不同操作通道下腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外環(huán)扎術(shù)治療兒童鞘膜積液
——兩中心950例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張 殷 王忠榮 潮 敏 范登信 蔡 盈 張賢生 梁朝朝

不同操作通道下腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外環(huán)扎術(shù)治療兒童鞘膜積液
——兩中心950例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張 殷1王忠榮2潮 敏1范登信1蔡 盈1張賢生3梁朝朝3

目的 總結(jié)傳統(tǒng)兩孔、單部位兩孔和單孔三種操作通道下腹腔鏡技術(shù)經(jīng)皮腹膜外環(huán)扎術(shù)治療兒童各種類型鞘膜積液的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析兩所專業(yè)兒童醫(yī)療中心自2013年8月至2015年8月收治的950例不同類型男性兒童鞘膜積液病例資料。年齡4個(gè)月至14歲，平均年齡(3.68±2.20)歲?；純壕捎酶骨荤R下經(jīng)皮腹膜外環(huán)扎術(shù)。依據(jù)操作通道的不同分為:傳統(tǒng)兩孔組387例，單部位兩孔組468例，單孔組95例。比較各組患兒手術(shù)過(guò)程、療效與并發(fā)癥情況。結(jié)果950例均順利完成手術(shù)，共關(guān)閉未閉鞘狀突1 383側(cè)。發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉288例(35.8%)。4例因術(shù)中腹腔鏡下未發(fā)現(xiàn)開(kāi)放的鞘狀突內(nèi)口，改為經(jīng)陰囊的睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)手術(shù)。三組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異(χ2=5.76，P=0.07)。術(shù)后隨訪時(shí)間中位數(shù)為16.5個(gè)月(8～32個(gè)月)。兩醫(yī)療中心在并發(fā)癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。傳統(tǒng)兩孔組、單部位兩孔組、單孔組分別發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉122例、148例、18例，發(fā)生腹膜后血腫例數(shù)分別為4例、2例、0例，術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)分別為4例、4例、2例，術(shù)后對(duì)側(cè)異時(shí)性鞘膜積液分別為0例、0例、2例，臍部切口感染分別為1例、0例、0例。單孔組與其他兩組相比，在發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉和術(shù)后對(duì)側(cè)異時(shí)性鞘膜積液的比例上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。記錄三組各15例患兒術(shù)后6 h疼痛FLACC評(píng)分，均在0～2分。隨機(jī)調(diào)查50例患兒術(shù)后1年臍部傷口外觀情況，單部位兩孔組與單孔組術(shù)后傷口外觀無(wú)差別結(jié)論腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外環(huán)扎術(shù)治療各種類型兒童鞘膜積液操作簡(jiǎn)便，療效確切。環(huán)臍單部位兩孔法手術(shù)操作較單孔手術(shù)更加簡(jiǎn)便，術(shù)后傷口外觀優(yōu)于傳統(tǒng)兩孔法，并可與單孔手術(shù)傷口相媲美。在對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉的探查上兩孔法較單孔法更有優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡;睪丸鞘膜積液;外科手術(shù);治療結(jié)果;兒童

兒童鞘膜積液的病因與成人不同，主要是由于存在未閉的鞘狀突(patent processus vaginalis，PPV)［1］。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需要經(jīng)腹股溝處做切口，解剖腹股溝管并高位結(jié)扎PPV［1］。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，腹腔鏡下關(guān)閉PPV內(nèi)口成為治療兒童鞘膜積液的新方案。腹腔鏡技術(shù)較開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)精索和輸精管損傷更小，傷口更加美觀，以及可以發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉(contralateral patency of the processus vaginalis，cPPV)等［1－2］。2013年8月至2015年8月我們采用不同操作通道下腹腔鏡技術(shù)經(jīng)皮腹膜外環(huán)扎術(shù)(laparoendoscopic percutaneous extraperitoneal closure，LPEC)治療950例男童各種類型鞘膜積液，包括采用傳統(tǒng)兩孔、單部位兩孔、經(jīng)臍單孔三種方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

