痛性眼肌麻痹綜合征的臨床觀察

痛性眼肌麻痹綜合征(Tolosa-Hunt syndrome, THS)是由海綿竇、眶上裂或眼眶的特發(fā)性肉芽腫性炎癥所致的一種良性疾病。其發(fā)病原因不清，首先由Tolosa、Hunt[1,2]報道，又稱為Tolosa-Hunt綜合征。本病在臨床上較少見，其年發(fā)病率為百萬分之一[3]。既往國內(nèi)外病例研究中，報道該病以頭痛、眼眶脹痛及眼肌無力為主要臨床表現(xiàn)，需與青光眼及其他全身惡性疾病相鑒別。因該病缺乏特異性檢查診斷指標，臨床誤診率較高。為探討該病發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后特點，從而提高診斷正確率，我們對一組病例進行回顧性研究觀察，將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、對象

根據(jù)國際頭痛協(xié)會推薦的診斷標準[4]，選擇納入標準：(1)單側(cè)頭痛；(2)MRI或活檢顯示海綿竇、眶上裂或眼眶肉芽腫性炎癥；(3)同側(cè)的第Ⅲ、Ⅳ和/或Ⅵ腦神經(jīng)中至少一支不完全性麻痹；(4)由以下兩項顯示的因果關(guān)系證據(jù)：①頭痛在動眼神經(jīng)不完全性麻痹前2周內(nèi)發(fā)生，或同時發(fā)生；②頭痛位于同側(cè)眉眼周圍；(5)其他診斷不能更好地解釋癥狀。

2013年4月至2016年2月就診于本院確診為痛性眼肌麻痹綜合征的31例首次發(fā)病患者納入研究。其中，男性19例，女性12例，年齡26～87歲，平均年齡(57.42±13.99)歲。急性起病26例，亞急性起病5例。所有患者均以頭痛或眼眶痛為首發(fā)癥狀，頭痛以額部、顳頂部持續(xù)性咬痛或鉆痛多見，眼眶痛多為陣發(fā)性脹痛，同時伴有顱神經(jīng)受累。第Ⅲ、Ⅳ和/或Ⅵ對腦神經(jīng)中至少一支麻痹，表現(xiàn)為復(fù)視、上瞼下垂及眼球運動受限等?；颊咭暳?、眼壓、屈光間質(zhì)及眼底均未見明顯異常。

二、方法

患者入院后均行頭顱MRI、血常規(guī)、血紅蛋白、生化全套、尿常規(guī)、自身抗體等檢查，必要時行腰椎穿刺。依據(jù)國際頭痛協(xié)會診斷標準[3]明確診斷后，給予糖皮質(zhì)激素沖擊和或免疫抑制劑治療。根據(jù)患者頭痛及顱神經(jīng)受累程度不同，分別給予地塞米松磷酸鈉注射液沖擊治療，每日1次，連續(xù)5 d，視病情輕重減量激素，同時輔以彌可保、維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)治療。部分對地塞米松不敏感者，改為靜滴甲強龍沖擊，每日1次，連續(xù)5 d，視病情減量。對發(fā)現(xiàn)患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡及干燥綜合征的患者，除給予糖皮質(zhì)激素沖擊外，并加用免疫抑制劑治療。出院后根據(jù)病情改為口服醋酸潑尼松龍片和或免疫抑制劑，定期隨訪。

結(jié) 果

本研究31例患者起病年齡跨度較大，最小者26歲，最大者87歲，無明顯性別差異。起病有誘因的5例，主要為受涼感冒、加班熬夜及在外飲食后腹瀉。發(fā)現(xiàn)有自身免疫性疾病的5例，其中3例患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，2例患有干燥綜合征。

主要臨床表現(xiàn)差別不大，均首先表現(xiàn)頭痛，隨后出現(xiàn)同側(cè)眼眶痛、眼瞼下垂、眼球運動受限等，支配眼球的顱神經(jīng)以第III顱神經(jīng)受累最多見，占77.4%，其次為第VI顱神經(jīng)，占19.4%，第IV顱神經(jīng)受累較少見，占3.2%。頭顱MRI海綿竇均有T1、T2信號改變，提示為非特異性炎性肉芽腫，部分患者海綿竇壁可見局部異常凸起，血管畸形。

實驗室檢查自身抗體陽性有5例，請免疫科會診，3例診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，2例診斷為干燥綜合征。其余血液學(xué)檢查除2例患者周圍血象白細胞和中性粒細胞升高外，均未見明顯異常?？紤]與發(fā)病前受涼感冒誘因有關(guān)，入院后予口服抗生素治療后，復(fù)查血象均正常。

糖皮質(zhì)激素沖擊和或免疫抑制劑治療后，隨訪1年。31例患者頭痛均于7 d內(nèi)完全緩解，平均時間(3.64±1.58)d，29例患者眼球癥狀于8周內(nèi)完全緩解，平均時間(4.904±2.18)周，2例患者遺留痛性眼肌麻痹后遺癥。完全恢復(fù)未復(fù)發(fā)者共26例，占83.9%；完全恢復(fù)又復(fù)發(fā)者共3例，占9.7%；未完全恢復(fù)者共2例，占6.5%。

