減輕，而腎功能均較穩(wěn)定，但由于前述提到的部分男性患者可在25～50歲隨時進展至腎功能不全，因此是否會有進展性的腎功能衰竭仍需長期的隨訪。Dent病的早期診斷、早期治療對于延緩腎功能惡化至關(guān)重要，本組1例伴有FSGS的患兒已經(jīng)明確診斷及隨訪8年，腎功能穩(wěn)定。由于Dent病的臨床表現(xiàn)多樣，而且部分患兒癥狀輕微，生化指標改變不明顯，以至于誤診、漏診，故對兒童常規(guī)的尿篩查也可起到早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病的積極作用。

總之，Dent病是遺傳性腎小管疾病，大部分是CLCN5、OCRL1基因突變引起，典型癥狀為低分子蛋白尿、高鈣尿，腎臟鈣化等，基因診斷對疾病的確診有意義，早期診斷及降低尿鈣治療可減輕腎臟鈣化和腎小管間質(zhì)纖維化程度，從而延緩其終末期腎病的進展。

[1] Anglani F, D’Angelo A, Bertizzolo LM, et al. Nephrolithiasis, kidney failure and bone disorders in Dent disease patients with and withoutCLCN5mutations [J]. Springerplus, 2015, 4：492.

[2] Hoopes RR Jr, Raja KM, Koich A, et al. Evidence for genetic heterogeneity in Dent's disease [J]. Kidney Int, 2004, 65(5)：1615-1620.

[3] 朱碧溱,李鵬,黃建萍.以小分子蛋白尿為主要表現(xiàn)的Dent病六例臨床及基因分析[J].中華兒科雜志, 2010, 48(5)： 329-333.

[4] 張宏博, 黃建萍. 藥物治療Dent 病15例的臨床療效[J].中華實用兒科臨床雜志, 2016(3)： 226-230.

[5] Tang X, Brown MR, Cogal AG, et al. Functional and transport analyses ofCLCN5genetic changes identified in Dent disease patients [J]. Physiological Reports, 2016, 4(8)：e12776.

[6] Wu F, Reed AA,Williams SE，et a1. Mutalional analysis of CLC-5, cof i lin and CLC-4 in patients with Dent’s disease [J]. Nephron Physiol, 2009, l12(4)： 53-62.

[7] Claverie-Martin F, Ramos-Trujillo E, Garcia-Nieto V. Dentˊs disease： clinical features and molecular basis [J]. Pediatr Nephrol, 2011, 26(5) ： 693-704.

[8] Ludwig M, Levtchenko E, B?kenkamp A. Clinical utility gene card for： Dent disease (Dent-1 and Dent-2) [J]. Eur J Hum Genet, 2014, 22(11). doi： 10.

[9] 張宏博, 黃建萍. 兒童Dent病研究進展[J]. 中國實用兒科雜志, 2015(1)： 77-80.

[10] Novarino G, Weinert S, Rickheit G, et al. Endosomal chloride-proton exchange rather than chloride conductance is crucial for renal endocytosis [J]. Science, 2010, 328(5984)：1398-1401.

[11] Lippiat JD, Smith AJ. The CLC-5 2Cl( -) / H( + ) exchange transporter in endosomal function and Dent’s disease [J]. Front Physiol, 2012, 3： 449.

[12] Tosetto E, Casarin A, Salviati L, et al. Complexity of the 5ˊUTR region of theCLCN5gene： eleven 5ˊUTR ends are differentially expressed in the human kidney [J]. BMC Med Genomics, 2014, 7(1)： 41.

[13] B?kenkamp A, Levtchenko E, Recker F, et al. Clinical utility gene card for： Lowe syndrome [J]. Eur J Hum Genet, 2015, 23(6). doi： 10.1038/ejhg.

[14] Grand T, L'Hoste S, Mordasini D, et al. Heterogeneity in the processing ofCLCN5mutants related to Dent disease[J]. Hum Mutat, 2011, 32(4) ： 476-483.

[15] Cramer MT, Charlton JR, Fogo AB, et al. Expanding the phenotype of proteinuria in Dent disease. A case series [J]. Pediatr Nephrol, 2014, 29(10) ： 2051-2054.

[16] Shrimpton AE, Hoopes RR Jr, Knohl SJ, et a1. OCRLl mumtions in Dent 2 patients suggest a mechanism for phenotypic variability [J]. Nephron Physiol, 2009, 112(2)： 27-36.

[17] Addis M, Meloni C, Tosetto E et al. An atypical Dent's disease phenotype caused by co-inheritance of mutations atCLCN5andOCRLgenes [J]. Eur J Hum Genet,2013 21(6)：687-690.

Clinical features and genetic analysis of Dent disease in 6 children

SUN Jianxin1,2, HAO Sheng1, SUN Liwen1, KUANG Xinyu1, WU Ying1, ZHU Guanghua1, HE Weixun1, HUANG Wenyan1(1.Department of Nephrology and Rheumatology, Children’s Hospital of Shanghai, Children’s Hospital of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200040, China; 2. Department of Nephrology, Ningbo Women and Children Hospital, Ningbo 315012, Zhengjiang, China)

ObjectiveTo explore the early diagnosis, treatment and prognosis of Dent disease.MethodThe clinical data of 6 children with Dent disease were retrospectively analyzed from January 2013 to December 2015.Resultsin 6 male chilren aged 3-10 years old, all of the children didn't have amino acid urine, urine glucose, or low potassium, while suffered with nephrocalcinosis. Two children had family history of proteinuria, one case was combined with microscopic hematuria, one showed glomerular focal segmental sclerosis (FSGS) in renal pathology, and one case accompanied with rickets and renal insuff i ciency. Two children were performed the gene detection and it showed the gene mutation site at c.731C＞T (p.Ser244Leu) and c.848C＞T(p.Pro283Leu) respectively. During the follow-up, the renal function was stable among all of the children.ConclusionsThe classical symptoms of Dent disease were low molecular weight proteinuria, hypercalcinuria, renal calcif i cation, and so on. Gene detection is helpful in early diagnosis. Early diagnosis and treatment can improve the prognosis.

low weight proteinuria; hypercalcinuria； Dent disease；CLCN5gene； child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.01.015

2016-07-17）

（本文編輯：梁 華）

黃文彥 電子信箱：hwy65@hotmail.com

*共同第一作者