一、研究對(duì)象

2013年8月至2015年8月，兩所專業(yè)兒童醫(yī)療中心共收治鞘膜積液病例950例，年齡4個(gè)月至14歲，平均年齡(3.68±2.20)歲。均為男童。左側(cè)330例，右側(cè)475例，雙側(cè)145例。其中A中心628例，B中心322例。均以B超檢查為確診依據(jù)，診斷為精索鞘膜積液、睪丸鞘膜積液、精索睪丸鞘膜積液和交通性鞘膜積液四種類型。無(wú)論術(shù)前診斷為哪種類型鞘膜積液，手術(shù)均采用腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外環(huán)扎術(shù)(LPEC)。根據(jù)腹腔鏡套管置入方法的不同將患兒分為三組:傳統(tǒng)兩孔腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外環(huán)扎術(shù)(兩孔組，387例);環(huán)臍單部位兩孔腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外環(huán)扎術(shù)(單部位兩孔組，368例);經(jīng)臍單孔腹腔鏡腹膜外環(huán)扎術(shù)(單孔組，95例)。

二、手術(shù)方法

均采用腹腔鏡下經(jīng)皮腹膜外環(huán)扎(LEPC)術(shù)。A中心采用磨鈍的9號(hào)細(xì)注射針頭為主要穿刺器械(圖1A)，B中心采用硬膜外穿刺針為主要穿刺器械(圖1B)，單孔組采用小兒疝鉤針(施愛(ài)德(廈門)醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn))為主要穿刺器械(圖1C)。

操作通道的建立:在臍環(huán)右側(cè)或下方切口或使用Veress氣腹針穿刺進(jìn)腹，置入套管和5 mm觀察鏡。傳統(tǒng)兩孔組在左側(cè)腹直肌外緣穿刺置入另一3 mm套管(圖2A);單部位兩孔組在臍環(huán)內(nèi)左側(cè)置入另一3 mm套管(圖2B);單孔組僅采用觀察鏡通道單孔操作(圖2C)。

傳統(tǒng)兩孔組和單部位兩孔組:經(jīng)磨鈍的9號(hào)注射針頭或硬膜外針穿入4—0滌綸編織線線圈，線圈內(nèi)套入4號(hào)或7號(hào)不可吸收縫線(圖1A，1B)。帶線針在內(nèi)環(huán)口體表投影處刺入，自內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半圈緊貼腹膜，經(jīng)腹壁下靜脈外側(cè)、輸精管和精索血管表面后穿破腹膜，將不可吸收縫線一端留于腹腔(圖3A)。再將穿刺針退至腹膜外，不退出皮膚，繞內(nèi)環(huán)口外側(cè)半圈緊貼腹膜穿行，在原刺破腹膜處穿出(圖3B)，使用操作鉗將黑色絲線穿入滌綸線圈，收緊滌綸線圈退出皮膚外并帶出腹腔內(nèi)的結(jié)扎線(圖3C)，收緊絲線兩端結(jié)扎，埋線于皮下(圖2)。

單孔組:用疝鉤針夾4號(hào)或7號(hào)不可吸收線在內(nèi)環(huán)口體表投影處穿刺(圖1C)，在輸精管和精索處通過(guò)注水閥注入少量生理鹽水幫助穿刺內(nèi)側(cè)半圈(圖4A)，松開(kāi)鉤針用目鏡輔助將絲線留于腹腔內(nèi)，再注水輔助下繞行外側(cè)半圈(圖4B)，直接使用單鉤疝針夾住絲線帶出皮外并打結(jié)(圖4C)，埋線于皮下。

鞘膜囊內(nèi)積液的處理:在撤出腹腔鏡并縫閉臍部切口后，用10 mL注射器抽盡鞘膜囊內(nèi)積液。

圖1 3種穿刺器械。A:A中心采用磨鈍的9號(hào)注射器針頭;B:B中心采用的硬膜外穿刺針;C:單孔組采用的小兒疝針。圖2 三組操作通道位置。A:傳統(tǒng)兩孔組，B:單部位兩孔組，C:單孔組。圖3 傳統(tǒng)兩孔組和單部位兩孔組套線方法。A:穿刺內(nèi)側(cè)半圈，B:穿刺外側(cè)半圈，操作鉗將黑色絲線穿入滌綸線圈;C:收緊滌綸線圈退出皮膚外并帶出腹腔內(nèi)的結(jié)扎線。圖4 單孔組疝針穿刺方法。A:注水穿刺內(nèi)側(cè)半圈后將絲線留在腹腔內(nèi)，B:注水穿刺外側(cè)半圈，C:鉤針鉤線帶出體外。圖5 三組術(shù)后傷口照片。A:傳統(tǒng)兩孔組，B:單部位兩孔組，C:單孔組。圖6 殘留PPV。A:單孔組1例對(duì)側(cè)異時(shí)性鞘膜積液病例再手術(shù)時(shí)操作鉗輔助下發(fā)現(xiàn)前次手術(shù)未發(fā)現(xiàn)的cPPV;B:1例復(fù)發(fā)病例再手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)結(jié)扎線松脫后殘留PPV。Fig．1 Three puncture devices; Fig．2 Position of operation access for three approaches; Fig．3 LEPC technique between conventional two-port approach and single-site two-port approach; Fig．4 Puncture technique by hernia needle for single-port approach; Fig．5 Photos of postoperative wound of three approaches; Fig．6 Residual PPV

