單氣囊小腸鏡在小兒原發(fā)性腸淋巴管擴張癥診斷中的應(yīng)用

羅艷紅 劉 莉 歐陽紅娟 張文婷 陳昌斌 游潔玉

單氣囊小腸鏡在小兒原發(fā)性腸淋巴管擴張癥診斷中的應(yīng)用

羅艷紅 劉 莉 歐陽紅娟 張文婷 陳昌斌 游潔玉

目的 探討單氣囊小腸鏡檢查+小腸黏膜活檢對兒童原發(fā)性小腸淋巴管擴張(primary intestinal lymphangiectasia，IL)的診斷價值。方法采用奧林巴斯SIF—Q260型SBE對2009年5月至2015年4月我們收治的腸淋巴管擴張癥患兒，進行單氣囊小腸鏡檢查和小腸黏膜活檢。結(jié)果8例患者共接受了15次單氣囊小腸鏡檢查，經(jīng)口腔8次，經(jīng)肛門7次，平均檢查時間120 min(95～180 min)。有3例成功完成了對接檢查。6例發(fā)現(xiàn)不同程度的病變，表現(xiàn)為小腸黏膜水腫、肥厚，絨毛蒼白，大小不等的黃白色結(jié)節(jié)或呈多發(fā)白色假性息肉。病變位于空腸上段6例，回腸下段3例，空腸中段2例，回腸中段1例，2例小腸鏡檢查黏膜未見異常。組織學(xué)檢查證實黏膜及黏膜下淋巴管顯著擴張。管內(nèi)充滿富含蛋白的液體及散在淋巴細胞。結(jié)論SBE鏡下小腸黏膜活檢為不能確診的原發(fā)性小腸淋巴管擴張患兒提供了一種有效全面的確診方式，內(nèi)鏡下多點活檢對診斷小腸淋巴管擴張癥具有重要診斷價值。

氣囊;淋巴管擴張，腸;小腸粘膜活檢;兒童

1961年，Waldmann等［1］首次報道原發(fā)性小腸淋巴管擴張癥(primary intestinal lymphangiectasia)，該病是一種以小腸淋巴液回流受阻、乳糜管擴張以及絨毛結(jié)構(gòu)扭曲為特征，淋巴管阻塞以及小腸淋巴壓力升高導(dǎo)致淋巴液漏出至小腸管腔，最終導(dǎo)致吸收不良和蛋白丟失的罕見的蛋白丟失性腸病。蔣艷玲等［2］采用數(shù)字減影血管造影技術(shù)瘤內(nèi)注射平陽霉素治療淋巴管畸形。左海亮等［3］采取沙培林囊內(nèi)注射治療兒童淋巴管瘤。既往主要通過手術(shù)、胃十二指腸鏡或淋巴管造影得到診斷。通過小腸鏡觀察小腸黏膜結(jié)構(gòu)變化并取活檢診斷該病國內(nèi)外較少報道，兒童患者的報道更少見。2009年5月至2015年4月我們收治的經(jīng)單氣囊電子小腸鏡確診的原發(fā)性腸淋巴管擴張癥患兒8例，現(xiàn)總結(jié)其鏡下改變及臨床表現(xiàn)特點，探討單氣囊小腸鏡檢查+小腸黏膜活檢對兒童原發(fā)性小腸淋巴管擴張(Primary intestinal lymphangiectasia，IL)的診斷價值。

材料與方法

一、臨床資料

2009年5月至2015年4月我們收治經(jīng)單氣囊小腸鏡檢查確診的腸淋巴管擴張癥患兒8例。其中男性6例，女性2例;年齡1～11歲;起病年齡最小8個月;病程15 d至3年。全部患兒均行營養(yǎng)評估、三大常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、免疫全套、尿蛋白定量、腹腔腸道B超及常規(guī)胃腸鏡檢查。8例患兒具體臨床表現(xiàn)見表1。

表1 8例患兒臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestations of 8 children

