新生兒急性闌尾炎診治分析

劉傳榮 駱福裕 鐘 斌 劉 輝 吳書清 徐建兵 黃秀明 李偉俊 袁淦峰 舒 芳

·經(jīng)驗交流·

新生兒急性闌尾炎診治分析

劉傳榮 駱福裕 鐘 斌 劉 輝 吳書清 徐建兵 黃秀明 李偉俊 袁淦峰 舒 芳

目的 總結(jié)新生兒闌尾炎的臨床特點及發(fā)病原因，探討新生兒急性闌尾炎的診治方法。方法對2007年3月至2012年12月作者收治的10例新生兒急性闌尾炎病例進行回顧性分析，對其臨床癥狀、查體以及輔助檢查結(jié)果、手術(shù)結(jié)果與后期的病理檢查結(jié)果，進行綜合分析。結(jié)果10例術(shù)中及病理檢查均證實為新生兒闌尾炎，均行闌尾切除+盆腔引流術(shù)或闌尾切除術(shù)，均痊愈出院，無一例死亡或發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論新生兒闌尾炎發(fā)病率極低，無典型臨床表現(xiàn)及體征，誤診率和病死率高。結(jié)合臨床表現(xiàn)、B超、X線及CT檢查等有助于明確診斷，疑為本病時應(yīng)及早手術(shù)探查，是減少誤診及降低病死率的有效辦法。

闌尾炎;急性;診斷;治療;嬰兒，新生

小兒闌尾炎是一種較為常見的外科急癥，新生兒發(fā)病率極低，臨床癥狀不典型，易誤診為消化道穿孔、腹膜炎、腸梗阻等。本院近5年共收治新生兒闌尾炎10例，結(jié)合臨床表現(xiàn)、B超、X線及CT檢查等有助于明確診斷，疑為本病時應(yīng)及早手術(shù)探查，是減少誤診及降低病死率的有效辦法，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組10例患兒中，男性6例，女性4例，日齡8～26 d。足月兒8例，早產(chǎn)兒2例。合并先天性心臟病1例。自出現(xiàn)癥狀至入院時間為2～26 h，平均18 h，入院至手術(shù)的時間為90 min至2 d。10例均有腹脹;發(fā)熱8例，體溫不升1例，拒乳、反應(yīng)弱7例，嘔吐8例，腹瀉2例，大便減少3例，血便1例。體查:腹脹10例，腹壁紅腫2例，腹部觸診時哭鬧加劇7例，腸鳴音減弱或消失6例，腸鳴音亢進1例。腹部立位X線片顯示:10例均有不同程度腸腔擴張，4例有膈下游離氣體，3例有氣液平面。6例行腹部彩超檢查，其中3例右下腹積液。外周血白細胞總數(shù)增高6例 (15.2～30.2×109/L)，降低1例(2.9×109/L)，3例正常，分類均以中性粒細胞為主。C反應(yīng)蛋白(CRP)均有不同程度升高(20～159 mg/L)。5例血培養(yǎng)檢查顯示1例陽性，為大腸埃希菌。10例中，術(shù)前診斷為闌尾炎1例，消化道穿孔4例，腹膜炎4例，腸梗阻2例。

二、治療

對術(shù)前診斷為闌尾炎和消化道穿孔的5例于確診后即予手術(shù)治療，術(shù)前行禁食、胃腸減壓、全胃腸外營養(yǎng)及積極抗感染等圍手術(shù)期治療，術(shù)中行闌尾切除+腹腔引流術(shù)或闌尾切除術(shù)，其中有一例患兒在外院行腹部立位片即有消化道穿孔，X線示膈下有游離氣體，入院時誤診為敗血癥，給予哌拉西林他唑巴坦鈉及頭孢曲松鈉聯(lián)合抗感染及靜脈高營養(yǎng)治療，2天后才由外科高年資醫(yī)師會診確診消化道穿孔并彌漫性腹膜炎行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎，行闌尾切除+腹腔引流術(shù)，其余5例經(jīng)保守治療效果差，腹脹加重，腹部觸診時哭鬧加劇，X線示有不同程度腸腔擴張，術(shù)前診斷腸梗阻或腹膜炎予手術(shù)探查，術(shù)中探查見闌尾化膿或穿孔，行闌尾切除+腹腔引流術(shù)或闌尾切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行有效抗感染補液擴容營養(yǎng)支持等圍手術(shù)期治療。

