胰島素過敏合并甲亢1 例報告

武少華，范志宏

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

病例報告

胰島素過敏合并甲亢1 例報告

武少華，范志宏*

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

患者，女，45 歲，因“血糖升高10 年，頸部增粗伴憋脹2 周”收治我院。2006年發(fā)現(xiàn)空腹血糖16 mmol/L，經(jīng)相關檢查診斷為“2型糖尿病”，控制飲食并口服二甲雙胍及消渴丸，空腹血糖8.0～9.0 mmol/L，餐后2 h血糖10.0～12.0 mmol/L，后間斷口服藥物治療。2013年測空腹血糖11 mmol/L，餐后2 h血糖20 mmol/L，改為門冬胰島素、甘精胰島素皮下注射，空腹血糖降至6～7 mmol/L，餐后2 h血糖降至8～10 mmol/L，用藥15 d出現(xiàn)全身皮膚瘙癢伴腹部及面部散在暗紅色皮疹，考慮胰島素過敏，停用胰島素，口服消渴丸6 粒，每日2 次；格列本脲2.5 mg，每日1 次；二甲雙胍0.25 g，每日3 次。10 d后癥狀消失，監(jiān)測空腹血糖7～9 mmol/L，餐后2 h血糖9～11 mmol/L。2016年2月24日出現(xiàn)頸部增粗、憋脹，伴心悸，無怕熱、手抖等表現(xiàn)，于我院門診查尿酮體(++)、尿葡萄糖(+++)，為進一步診治收入院。無糖尿病及甲狀腺疾病家族史。既往無食物過敏史。入院體檢：體溫36.8 ℃，脈搏110 次/min，呼吸18 次/min，血壓124/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 19.1 kg/m2，神清。兩肺(-)，心界不大，心率110 次/min，律齊，未聞雜音。甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，未觸及結(jié)節(jié)、震顫，無壓痛，未聞及血管雜音。實驗室檢查：肝功能、電解質(zhì)正常，尿酮體(++)，尿葡萄糖(++++)，尿微量白蛋白67.89 μg/mL(參考值0.62～11.7 μg/mL)，空腹血糖18.73 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbAlc )12.4%；甲功：FT3 11.98 pmol/L(參考值3.8～6.0 pmol/L)，F(xiàn)T4 50.63 pmol/L(參考值7.9～14.4 pmol/L)，促甲狀腺激素(TSH)0.03mIu/L(參考值0.34～5.0 mIu/L)。心電圖：竇性心動過速，心電圖正常范圍；腹部彩超未見明顯異常；甲狀腺彩超：甲狀腺體積增大，實質(zhì)回聲不均勻。入院給予口服瑞格列奈1 mg，每日 3次，阿卡波糖50 mg，每日3 次；甲巰咪唑10 mg，每日3 次；測隨機血糖17 mmol/L，予重組人胰島素(優(yōu)泌林R)6 U，皮下注射，10 min出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，腹部散在紅色丘疹，1 d后癥狀消失，空腹血糖18 mmol/L，餐后2 h血糖15～19 mmol/L。改為瑞格列奈2 mg，每日3 次；阿卡波糖100 mg，每日3 次；西格列汀100 mg，每日1 次。空腹血糖降至11 mmol/L，餐后2 h血糖降至12～16mmol/L。3d后試用小劑量重組人胰島素(優(yōu)泌林R)1 U，皮下注射，5 min出現(xiàn)注射部位皮膚瘙癢，6～8 h癥狀消失?；颊呔芙^行脫敏治療，予甲巰咪唑10 mg，每日4 次；抗甲狀腺治療，加服二甲雙胍0.25 g，每日3次；降糖治療。

討 論

胰島素過敏癥狀以局部皮膚表現(xiàn)為主，也可發(fā)展為危及生命的全身性過敏反應，主要包括Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型變態(tài)反應。多數(shù)胰島素過敏反應屬Ig-E介導的Ⅰ型速發(fā)型變態(tài)反應，以肥大細胞及嗜堿性粒細胞釋放生物活性物質(zhì)的方式參與[1]，癥狀于胰島素注射數(shù)分鐘出現(xiàn)，也有注射胰島素數(shù)年才出現(xiàn)Ⅰ型變態(tài)反應的報道[2]。一般表現(xiàn)為局部皮膚反應，如皮疹、水腫、瘙癢，少數(shù)發(fā)展至蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等全身過敏反應。Ⅲ型免疫復合物型變態(tài)反應主要包括血清病及Athus反應，表現(xiàn)為皮下小硬結(jié)，大多無紅斑[3-4]，于注射胰島素2～6 h內(nèi)出現(xiàn)，臨床罕見。Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應由T細胞介導，通常是對胰島素添加劑過敏，組織病理顯示有單核細胞浸潤，癥狀一般在注射胰島素8～12 h內(nèi)出現(xiàn)，有時可延遲至4～7 d。本例患者入院后注射胰島素5～10 min即出現(xiàn)皮膚瘙癢及皮疹，無皮下硬結(jié)，考慮Ⅰ型變態(tài)反應可能性大。

糖尿病與甲亢有共同免疫學病因基礎，兩病共存可能加重機體免疫平衡穩(wěn)態(tài)的破壞，在胰島素過敏的發(fā)生機制中發(fā)揮協(xié)同作用，使胰島素過敏發(fā)生率較單純糖尿病者升高。超過生理劑量的甲狀腺激素會干擾機體正常糖代謝過程，加重胰島素抵抗，使血糖更難控制，嚴重時可誘發(fā)酮癥酸中毒，給治療帶來困難。本例應用胰島素類似物門冬胰島素、甘精胰島素均出現(xiàn)過敏反應，換用基因重組人胰島素后仍存在過敏癥狀。過敏反應可能與胰島素自身化學結(jié)構(gòu)及苯酚、鋅、甘油等添加劑或保存劑有關[5-6]，也可能因為重組人胰島素及胰島素類似物中存在的酵母及細菌等的微生物組分[7]。本例聯(lián)合使用四種降糖藥物治療的同時積極配合抗甲狀腺藥物治療，血糖控制仍欠佳(空腹血糖7～9 mmol/L，餐后2 h血糖9～12mmol/L)，可考慮行皮下注射或持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)脫敏治療，局部或全身應用類固醇療法，抗組胺治療，使用免疫抑制劑及靶向生物制劑甚至血漿置換，但在治療過程中仍可能會再次出現(xiàn)上述過敏癥狀，甚至發(fā)生全身性過敏反應，臨床上關于類似疾病的相關作用機制及治療方案有待進一步探究。

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2016-05-13

(本文編輯：張紅)

武少華(1991— )，女，山東省泰安市人，在讀碩士。研究方向：糖尿病并發(fā)癥。

1671-8631(2017)01-0072-03

*本文通訊作者：范志宏