高血壓危象的護(hù)理體會(huì)

陸 敏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院急診科，上海 200071）

高血壓危象的護(hù)理體會(huì)

陸 敏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院急診科，上海 200071）

本文介紹了高血壓的危害、高血壓危象的最新概念以及發(fā)病機(jī)制，闡述了高血壓危象的誘因、癥狀及診斷。結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)重點(diǎn)介紹了高血壓危象的護(hù)理評(píng)估、急救護(hù)理、一般護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理、心理護(hù)理及出院指導(dǎo)。

高血壓；高血壓危象；護(hù)理

高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，常引起心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高，我國(guó)高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害著人類(lèi)的健康。而高血壓危象是一種內(nèi)科急癥，會(huì)導(dǎo)致眼底視網(wǎng)膜病變、頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)，也可出現(xiàn)急性左心衰竭、急性腎損傷等危害。如果不及時(shí)救治，會(huì)導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果，甚至可危機(jī)生命，有效的藥物應(yīng)用，及時(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理干預(yù)，是治療成功的關(guān)鍵。本人從事急診科護(hù)理工作近30年，對(duì)高血壓危象的護(hù)理積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就以下幾方面報(bào)告如下，以饗同道。

1 概 述

高血壓危象（Hypertension crisis）是指在高血壓的疾病過(guò)程中，由于勞累、情緒激動(dòng)緊張等原因?qū)е聫V泛小動(dòng)脈發(fā)生短時(shí)間的劇烈的痙攣，血壓短時(shí)內(nèi)驟然升高，低壓往往大于130 mmHg，高壓可大于240 mmHg或者更高；可同時(shí)并發(fā)心、腦、腎等重要器官功能不全或者嚴(yán)重?fù)p傷。

按發(fā)生的情況不同，分為高血壓急癥（Hypertensive urgency）及亞急癥（Hypertensive urgency）兩種類(lèi)型。高血壓急癥是指高血壓患者在勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張等外在因素的誘導(dǎo)下血壓急劇和大幅度上升，患者病情急劇明顯加重，并出現(xiàn)心、腦、腎、視網(wǎng)膜等多處靶器官功能不全的表現(xiàn)。收縮壓或舒張壓急劇升高，如果沒(méi)有靶器官急性損傷者定義為高血壓亞急癥。值得說(shuō)明的是，心、腦、腎等器官的功能障礙或者損傷是分辨高血壓急癥和亞急癥的條件，而不是單純的血壓水平。也就是說(shuō)病人者血壓的絕對(duì)值與病情的嚴(yán)重度不是正相關(guān)，在本病的診斷治療過(guò)程中更加需要注意的是心、腦、腎等靶器官的功能狀態(tài)，哪個(gè)器官功能受到影響和損傷以及影響和損傷程度，是制定治療方案和措施的關(guān)鍵，同時(shí)也跟患者的預(yù)后明顯相關(guān)。另外還要注意患者患者平時(shí)的血壓水平和升高的幅度。這比發(fā)病時(shí)的血壓絕對(duì)值更重要。

本病的發(fā)生機(jī)理，目前學(xué)界認(rèn)為主要是因?yàn)槠剿鼗加懈哐獕旱牟∪嗽趧诶?、情緒激動(dòng)等外界因素的促使下，血液循環(huán)中的縮血管物質(zhì)，比如腎素、血管緊張素、去甲基腎上腺素以及血管加壓素等物質(zhì)短時(shí)間的大量釋放，使得血液中這些縮血管物質(zhì)短時(shí)間內(nèi)急劇上升，導(dǎo)致外周小動(dòng)脈廣泛收縮，從而使血壓升高，同時(shí)還會(huì)引起腎臟入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈不同部位的或者收縮或者擴(kuò)張，如果這種情況較長(zhǎng)時(shí)間不緩解，還可以導(dǎo)致張力性尿量增多，引起血容量的減少，機(jī)體又會(huì)反射性地出現(xiàn)血管緊張素II、去甲腎上腺激素、加壓素等縮血管物質(zhì)的進(jìn)一步釋放，從而又增加了腎小球動(dòng)脈的收縮。由于腎小球動(dòng)脈的收縮和擴(kuò)張是交替性的，所以會(huì)使得腎小球動(dòng)脈變得像“臘腸”樣。過(guò)度的收縮和擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷，進(jìn)一步會(huì)導(dǎo)致血小板聚集，引起凝血機(jī)制失調(diào)，而出現(xiàn)微小的血栓，導(dǎo)致組織血液供應(yīng)障礙，出現(xiàn)缺血繼而缺氧，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管壁通透性增強(qiáng)，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)微小血管內(nèi)的血栓形成及管壁的微小出血點(diǎn)，以及微小血管的壞死性動(dòng)脈炎。這種病理性變化以腦和腎臟受損最為顯著，這種病理變換尤其容易發(fā)生于有基礎(chǔ)硬化的動(dòng)脈，并且這些有硬化基礎(chǔ)的血管更容易發(fā)生痙攣，也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜的進(jìn)一步增生，這些病理變化會(huì)形成惡性循環(huán)。血液中血管活性物質(zhì)分泌的增加，可以發(fā)射性地刺激交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，這種變化不單會(huì)導(dǎo)致腎小球動(dòng)脈收縮，同時(shí)也會(huì)引起全身周?chē)?dòng)脈收縮，引起外周動(dòng)脈血管阻力突然增高，血壓進(jìn)一步上升，此時(shí)就會(huì)出現(xiàn)高血壓危象。