結(jié)果

手術(shù)和病理檢查結(jié)果顯示急性化膿性闌尾炎7例，急性壞疽性闌尾炎3例。術(shù)中見闌尾長約2.5～3 cm，直徑0.3～0.6cm不等;7例闌尾表面可見膿胎，3例闌尾顏色暗黑。10例中，有4例穿孔，為闌尾尖端及中段穿孔。10例腹腔內(nèi)均有炎性滲出，其中4例可見50～100 mL黃綠色腹腔滲液。6例行闌尾切除+腹腔引流術(shù)，4例行闌尾切除術(shù)。10例均痊愈出院，最長隨訪時間2個月，無一例死亡或發(fā)生并發(fā)癥，患兒生長發(fā)育正常。

討論

闌尾炎是小兒常見急腹癥，但3歲以下尤其1歲以內(nèi)闌尾炎病例少見，新生兒闌尾炎極為罕見［1］。由于新生兒不能表達病情，臨床表現(xiàn)無特異性，體征不典型，診斷常較為困難。我們在術(shù)中觀察盲腸和闌尾的解剖特點，發(fā)現(xiàn)闌尾壁薄，淋巴濾泡增生不明顯，基底部較寬，末端較細，呈圓錐形，闌尾在盲腸的開口為漏斗狀，長度2.5～3 cm，盲腸較游離。新生兒吃奶，食物液體成分較多，且平臥位，腸蠕動較強，再加上換尿布等操作抬起小兒兩下肢，使闌尾內(nèi)引流通暢，不易形成闌尾腔內(nèi)阻塞，因而發(fā)病率低。由于新生兒闌尾壁薄，免疫機制不健全，大網(wǎng)膜短，經(jīng)常不能將闌尾包裹，一旦發(fā)病容易發(fā)生闌尾壞死、穿孔，進而引起彌漫性腹膜炎，導(dǎo)致腸麻痹、腸梗阻。加上新生兒腹壁肌肉發(fā)育差，炎癥刺激后容易出現(xiàn)腹壁紅腫［2］。

新生兒急性闌尾炎的發(fā)病原因與細菌侵入、闌尾壁缺血性壞死等有關(guān)，闌尾腔內(nèi)糞石阻塞極為罕見。有學者認為新生兒闌尾炎是新生兒壞死性腸炎在闌尾的局部表現(xiàn)，常因闌尾的缺血性壞死造成腸穿孔，與壞死性腸炎的病變相似［3］。近年來隨著新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病率的增多，新生兒闌尾炎發(fā)病率亦有所增加，對其進行剖腹探查時常發(fā)現(xiàn)闌尾局部穿孔，而其余腸管無明顯異常，這主要是由于新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的腸管有較強的恢復(fù)能力，從出現(xiàn)臨床癥狀到發(fā)生闌尾穿孔所需的時間足以使其他腸管恢復(fù)正常。新生兒一旦發(fā)生闌尾炎，容易迅速發(fā)展為全闌尾壞死、穿孔及彌漫性腹膜炎［3］。文獻報道新生兒闌尾炎多為細菌感染，以革蘭氏陰性菌居多，可繼發(fā)敗血癥，血培養(yǎng)葡萄球菌陽性。有學者報道新生兒闌尾炎穿孔與其他疾病有關(guān)，如先天性巨結(jié)腸、腎積水等，也可以是胃腸炎、嵌頓性腹股溝斜疝、嵌頓性臍疝、胎糞栓塞和囊性纖維性病的并發(fā)癥［4－5］。也有學者認為對闌尾穿孔的病例手術(shù)時應(yīng)常規(guī)探查結(jié)腸，并做乙狀結(jié)腸漿肌層活檢，以排除先天性巨結(jié)腸［6］。