二、單氣囊小腸鏡檢查方法

器械采用奧林巴斯SIF—Q260型SBE，整套設(shè)備由內(nèi)鏡、外套管、主機和氣泵組成。內(nèi)鏡工作長度200 cm，外徑9.2 mm，鉗直徑2.8 mm，視角140°，帶氣囊的外套管有效長度140 cm，外徑13.2 mm，內(nèi)徑11 mm?；顧z鉗:SBE多次性FB—28Y—1活檢鉗。外套管前端裝有一個可充氣、放氣的氣囊，連接于可自動調(diào)整充氣量的氣泵。檢查前應(yīng)先檢查外套管前端的氣囊有無漏氣，確認氣囊無破損后將外套管套在小腸鏡鏡身上，并注入潤滑劑，將氣泵的注氣管道與氣囊相連，給氣囊充氣與放氣，確認氣泵工作正常。SBE可以順行(從口腔進鏡)、逆行(從肛門進鏡)或兩種方向進行檢查。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，判斷可能的病變部位而選擇合適的進鏡方式。術(shù)前準備同普通胃鏡和腸鏡檢查。檢查在有完全麻醉設(shè)備的手術(shù)室進行，由麻醉師實施氣管插管和全身麻醉。術(shù)中操作由兩人完成，通過控制在外套管端氣囊充氣—放氣和鏡端的鉤拉交替固定腸腔，反復(fù)推拉外套管和鏡身不斷將小腸縮短并向前推進，完成對整個小腸的檢查。操作中遇鏡身成袢、進鏡困難時，除采用拉直鏡身、吸引腸腔內(nèi)氣體等方法外，還可采用變換患兒體位、按壓腹壁等輔助手段。當不能一次性完成全小腸檢查時，在插入極限處做好標記后，以適當?shù)拈g隔給氣囊充氣，邊退鏡邊送氣^膨脹腸腔反復(fù)觀察，退鏡后改行另外一種進鏡方式完成對接檢查，對懷疑病變?nèi)』顧z。

表2 腸鏡到達部位及鏡下表現(xiàn)Table 2 Enteroscopic destinations and findings

三、治療方法

8例均給予補充白蛋白、球蛋白，維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。給予中鏈甘油三酯(Medium Chain Triglycerides，MCT)飲食，其蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物供能分別為10%～15%、25%～30%、50%～60%，能量約每日70～100 kcal/kg。

結(jié)果

一、單氣囊小腸鏡檢查結(jié)果

8例患者共接受了15次雙氣囊小腸鏡檢查，經(jīng)口腔8次，經(jīng)肛門7次，平均檢查時間120 min(95～180 min)。有3例成功完成了對接檢查。8例均發(fā)現(xiàn)不同程度病變，表現(xiàn)為小腸黏膜水腫、肥厚，絨毛蒼白，大小不等的黃白色結(jié)節(jié)或呈多發(fā)白色假性息肉。病變位于空腸上段6例，回腸下端3例，空腸中段2例，回腸中段1例，2例小腸鏡檢查黏膜未見異常。

二、病理學(xué)檢查結(jié)果

病理學(xué)檢查證實黏膜及黏膜下淋巴管顯著擴張。管內(nèi)充滿富含蛋白的液體及散在淋巴細胞。

三、隨訪結(jié)果

8例患兒均獲隨訪，隨訪時間6個月至4年。囑出院后2周、1個月、3個月、6個月復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、免疫功能。6個月后復(fù)查小腸鏡。8例患兒均堅持MCT飲食治療2周，5例以腹瀉為主要癥狀的患兒，4例腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減為每日1～2次，性狀正常，1例未見明顯好轉(zhuǎn)。5例以水腫為主要癥狀的患兒，水腫逐步消失，白蛋白、球蛋白經(jīng)治療后恢復(fù)正常。4例患兒堅持MCT飲食，定期復(fù)查，未再出現(xiàn)長期腹瀉及水腫現(xiàn)象，血常規(guī)及總蛋白正常，6個月后復(fù)查單氣囊小腸鏡見小腸雪花樣白斑有所消退。2例患兒未進行系統(tǒng)MCT飲食治療，未規(guī)律隨訪及復(fù)查，電話詢問生長發(fā)育同正常同齡兒，未再出現(xiàn)長期腹瀉及水腫。2例患兒堅持MCT飲食，但隨訪期間病情反復(fù)，1例出院3個月后再次因水腫住院，予補充白蛋白、球蛋白后好轉(zhuǎn)出院，之后5個月復(fù)查均正常，現(xiàn)仍在隨訪中。1例MCT飲食治療效果欠佳，出院后腹瀉水腫等癥狀控制不滿意，白蛋白、球蛋白偏低，6個月后復(fù)查單氣囊小腸鏡，見小腸黏膜白斑有增多趨勢，轉(zhuǎn)外科手術(shù)探查，遠期效果在隨訪中。