三、觀察項(xiàng)目

通過(guò)門診和電話隨訪，收集兩個(gè)中心三組患兒的臨床資料、并發(fā)癥等情況。在麻醉醫(yī)生幫助下，三組中各隨機(jī)抽取15例在術(shù)后6 h進(jìn)行疼痛FLACC評(píng)分，了解疼痛情況。門診隨機(jī)抽取50例患兒術(shù)后1年臍部切口外觀照片，交由3位專業(yè)醫(yī)生辨認(rèn)，評(píng)估切口外觀情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，三組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料或率的比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

隨訪時(shí)間的中位數(shù)為16.5個(gè)月(8～32個(gè)月)。兩中心臨床資料比較見(jiàn)表1。三組病例病變側(cè)別情況見(jiàn)表2。三組臨床資料和并發(fā)癥情況比較見(jiàn)表3。A、B兩中心在并發(fā)癥方面比較均無(wú)顯著差異。除4例(0.4%)因術(shù)中腹腔鏡下未發(fā)現(xiàn)PPV而改為經(jīng)陰囊的鞘膜翻轉(zhuǎn)手術(shù)以外，其余946例(99.6%)患兒均在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)PPV，并在腹腔鏡下完成手術(shù)。術(shù)中共發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉(cPPV)288例(35.8%)。三組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異(χ2=5.76，P=0.07)。單孔組與另外兩組比較，在發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉(cPPV)和術(shù)后對(duì)側(cè)異時(shí)性鞘膜積液的比例上存在差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。三組各有15例在術(shù)后6 h進(jìn)行了疼痛FLACC評(píng)分，均在0～2分。由3位醫(yī)生檢查門診隨機(jī)抽樣的50例患兒術(shù)后1年臍部傷口外觀照片(圖5 m，5 n，5 o)，其中單孔組和單部位兩孔組的臍部傷口外觀相近，幾乎無(wú)法分辨。

表1 兩醫(yī)療中心患兒臨床資料對(duì)比Table 1 Comparison of Clinical Data of Patients between Two Centers

表2 三組病例病變側(cè)別情況［n(%)］Table 2 Affected sides of Three Groups［n(%)］

單孔組有2例對(duì)側(cè)出現(xiàn)異時(shí)性鞘膜積液，經(jīng)過(guò)再次環(huán)臍單部位兩孔法腹腔鏡手術(shù)證實(shí)對(duì)側(cè)存在上次手術(shù)時(shí)未處理的PPV(圖6A)。共有10例出現(xiàn)復(fù)發(fā)(1.05%)，三組之間無(wú)明顯差異。有5例進(jìn)行了再次手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)為結(jié)扎線松脫，造成鞘狀突關(guān)閉不全(圖6B)。其他5例仍在觀察隨訪中，其中2例進(jìn)行了經(jīng)陰囊穿刺抽液治療，目前仍未復(fù)診。

表3 三組患兒一般資料對(duì)比Table 3 Comparison of General Data of Patients between Three Approaches

討論

相對(duì)于成人鞘膜積液病因的不同，持續(xù)開(kāi)放的鞘狀突管(PPV)是兒童鞘膜積液的共同病因，約有60%的嬰兒會(huì)出現(xiàn)，而在成人則可能是鞘膜囊內(nèi)分泌的原因［3－4］。所以，兒童鞘膜積液的手術(shù)方法也與成人不同，關(guān)閉開(kāi)放的PPV即可起到良好的效果。囊腫內(nèi)積液可穿刺排出或打開(kāi)放液，亦可不做處理。不必行鞘膜翻轉(zhuǎn)或鞘膜切除術(shù)［5］。作為鞘狀突不斷變化的結(jié)果，Naji H［6］等報(bào)道在年齡1歲以下的嬰兒中約有89%的PPV會(huì)自然閉合。目前，尚沒(méi)有文獻(xiàn)說(shuō)明兒童鞘膜積液需要手術(shù)的確切時(shí)間。通常，如果兒童鞘膜積液持續(xù)存在超過(guò)12～24個(gè)月，則需要外科干預(yù)［1］。但如果張力較高，可能影響睪丸血液循環(huán)，手術(shù)治療不受年齡限制［4］。