新生兒闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，可出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉、大便減少、發(fā)熱、拒奶、反應(yīng)差，甚至腹壁紅腫，容易誤診為新生兒腸梗阻、壞死性小腸結(jié)腸炎和敗血癥，由于患兒有膈下游離氣體、腹部壓痛或腹部觸診時哭鬧加劇、腹肌緊張、腹壁紅腫及腸鳴音減弱，很難與腹膜炎或消化道穿孔相鑒別。因此，出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮該病:(1)臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、拒奶、嘔吐、腹脹，肛門停止排便排氣，出現(xiàn)腸梗阻癥狀者;(2)腹脹伴右下腹部腹壁紅腫，觸摸時以右下腹哭鬧明顯者，表現(xiàn)腹膜炎癥狀者;(3)腹部X線片顯示:膈下游離氣體，腹腔右側(cè)有氣液平面，腹壁增厚，腹壁脂肪線消失，提示消化道穿孔者。目前認為嘔吐和腹脹是最主要和最早的臨床癥狀，應(yīng)引起高度重視。

近年來B超被廣泛應(yīng)用于闌尾炎的診斷和鑒別。有文獻報道經(jīng)驗豐富的B超醫(yī)生診斷正確率可達90%以上，但對于不同位置闌尾炎診斷率不同，如果闌尾位于回腸前位、盆位，B超診斷率相對較高，而其他位置診斷率相對較低;闌尾位于回腸后位、盲腸后位可能出現(xiàn)B超檢查結(jié)果的假陰性［7］。田俊嚴等認為腹部超聲檢查有診斷價值［8］。由于新生兒闌尾細小，彩超檢查較困難，且近年來研究均對較大兒童進行，關(guān)于新生兒的相關(guān)報道很少，且與B超醫(yī)師的臨床經(jīng)驗有很大關(guān)系。因此，新生兒正常闌尾或單純性闌尾炎B超檢查不易鑒別，但病變嚴重或并發(fā)穿孔、腹膜炎的化膿性闌尾炎，B超可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾及闌尾腔內(nèi)積膿，且有的合并右下腹膿腫、闌尾周圍粘連、包裹等。因此，作者認為，結(jié)合臨床表現(xiàn)、B超及X線檢查等有助于明確診斷。急性闌尾炎CT直接征象為闌尾增粗、增大，間接征象包括闌尾周圍炎和闌尾盲腸周圍膿腫，CT可請多人閱片。因此，CT診斷結(jié)果受醫(yī)師的臨床經(jīng)驗的影響少于B超，目前新生兒闌尾炎行CT檢查臨床經(jīng)驗不多，為了減少誤診，可作為疑及本病的常規(guī)檢查。

本病一旦確診，應(yīng)早期手術(shù)治療，行闌尾切除術(shù)，必要時加腹腔引流術(shù)，積極控制感染，可以明顯降低死亡率。即使對可疑者也應(yīng)及早剖腹探查，以免延誤治療。目前腹腔鏡技術(shù)廣泛開展，小兒闌尾炎已廣泛采用腹腔鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。建議對于懷疑本病但又未確診者，在無明顯腹腔鏡禁忌證的情況下行腹腔鏡探查，以進一步?jīng)Q定治療方案。國外亦見采用腹腔鏡進行新生兒闌尾炎手術(shù)的相關(guān)報道，證實腹腔鏡治療新生兒闌尾炎安全有效，既可以作為一種治療手段，又可以作為一種診斷方法，可以根據(jù)患兒一般情況及術(shù)者經(jīng)驗進行有益探索。

本組10例入院后均予密切監(jiān)護，對有手術(shù)指征者及時行剖腹探查，術(shù)中確診為闌尾炎，繼而行闌尾切除和腹腔引流術(shù)，治療效果好。因此，為減少新生兒急性闌尾炎的誤診，要正確把握新生兒的生理特點和急腹癥的臨床特點，及時行B超、X線及CT等檢查，必要時行腹腔鏡探查及手術(shù)治療，圍手術(shù)期應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征，予禁食、胃腸減壓、全胃腸外營養(yǎng)及積極抗感染等綜合治療。

1 施誠仁，金先慶，李仲智，等．小兒外科學．第4版［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009．297．Shi CR，Jin XQ，Li ZZ，et al．Pediatric Surgery．4th Ed［M］．Beijing:People＇s Medical Publishing House，2009．297．