討 論

Tolosa-Hunt綜合征(簡稱THS)是由原因不明的非特異性炎性病程所致。1954年Tolosa首次報道，并從組織病理學(xué)上發(fā)現(xiàn)海綿竇的隔和壁存在非特異性炎癥，伴淋巴細胞和漿細胞浸潤、巨細胞肉芽腫及成纖維細胞增生[1,2]。炎癥可使海綿竇內(nèi)產(chǎn)生壓力，并使海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)繼發(fā)性功能障礙，包括第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ對腦神經(jīng)，以及第Ⅴ對腦神經(jīng)的第1、2支。國內(nèi)一些研究者對THS患者行全腦血管造影發(fā)現(xiàn)，患者頸內(nèi)動脈虹吸部位移位、不規(guī)則狹窄、海綿竇引流不暢及頸內(nèi)動脈附壁血栓[5]?？梢娧装Y不僅累及海綿竇、顱神經(jīng)，同時累及海綿竇血管壁，從而壓迫鄰近的顱神經(jīng)。

本課題納入研究的THS患者中，發(fā)現(xiàn)3例患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，2例患有干燥綜合征，推測THS發(fā)病原因可能與自身免疫性疾病有關(guān)，從而導(dǎo)致海綿竇及其血管的炎性改變。自身免疫性疾病的發(fā)病基礎(chǔ)主要是由于淋巴細胞喪失了對自身組織的耐受性，以至于淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。引發(fā)自身免疫性反應(yīng)的原因可能因素有：①志賀菌、沙門菌等感染源侵入人體后引發(fā)感染，從而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)；②家族中患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病的遺傳基礎(chǔ)；③新的自身抗原：由于隱藏的細胞表位被暴露；④性激素、超抗原等。既往文獻也曾有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他自身免疫疾病患者發(fā)生THS的報道[6]，也可能THS與自身免疫疾病二者之間本身存在某種關(guān)聯(lián)。

本組研究THS患者年齡跨度較大，青年、中年及老年均可發(fā)病，性別無明顯差異。主要臨床表現(xiàn)差別不大，有以下特征：(1)表現(xiàn)為額顳頂部的持續(xù)性頭痛；(2)同側(cè)陣發(fā)性眼眶痛；(3)同側(cè)的眼肌無力，表現(xiàn)為復(fù)視、眼瞼下垂或眼球運動受限，以第III、VI顱神經(jīng)受累為主。

糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及放療均為THS的一二線治療方法[2,7]。糖皮質(zhì)激素沖擊自上世紀60年代以來即為THS的推薦療法，國內(nèi)亦較為常用。但除病例系列研究外，無明確指南規(guī)定其最有效的劑量、給藥途徑、給藥方案和治療療程。本研究根據(jù)患者病情輕重，給予不同劑量地塞米松磷酸鈉注射液或甲強龍靜脈滴注，并輔以彌可保、維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)治療。少數(shù)發(fā)現(xiàn)有自身免疫疾病的患者，加用免疫抑制劑治療，大都取得滿意效果。31例患者頭痛均于7 d內(nèi)完全緩解，平均時間(3.64±1.58)d，眼球癥狀于8周內(nèi)完全緩解者29例，平均時間(4.904±2.18)周，2例患者遺留痛性眼肌麻痹后遺癥。隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)3例患者恢復(fù)后又復(fù)發(fā)，表明該病有復(fù)發(fā)性，臨床需定期隨訪，密切關(guān)注病情變化。

綜上所述，痛性眼肌麻痹綜合征發(fā)病原因不完全清楚，可能與自身免疫性疾病相關(guān)，主要臨床表現(xiàn)相似，在診斷上無特異性檢查指標，臨床誤診率較高，尤其發(fā)病時伴有誘因的年輕人。明確診斷后給予糖皮質(zhì)激素和或免疫抑制劑治療，效果顯著，但可能復(fù)發(fā)，臨床需定期隨訪。本課題還有許多不足之處，樣本較少，隨訪時間較短等，還需大樣本進一步更深入的研究。

[1] Tolosa E. Periarteritic lesions of the carotid siphon with the clinical features of a carotid infraclinoidal aneurysm. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1954,17:300.

[2] Hunt WE,Meagher JN,Lefever HE, et al. Painful opthalmoplegia. Its relation to indolent inflammation of the carvernous sinus. Neurology,1961,11:56.

[3] Iaconetta G, Stella L, Esposito M, Cappabianca P. Tolosa-Hunt syndrome extending in the cerebello-pontine angle. Cephalalgia,2005,25:746.

[4] Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia,2013,33:629.

[5] 管小亭，沈言修.痛性眼肌麻痹綜合征的臨床及其病因分析.中華神經(jīng)精神科雜志,1995,28:33- 35.

[6] Calistri V, Mostardini C, Pantano P, et al. Tolosa-Hunt syndrome in a patient with systemic lupus erythematosus. Eur Radiol,2002,12:341.

[7] Mormont E, Laloux P, Vauthier J.Radiotherapy in a case of Tolosa-Hunt syndrome. Cephalalgia,2000,20:931.