采用腹腔鏡手術(shù)治療鞘膜積液主要?dú)w功于腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)兒童腹股溝疝的成熟與推廣。腹腔鏡手術(shù)治療鞘狀突未閉的外科原則是解剖上閉合持續(xù)開(kāi)放的PPV［7］，這與兒童腹股溝疝的治療是一致的，其可行性與安全性已在各中心的一些研究中證實(shí)［8－10］。雖然以往有人認(rèn)為僅交通性鞘膜積液才可以采用腹腔鏡手術(shù)方式，但在我們的研究中腹腔鏡下99.6%的患兒在內(nèi)環(huán)口處可發(fā)現(xiàn)開(kāi)放的PPV，進(jìn)行單純的PPV環(huán)扎治療后取得了理想的效果。僅4例(0.4%)患兒經(jīng)腹腔鏡探查確實(shí)未發(fā)現(xiàn)開(kāi)放的PPV內(nèi)口，而改為經(jīng)陰囊的睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)手術(shù)，整個(gè)操作過(guò)程的創(chuàng)傷明顯低于傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝探查手術(shù)。我們認(rèn)為鞘膜積液與腹股溝斜疝相比，其PPV內(nèi)口小且光滑，輸精管清楚，沒(méi)有增厚的腹膜和瘢痕組織，更加適合腹腔鏡手術(shù)。

Takehara H［11］等自1995年開(kāi)始采用腹腔鏡下經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure，LPEC)治療兒童腹股溝疝并取得了成功。此后許多的LPEC改進(jìn)技術(shù)被不斷報(bào)道，其不同之處在于使用各種LPEC操作設(shè)備，如自制疝針、Endoclose針、GraNee針、Reverdin骨穿縫合針、皮下注射針、普通縫合針、硬膜外針等作為縫合器具，或者采用一體式目鏡和操作鉗設(shè)備［12－14］。我們?cè)诮?jīng)過(guò)多種方法嘗試后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為采用可注水的小兒疝鉤針的優(yōu)點(diǎn)在于使用單孔操作通道即可完成手術(shù)，而采用磨鈍的9號(hào)注射器針頭和硬膜外針的方法完成兩孔法LEPC手術(shù)也具有以下優(yōu)點(diǎn):①相比各種專門的一次性疝針，我們的材料簡(jiǎn)便易得、性價(jià)比高，可以應(yīng)用于大量日間手術(shù);②穿刺口小，較各種疝針更加美觀;③握針輕巧靈活，方便分離，同樣可以進(jìn)行注水等操作。有學(xué)者認(rèn)為腹膜后血腫與穿刺針過(guò)于銳利有關(guān)，而本研究使用的針(尖)頭相對(duì)不銳利，故認(rèn)為造成血腫的原因主要和手術(shù)操作熟練程度有關(guān)，而與針的粗細(xì)無(wú)關(guān)。本組腹膜后血腫共6例(0.6%)，均出現(xiàn)在手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線早期。我們認(rèn)為當(dāng)使用較細(xì)的穿刺針刺破血管時(shí)損傷相對(duì)較小，出血容易自行停止。而采用注射器針和硬膜外針的不足就是需要另一把操作鉗的輔助才能完成手術(shù)。但是有一把輔助操作鉗的優(yōu)勢(shì)也毋庸置疑:①可以更快、更確切的完成腹膜內(nèi)縫合，并減少精索、輸精管損傷。雖然使用特制疝針通過(guò)注水也可以完成縫合，但沒(méi)有操作鉗的輔助，穿刺仍然較困難;②對(duì)cPPV的探查，許多情況下由于有一腹膜褶遮蓋了cPPV，往往需要操作鉗牽拉顯露后方可發(fā)現(xiàn)。本研究中單孔組的對(duì)側(cè)隱性鞘狀突發(fā)現(xiàn)率僅18.9%，與兩孔組和單部位組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，這說(shuō)明了探查cPPV時(shí)操作鉗的重要性。國(guó)外也有報(bào)道采用特殊鏡頭與操作鉗的一體鏡，但使用成本高，無(wú)法滿足大量日間手術(shù)病人的需要［14］;③操作鉗牽拉內(nèi)環(huán)口可以檢查環(huán)扎的可靠性，降低復(fù)發(fā)率，這是單孔手術(shù)無(wú)法做到的。