討論

原發(fā)性小腸淋巴管擴張癥是一組罕見的蛋白丟失性腸病，擴張的淋巴管位于小腸黏膜層、黏膜下層或漿膜層。臨床表現(xiàn)主要為水腫、腹瀉、腹脹、營養(yǎng)不良、嘔吐等癥狀。國外文獻報道一般3歲前確診［1、4－7］。國內(nèi)蔣曉蕓等報道我國56例小腸淋巴管擴張癥患者，小于5歲者占8.9%，多為成年人［8］?？紤]一方面為小腸淋巴管擴張癥起病隱匿，為慢性發(fā)展過程，患者及監(jiān)護人未予注意，未能及時就診;另一方面兒科醫(yī)生對此病認識不足，檢查手段有限，造成診斷延誤。本組確診病例中例6來本院就診時年齡4歲，該患兒8個月大時即有癥狀，輾轉(zhuǎn)多個醫(yī)院未能確診，最后在本院行小腸鏡活檢確診。

目前原發(fā)性小腸淋巴管擴張癥尚無特效治療方法，以內(nèi)科治療為主，正常熱量、低脂、高蛋白、富含MCT飲食是目前最主要的治療方法。MCT可被直接吸收入肝門脈系統(tǒng)，避免了長鏈脂肪酸吸收后淋巴管內(nèi)壓力升高致淋巴管破裂，減少了蛋白和T淋巴細胞的漏出。對于兒童而言，飲食干預(yù)較成人更有效，故兒童早期診斷和營養(yǎng)治療對于其生長發(fā)育及其重要。

原發(fā)性小腸淋巴管擴張癥是一種蛋白丟失性腸病，發(fā)病機制為腸淋巴管擴張，壓力升高，淋巴液向腸腔內(nèi)滲漏，從而出現(xiàn)一系列癥狀，典型臨床癥狀有腹瀉、水腫、低蛋白血癥、外周血淋巴細胞數(shù)值減少等。雙下肢凹陷性水腫常為首發(fā)表現(xiàn)，應(yīng)與充血性心力衰竭、腎病綜合征、蛋白能量營養(yǎng)不良鑒別。另一種遺傳理論認為，調(diào)節(jié)淋巴生成過程的基因發(fā)生突變，目前已發(fā)現(xiàn)突變的CCBE1基因在Hennekam綜合征腸淋巴管擴張中起作用［9］。有學(xué)者指出，小腸淋巴管擴張癥的診斷應(yīng)包括:①典型的臨床表現(xiàn);②外周血淋巴細胞絕對計數(shù)減少;③血漿白蛋白與IgG同時降低;④內(nèi)鏡活檢或手術(shù)標本病理檢查證實有小腸淋巴管擴張癥:⑤實驗證明腸道蛋白質(zhì)丟失增多。具備前3條者應(yīng)疑診，具備后2條者即可確診［10、11］。

非侵入性的檢查如腸道B超與CT，由于小腸微絨毛中包含擴張的淋巴管道，CT可顯示“暈征”光環(huán)征象，但僅提供診斷依據(jù)，不能確診。膠囊內(nèi)鏡可觀察到小腸黏膜表面，可診斷定位，但無法取活檢，由于其直徑較大也限制了在兒童患者中的使用。對于一些病變位于十二指腸的患兒，胃鏡見到十二指腸白斑狀改變，即可確診，但對于十二指腸病變未波及的患兒又有典型臨床表現(xiàn)者需行小腸鏡檢查進一步明確診治。近年來帶氣囊的小腸鏡+小腸黏膜活檢成為了小腸淋巴管擴張癥診斷的有效工具［12－15］。氣囊輔助的電子小腸鏡可到達小腸的深部，圖像清晰，不僅能觀察到整個小腸黏膜的情況，而且能對病變部位取活檢，在直視下對病變部位進行治療。本研究8例患兒均在單氣囊小腸鏡+黏膜活檢下明確診斷，并獲得了及時治療，避免了營養(yǎng)不良、體重不增、生長發(fā)育落后、感染等一些并發(fā)癥。兒童消化道纖細嬌嫩，目前沒有專門為兒童生產(chǎn)的小口徑小腸鏡。小腸鏡硬度較軟，鏡身較長，插入深部小腸后隨腸管走形而形成的曲襻較多，頭端控制困難，治療用配件插入有一定困難。作者體會，兒童患者行小腸鏡檢查，進鏡時必須輕柔，盡量少充氣，避免腸腔過度伸展，慢慢推進鏡身及套管。進鏡時必須在明視野狀態(tài)下進行，遵循“循腔而入”的操作原則［16］。盡量使內(nèi)鏡在保持拉直狀態(tài)下進行操作;外套管的推進或外拉注意掌握好力度，推進時注意保持內(nèi)鏡相對固定狀態(tài);讓鏡身和外套管在腹部形成同心圓結(jié)構(gòu)，若形成陡峭的彎則小腸鏡很難推進。這時，我們可以采用拉直鏡身、吸引腸腔內(nèi)氣體等方法，還可采用變換患兒體位、按壓腹壁等輔助手段拉直鏡身，使小腸鏡在患兒腹腔內(nèi)形成緊密的同心圓。在治療之前要盡量拉直外套管和鏡身，將外套管頭端氣囊調(diào)整至離病變適當?shù)奈恢貌⒊錃夤潭?，以保證鏡身能夠在病變處自由進退。操作過程中應(yīng)保持良好視野，操作者和助手配合要默契，動作要輕、穩(wěn)、準，退出小腸鏡應(yīng)盡可能抽出小腸內(nèi)氣體。本病確診一是在小腸鏡下發(fā)現(xiàn)小腸黏膜的典型白斑，在小腸鏡下取病變黏膜活檢亦非常重要。本組2例小腸鏡下黏膜未發(fā)現(xiàn)典型的白斑改變，而黏膜活檢卻發(fā)現(xiàn)黏膜內(nèi)擴張的淋巴管，1例小腸鏡下黏膜發(fā)現(xiàn)典型的白斑病變，病理檢查卻未發(fā)現(xiàn)擴張的淋巴管。有時活檢常常太淺而不能診斷，內(nèi)鏡下多點活檢對診斷小腸淋巴管擴張癥具有重要診斷價值。兒童單氣囊小腸鏡檢查+小腸黏膜活檢可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥包括腸穿孔、大出血等。由于小腸黏膜較胃壁及結(jié)腸壁薄，術(shù)后一定要注意有無小腸穿孔、小腸出血的表現(xiàn)。術(shù)后應(yīng)適當進食，給予止血藥物。本研究SBE鏡下小腸黏膜活檢無一例腸穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。由此可見只要掌握好小腸鏡操作的適應(yīng)證，操作時熟練、輕柔、細致，并發(fā)癥是可以避免的。