2 孫建中，孫新平，王琪，等．新生兒闌尾炎［J］．臨床小兒外科雜志，2003，2(4):152—153．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2003．02．028．Sun JZ，Sun XP，Wang Q，et al．neonatal appendicitis［J］．J Clin Ped Sur，2003，2(4):152—153．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2003．02．028．

3 李正，王慧貞，吉士俊，等．實用小兒外科學．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001．858．Li Z，Wang HZ，Ji SJ，et al．Practical Pediatric Surgery．1th ed．Beijing:People＇s Medical Publishing House，2001．858．

4 Martins JL，Peterlini FL，Martins EC．Neonatal acute appendicitis:a strangulated appendix in an incarcerated inguinal hernia［J］．Pediatr Surg Int，2001，17(8):644—645．DOI:10．1007/s003830100013．

5 Kumar R，Mahajan JK，Rao KL．Perforated appendix in hernial sac mimicking torsion of undescended testis in a neonate［J］．J Pediatr Surg，2008，43(4):e9—10．DOI:10．1016/j．jpedsurg．2007．11．031．

6 陳永衛(wèi)，張欽明，侯大為，等．新生兒闌尾炎．中華小兒外科雜志，2004，25(2):128—129．DOI:10．3760/cma．j．issn．0253—3006．2004．02．010．Chen YW，Zhang QM，Hou DW，et al．Neonatal appendicitis．Chinese Journal of Pediatric Surgery，2004，25(2):128—129．DOI:10．3760/cma．j．issn．0253—3006．2004．02．010．

Diagnosis and treatment of neonatal acute appendicitis.

Liu Chuanrong，Luo Fuyu，Zhong Bin，Liu Hui，Wu Shuqing，Xu Jianbing，Huang Xiuming，Li Weijun，Yuan Ganfeng，Shu Fang．
Department of Surgery，Municipal Maternal＆Children Health Hospital，Ganzhou 341000，China．Corresponding author:Liu Chuanrong，E-mail:598762661@qq．com

ObjectiveTo explore the clinical features and pathogenesis of neonatal appendicitis and summarize the experiences of diagnosing and treating neonatal acute appendicitis．MethodsRetrospective analyses were conducted for 10 neonates with acute appendicitis from March 2007 to December 2012．Their clinical symptoms，pathological examinations and auxiliary tests were recorded．ResultsAppendicitis was confirmed both by intraoperative findings and pathological examinations．Appendectomy and pelvic drainage were performed．All cases were cured and discharged without mortality or complication．ConclusionsThe incidence of neonatal appendicitis is extremely low．With non－typical clinical symptoms and signs，its misdiagnostic and mortality rates are high．A definite diagnosis is dependent upon clinical manifestations，ultrasonography，radiology and computed tomography．Early operation is preferred for any suspected case．

Appendicitis;Acute;Diagnosis;Therapy;Infant，Newborn

趙征紅．新生兒急性闌尾炎5例診治分析［J］．吉林醫(yī)學雜志，2009，5(10):931．

10．3969/j．issn．1004—0412．2009．10．054．Zhao ZH．Diagnosis and treatment of acute appendicitis in neonates:a report of 5 cases［J］．Jilin Medical Journal，2009，5(10):931．

2014—07—01，

2017—01—25)

(本文編輯:王愛蓮 仇 君)

劉傳榮．新生兒急性闌尾炎診治分析［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):98－100．DOI: 10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．023．

Citing this article as:Liu Chuanrong．Diagnosis and treatment of neonatal acute appendicitis［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):98－100．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．023．

doi:10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．023

江西省贛州市婦幼保健院兒外科(江西省贛州市，341000)，E-mail:598762661@qq.com

8 田俊嚴，劉丹丹，孫勁松，等．新生兒闌尾炎10例診療分析．［J］．臨床小兒外科雜志，2015，14(5):417—419．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2015．05．020．Tian JY，Liu DD，Sun JS，et al．Diagnosis and treatment of neonatal appendicitis:a report of 10 cases［J］．J Clin Ped Sur，2015，14(5):417—419．DOI:10．3969/j．issn．1671－6353．2015．05．020．