如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是臨床需要面對(duì)的主要問(wèn)題。最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)原因有學(xué)習(xí)曲線早期、環(huán)扎不確切、結(jié)扎線松脫和采用了可吸收的結(jié)扎線等［15－16］。本組術(shù)后復(fù)發(fā)共10例(1.1%)，單孔組復(fù)發(fā)率達(dá)2.1%，且復(fù)發(fā)并不全部出現(xiàn)在醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線早期，有部分復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)在有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生中。復(fù)發(fā)病例中有5例進(jìn)行了再次手術(shù)，術(shù)中均可以見(jiàn)到一個(gè)PPV縫閉不全留下的殘余孔洞，所以我們認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)主要與PPV縫閉不全有關(guān)，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也可能有各種原因造成其結(jié)扎不確切。對(duì)此，我們做了改進(jìn):①縫合和結(jié)扎緊貼腹膜進(jìn)行，減少因?yàn)榻Y(jié)扎過(guò)多皮下組織造成的結(jié)扎線松脫;②對(duì)年齡較大的兒童采用較粗的7號(hào)絲線結(jié)扎，增加線結(jié)的確實(shí)性;③結(jié)扎完畢后用操作鉗檢驗(yàn)結(jié)扎的可靠性，對(duì)有疑慮的病例進(jìn)行雙扎;④對(duì)于單孔手術(shù)，我們認(rèn)為最佳的降低復(fù)發(fā)率的方法就是進(jìn)行雙扎;⑤對(duì)于單部位雙孔道，戳孔要確切選口，保證所插入操作鉗的方便靈活使用，避免因兩孔口距離太近致鏡鉗相碰造成操作不便。

對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉(cPPV)的處理仍然存在爭(zhēng)議［16］。曾有報(bào)道cPPV不經(jīng)處理，其出現(xiàn)疝或鞘膜積液的幾率為3%～30%［17］。本研究中單孔組有2例出現(xiàn)術(shù)后對(duì)側(cè)異時(shí)性疝和鞘膜積液，與其他兩組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。所以什么樣的cPPV需要處理和怎么樣處理能將副損傷降到最低是目前主要爭(zhēng)議的問(wèn)題。因?yàn)樯袥](méi)有確切證據(jù)說(shuō)明哪些cPPV是確實(shí)需要外科干預(yù)的。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于所有可發(fā)現(xiàn)的cPPV都進(jìn)行處理。對(duì)直徑大于2 mm的cPPV我們采取環(huán)扎治療，對(duì)直徑小于2 mm的cPPV我們直接用操作鉗將cPPV開(kāi)口處腹膜牽拉扯破，造成一個(gè)環(huán)形創(chuàng)面。通過(guò)對(duì)復(fù)發(fā)病例再手術(shù)時(shí)的觀察可以發(fā)現(xiàn)，這樣處理過(guò)的腹膜已經(jīng)愈合成一個(gè)整體，cPPV消失。

對(duì)于操作通道的不同，目前多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道疝和鞘膜積液的腹腔鏡治療趨于向單孔、單切口腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展［1－2，12－13］。但是本研究結(jié)果顯示環(huán)臍單部位兩孔方法更為適合腹腔鏡治療兒童鞘膜積液。從手術(shù)操作上看，單部位兩孔法與傳統(tǒng)兩孔法在操作難度和療效上無(wú)明顯差別;從手術(shù)創(chuàng)傷上看，單部位兩孔組在術(shù)后6 h的疼痛FLACC評(píng)分與單孔組均不超過(guò)2分，也沒(méi)有出現(xiàn)因?yàn)槎嘁粋€(gè)套管引起穿刺損傷的不良事件。在傷口外觀上，術(shù)后1年左右已經(jīng)基本無(wú)法分辨單部位兩孔組和單孔組臍部傷口的差別。對(duì)于一些單孔雙通道的手術(shù)方法，即在臍部一個(gè)切口內(nèi)置入目鏡通道和一把操作器械進(jìn)行手術(shù)，我們認(rèn)為其操作難度大于單部位兩孔方法，而實(shí)際傷口外觀較單部位兩孔法并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，我們認(rèn)為L(zhǎng)PEC治療兒童鞘膜積液安全、有效、操作簡(jiǎn)便，其中環(huán)臍單部位兩孔方法的療效與傳統(tǒng)兩孔法相同，而操作的可行性、安全性較單孔法高，美觀效果也不亞于單孔法。本研究不足之處在于成人鞘膜積液為鞘膜囊內(nèi)分泌的可能大，腹腔鏡手術(shù)未處理的鞘膜囊是否會(huì)在今后再次形成非交通性鞘膜積液，需要長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)。