發(fā)生高血壓危象的原因一般分為三種，一是原發(fā)性高血壓??；二是繼發(fā)性高血壓病，比如腎臟疾病導(dǎo)致的高血壓，這些腎臟疾病包括腎動(dòng)脈狹窄、腎小球腎炎、糖尿病腎病、結(jié)締組織病引起的腎臟病變等，還有嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌引起的繼發(fā)性高血壓；此外還有妊娠、顱腦外傷、腦出血、主動(dòng)脈夾層等疾病因素。

誘發(fā)高血壓危象的因素主要有如下幾方面：一是機(jī)體內(nèi)部和外界環(huán)境的劇烈變換，比如過(guò)度勞累、各種原因?qū)е碌男那榈拇蟊笙?、突然?yán)重的精神打擊，以及外界環(huán)境或氣候的急劇變化等；二是某些藥物的相互作用，比如服用治療高血壓藥物的同時(shí)又服用單胺氧化酶抑制劑類(lèi)抗抑郁藥物；三是治療哮喘等疾病應(yīng)用擬腎上腺素類(lèi)藥物如麻黃素等；四是服用可樂(lè)定等中樞性降壓藥物突然停藥；五是內(nèi)分泌功能紊亂。

2 常規(guī)護(hù)理措施及方案

2.1 病史的采集

首先要詢(xún)問(wèn)病人平時(shí)是否患有高血壓病，是否有過(guò)勞、嚴(yán)重的精神刺激以及內(nèi)甲亢等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。皇欠穹脮?huì)影響血壓的藥物，以及用藥的時(shí)間、療程、劑量等具體信息。即使患者原來(lái)無(wú)高血壓病史，也要詢(xún)問(wèn)一下是否有高血壓家族史。

2.2 癥狀的詢(xún)問(wèn)及體征的檢查記錄

（1）此病一般是血壓急劇大幅度升高所致，絕大多數(shù)患者平時(shí)就患有高血壓病，同時(shí)在某些誘因作用下血壓短時(shí)間內(nèi)明顯升高，舒張壓多在145 mmHg以上，，收縮壓可達(dá)到240 mmHg或更高。

（2）交感神經(jīng)張力增高的表現(xiàn)，比如周身烘熱感、汗出、口干、面紅目赤、煩躁不安、手足抖動(dòng)、心慌、胸悶等癥狀。

（3）是否具有急性靶器官功能障礙或者損傷的癥狀，比如眼底動(dòng)脈的水腫或者出血，可表現(xiàn)為視物模糊，甚至失明，，眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈迂曲、出血、滲出、視乳頭水腫；如果發(fā)生急性左心衰可有喘促、氣急、胸悶、心慌、口唇紫紺、瀕死感等癥狀，甚至咯粉紅色泡沫痰，由于加壓素的過(guò)多分泌，患者還會(huì)有 尿頻、尿量多的癥狀，同時(shí)由于腎入球出球小動(dòng)脈的痙攣，也可以出現(xiàn)尿少、血漿肌酐和尿素氮增高；如果出現(xiàn)高血壓腦病，還會(huì)有比較劇烈的頭痛、嘔吐，甚至?xí)簳r(shí)性意識(shí)障礙、半身不遂、言語(yǔ)蹇澀等短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀。

3 危急情況的護(hù)理

3.1 密切觀(guān)察病情及生命體征的變化

仔細(xì)觀(guān)察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反射及大小變化、血壓水平、心率、心博節(jié)律、呼吸頻率，第一時(shí)間連接好心電、血氧飽和度、血壓監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高或驟然過(guò)低、意識(shí)不清、四肢抽搐、劇烈頭痛、肢體偏癱、惡心、嘔吐、視力模糊、端坐呼吸、瀕死感等情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.2 搶救藥物的應(yīng)用及用藥過(guò)程中的護(hù)理