綜上所述，SBE鏡下小腸黏膜活檢為胃鏡不能確診的小腸淋巴管擴張癥患兒提供了一種全面有效的確診方式，內(nèi)鏡下多點活檢對診斷小腸淋巴管擴張癥具有重要診斷價值。

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Value of single-balloon enteroscopy in the diagnosis of children with primary intestinal lymphangiectasia.

Luo Yanhong，Liu Li，Ouyang Hongjuan，Zhang Wenting，Chen Changbin，You Jieyu．
Department of Gastroenterology，Hunan Provincial Children＇s Hospital，Changsha，410007，China．Corresponding author:You Jieyu，E-mail:mfxgz123@163．com

ObjectiveTo explore the diagnostic method of single-balloon endoscopy plus intestinal biopsy in children with primary intestinal lymphangiectasia(IL)．MethodsThe children with suspected mesenteric IL underwent Olympus SIF—Q260 single－balloon enteroscopy(SBE)plus small intestinal biopsy from May 2009 to April 2015．ResultsAmong 15 SBE procedures performed，the route was orally(n=8)and per anus(n=7)．The mean procedural time was 120(95～180)min．Three cases had a successful completion of docking inspection．Six cases had varying degrees of disease，such as mucosal edema，chronic inflammatory reaction，intestinal villi spot and white nodular polyp-like changes．The lesions were located in upper jejunum(n =6)，lower ileum(n=3)，middle jejunum(n=2)and middle ileum(n=1)．Mucosa was normal under enteroscope in two cases．Pathological diagnosis revealed significant expansion of mucosal and submucosal lymphatic vessels filled with protein-rich fluid and scattered lymphocytes．ConclusionsSBE plus small intestinal biopsy is effective for making a definite diagnosis in children with primary IL．And multiple biopsies are of vital importance．

Air Sacs;Lymphangiectasis，Intestinal;Amall Intestinal Biopsy;Child

2016—07—30)

(本文編輯:仇 君 王愛蓮)

羅艷紅，劉莉，歐陽紅娟，等．單氣囊小腸鏡在小兒原發(fā)性腸淋巴管擴張癥診斷中的應(yīng)用［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):80－84．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．019．

Citing this article as:Luo YH，Liu Li，OuYang HJ，et al．Value of single－balloon enteroscopy in the diagnosis of children with primary intestinal lymphangiectasia［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):80－84．DOI:10．3969/j．issn．1671－6353．2017．01．019．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．019

湖南省科技廳一般項目(2014SK3106)

湖南省兒童醫(yī)院消化內(nèi)科(長沙市，410007)，通信作者:游潔玉，E-mail:mfxgz123@163.com