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Laparoendoscopic percutaneous extraperitoneal closure using different approaches for various types of hydroceles in children．

Zhang Yin1，Wang Zhongrong2，Chao Min1，F(xiàn)an Dengxin，Cai Ying，Zhang Xiundong，Liang Chuozhao．
1，Department of Urology，Anhui Provincial Children＇s Hospital，Hefei，Anhui 230051 China;2，Department of Pediatric Surgery，Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Hefei 230001 China;3，Department of Urology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Anhui Medical University，Hefei 230022，China，Corresponding author:Wang Zhongrong，E-mail:wangzr1950@126．com

ObjectiveTo sum up the experiences of different approaches of conventional two-port surgery，transumbilical single-site two-port surgery and single-site surgery of laparoendoscopic percutaneous extra－peritoneal closure(LPEC)for various typeshydroceles in children．MethodsAt two children＇s medical centers from August 2013 to August 2015，retrospective analyses were conducted for 950 boys with a mean age of 3．68±2．20(1/3～14)years．They underwent LPEC by the following three approaches:conventional twoport surgery group(n=387)，single-site two－port surgery group(n=468)and single-site surgery group(n =95)．Statistical analyses were conducted for clinical data and complications．ResultsAmong 950 success-fully operated cases，1383 sides of patent processus vaginalis(PPV)were closed．And 288 cases(35．8%) had potential contralateral patent processus vaginalis(cPPV)．Four patients with their internal rings closed during exploration were converted into scrotum incision procedure．No significant difference existed in operative duration among three groups(χ2=5．76，P=0．07)．The median follow-up period was 16．5(8～32) months．No significant differences existed in clinical data and complications between two centers(P＞0．05)．In conventional two-port，single－site two－port and single-site surgery groups，cPPV were found in 122，148 and 18 cases while retroperitoneal hematoma(RH)in 4，2 and 0 cases，recurrences in 4，4 and 2 cases，contralateral metachronous hernia or hydroceles in 0，0 and 2 cases，postoperative umbilical infection in 1，0 and 0 case respectively．Significant differences existed between single－site and other two groups in cPPVs and contralateral metachronous hydroceles(P＜0．05)．FLACC pain scores after 6-hour surgery were recorded and all scores were 0—2 points．A random survey of umbilical incision in 50 patients after 1—year surgery showed no significant difference between single-site and single－site two－port surgical groups．ConclusionsLPEC is safe，feasible and effective in the treatment for pediatric hydroceles．Transumbilical single-site two－port surgery is more convenient．It offers the same incision cosmetics as single－site surgery，but superior to exploration of cPPV．

Laparoscopes;Testicular Hydrocele;Surgical Procedures，Operative;Treatment Outcome; Child

2016—10—17)

(本文編輯:仇 君 王愛(ài)蓮)

張殷，王忠榮，潮敏，等．不同操作通道下腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外環(huán)扎術(shù)治療兒童鞘膜積液——兩中心950例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16 (1):54－59．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．013．

Citing this article as:Zhang Y，Wang ZR，Chao M，et al．Laparoendoscopic percutaneous extraperitoneal closure using different approaches for various types of hydroceles in children．J Clin Ped Sur，2017，16(1):54－59．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．013．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．013

安徽省高等學(xué)校省級(jí)質(zhì)量工程項(xiàng)目(2014xnzx02);安徽省兒童醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目課題(20140401)

1，安徽省兒童醫(yī)院泌尿外科(安徽省合肥市，230051);2，安徽省立醫(yī)院小兒外科(安徽省合肥市，230001);3，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科(安徽省合肥市，230001)，通信作者:王忠榮，E-mail:wangzr1950@126.com