如果醫(yī)生開(kāi)具硝普鈉推注，要嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，使用微量注射泵推注，仔細(xì)核對(duì)其劑量、濃度、推注速度，硝普鈉應(yīng)避光并且現(xiàn)配現(xiàn)用，若每4～6 h未推注完，要重新配制，以此類(lèi)推。及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)血壓變化情況，視血壓變化情況隨時(shí)調(diào)節(jié)其推注速度，一般推注速度從0.5～1 mg（kg/min）開(kāi)始，但血壓不宜降得過(guò)快，一般最初24小時(shí)內(nèi)血壓降低幅度，舒張壓不低于100 mmHg，收縮壓不低于160 mmHg，血壓降到初步治療目標(biāo)值后應(yīng)維持4～7天，在以后1～2周內(nèi)，再酌情將血壓逐步降到正常。保持靜脈通路的通暢，最好留置深靜脈導(dǎo)管，經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)報(bào)警器報(bào)警時(shí)及時(shí)處理。使用利尿劑應(yīng)觀(guān)察尿量變化，注意對(duì)鉀、鈉氯等電解質(zhì)的變化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；如果靜脈滴注甘露醇應(yīng)在30分鐘內(nèi)滴完，嚴(yán)格防止藥液滲漏出血管外，如果應(yīng)用β受體阻滯劑，一定要密切關(guān)注其副作用，比如心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣及心肌收縮力減弱等；鈣通道阻滯劑可引起反射性交感神經(jīng)張力增高，而出現(xiàn)頭痛、頭暈及心動(dòng)加快；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起干咳、頭暈、乏力等癥狀。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理措施

（1）急性期發(fā)作期要絕對(duì)臥床休息，將床頭抬高30°以上。

（2）氧氣吸入，嚴(yán)密觀(guān)察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小和對(duì)光反射、血壓、心率、心博節(jié)律、呼吸頻率，連接好心電、血壓監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高或驟然過(guò)低、暈厥、劇烈頭痛、肢體乏力、惡心、嘔吐、視力模糊、神志改變等情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

（3）及時(shí)準(zhǔn)確地做好電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜等各種標(biāo)本的采集.

（4）囑進(jìn)食低鹽、低脂、清淡、易消化飲食，少量多餐，保持大便通暢;保持情緒穩(wěn)定。

3.4 針對(duì)性護(hù)理措施

（1）如果出現(xiàn)高血壓腦?。嚎捎酶事洞肌⒏视凸堑让撍畡?。

（2）制止抽搐：可用安定、咪唑安定等鎮(zhèn)靜劑。

3.5 病因治療及時(shí)針對(duì)病因治療，消除導(dǎo)致高血壓危象的病因。

3.6 日常的心理護(hù)理原則

本病發(fā)病急驟、病情危重，以及搶救室的特殊環(huán)境，均可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、沮喪、孤獨(dú)、恐懼等心理變化，這時(shí)候我們要耐心主動(dòng)地與病人交流溝通，通俗地向患者講解本病的相關(guān)知識(shí)，以及其發(fā)展變化過(guò)程及預(yù)后，使患者放下精神包袱，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。但要權(quán)衡好患者的知情權(quán)及隱私權(quán)。所以在進(jìn)行護(hù)理操作的時(shí)候要向患者充分說(shuō)明，獲得患者的理解和同意，從而使患者積極主動(dòng)地配合。

4 出院后的建議和調(diào)理指導(dǎo)

（1）告知患者應(yīng)恢復(fù)良好的生活習(xí)慣，通過(guò)改善生活方式來(lái)幫助控制血壓，比如戒煙、限酒、合理飲食，控制體重，如果超重或肥胖的患者要減輕或控制體重，保持樂(lè)觀(guān)心態(tài)，控制焦慮緊張等不良情緒等。

（2）適量運(yùn)動(dòng)，針對(duì)個(gè)人具體情況選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，比如有氧慢跑、打太極拳、八段錦等傳統(tǒng)體育項(xiàng)目，還可以練習(xí)書(shū)法、繪畫(huà)、散步、爬樓梯、騎自行車(chē)等； 運(yùn)動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，以不引起過(guò)度疲勞為度。

（3）囑堅(jiān)持定時(shí)定量服用降壓等藥物，要特別強(qiáng)調(diào)注意藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、副作用，注意監(jiān)測(cè)血壓，定期隨訪(fǎng)等注意事項(xiàng)。

本文編輯：吳 衛(wèi)

R473.5

A

ISSN.2095-8242.2017.14.2743.02