舒普深致中重癥急性胰腺炎嚴(yán)重凝血功能障礙1例報(bào)告

婁麗麗， 趙 旭， 王思睿， 郭曉林

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝病科， 長(zhǎng)春 130021)

舒普深致中重癥急性胰腺炎嚴(yán)重凝血功能障礙1例報(bào)告

婁麗麗， 趙 旭， 王思睿， 郭曉林

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝病科， 長(zhǎng)春 130021)

胰腺炎； β內(nèi)酰胺類(lèi)； 凝固蛋白紊亂； 病例報(bào)告

舒普深是臨床上比較常用的帶有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(舒巴坦鈉)的三代頭孢菌素，在多年臨床抗生素敏感性調(diào)查中，始終具有良好的抗菌敏感性。但近年來(lái)應(yīng)用舒普深導(dǎo)致凝血障礙等問(wèn)題逐漸受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，其主要機(jī)制為引起部分凝血因子缺乏，從而導(dǎo)致凝血功能異常，表現(xiàn)為PT、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)可致肉眼血尿、皮下出血、消化道出血等[1]。筆者在應(yīng)用舒普深時(shí)，1例患者發(fā)生了嚴(yán)重凝血障礙不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，33歲，因“間斷腹脹，腹痛12 d”于2016年6月6日入院。既往體健。入院查體：體溫38.2 ℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓116/56 mm Hg， 無(wú)貧血貌、牙齦出血及身體瘀斑等，聽(tīng)診雙下肺呼吸音弱，可聞及散在濕羅音。腹部飽滿，中上腹輕度壓痛、伴有反跳痛，腹肌緊張。血常規(guī)：WBC 14.56×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.76，PLT 186×109/L；凝血常規(guī)：PT 11.4 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR) 0.97，PTA 104%。血淀粉酶1012 U/L，血脂肪酶1193 U/L。腹腔穿刺液檢查：Alb 31.64 g/L，葡萄糖5.82 mmol/L。雷氏試驗(yàn)：陽(yáng)性，WBC 7796×106/L，RBC 140 900×106/L，多核0.75×106/L。超敏CRP 57.80 mg/L。HBsAg、HIV抗體、HCV抗體、梅毒螺旋抗體均陰性，肝功能、腎功能、離子、血脂等均在正常范圍內(nèi)。全腹CT提示：(1)胰腺炎伴周?chē)鷿B出；(2)腹腔積液，引流中；(3)膽囊結(jié)石。肺部CT提示：(1)雙肺肺炎；(2)雙側(cè)胸腔積液，鄰近部分肺組織壓迫性肺不張。入院診斷：急性胰腺炎(膽囊結(jié)石所致)[2]，腹腔積液，雙肺肺炎，雙側(cè)胸腔積液。予禁食水、胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)液、抑制胰酶分泌、抗炎(舒普深)對(duì)癥及支持治療后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，腹痛癥狀減輕，入院第5天復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶等均恢復(fù)正常，但其復(fù)查凝血功能出現(xiàn)明顯異常，PT 65.4 s，INR 5.59，PTA 12%，遂完善凝血因子定量檢測(cè)：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅴ明顯減少，溶血檢查、纖維蛋白原、D-二聚體等檢查未見(jiàn)明顯異常。當(dāng)晚患者出現(xiàn)全程肉眼血尿，針刺部位、手臂及下肢散在淤斑，余處皮膚未見(jiàn)淤斑及出血點(diǎn)。次日患者凝血功能障礙加重，針刺部位、手臂及下肢散在淤斑淤血加重，仍有全程肉眼血尿。提請(qǐng)本院血液科會(huì)診，考慮凝血功能障礙與舒普深有關(guān)，遂單獨(dú)停用舒普深。立即輸注新鮮冰凍血漿400 ml，予維生素K1(10 mg，2次/d)肌注，卡絡(luò)磺(80 mg，1次/d)靜滴?；颊呷庋垩蛳?，皮下出血逐漸消退，出院前復(fù)查PT 12.2 s，INR 1.04，PTA 87%，凝血因子均恢復(fù)正常。

2 討論

臨床研究[3]揭示，8%～10%的急性胰腺炎及30%～70%的重癥急性胰腺炎會(huì)出現(xiàn)胰腺繼發(fā)感染，且80%的死亡病例與胰腺感染有關(guān)。中重癥急性胰腺炎的胰周液體積聚是否合并感染很難預(yù)測(cè)，胰周積液范圍越大越容易合并感染[4]，近期的一些報(bào)道[5]提出早期使用抗生素可減少伴有胰腺壞死的急性胰腺炎感染的發(fā)生率及病死率?，F(xiàn)認(rèn)為膽源性胰腺炎在急性胰腺炎中所占的比例較大[6]，抗菌素類(lèi)首選頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌或喹諾酮類(lèi)藥物，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)頭孢菌素或喹諾酮類(lèi)耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)重，舒普深作為頭孢哌酮與舒巴坦鈉的復(fù)方制劑，內(nèi)含的舒巴坦鈉具有不可逆性抑制耐藥菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶水解的作用，對(duì)頭孢哌酮有明顯的增效作用[7]，且第三代頭孢類(lèi)廣譜抗生素能有效地通過(guò)血胰屏障[8]，故給予本例患者舒普深治療，然而在治療過(guò)程中出現(xiàn)了凝血障礙。

舒普深的主要不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、一過(guò)性肝功能異常等[9]，而引起嚴(yán)重凝血障礙的少有報(bào)道。其導(dǎo)致凝血障礙主要是由于頭孢哌酮在體內(nèi)幾乎不代謝，40%以上的頭孢哌酮經(jīng)膽汁通過(guò)腸道排出，可抑制腸道正常菌群，抑制維生素K的腸道合成，導(dǎo)致維生素K缺乏性依賴性凝血酶原血癥，從而引起凝血功能障礙，表現(xiàn)為PT、APTT延長(zhǎng)及出血傾向[10]。頭孢哌酮的第3位側(cè)鏈上有N-甲硫四唑基基團(tuán)，可抑制肝臟微粒體羧化酶或維生素K氧化還原酶，導(dǎo)致維生素K依賴性凝血因子缺乏[11]。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ是維生素K依賴性凝血因子，發(fā)揮凝血作用需激活維生素K，在維生素K缺乏時(shí)，上述凝血因子不能羧化，從而失去凝血活性。

在中重癥胰腺炎病程中，激活的胰蛋白酶和胰腺微循環(huán)障礙啟動(dòng)全身炎性反應(yīng)綜合征，進(jìn)而引起全身毛細(xì)血管滲漏及微循環(huán)障礙。微循環(huán)障礙導(dǎo)致缺血、缺氧和缺血再灌注損傷，使胰腺和其他組織器官出血，輕者可有散在血管內(nèi)血栓形成，重癥者可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。本例患者為青年女性，此次因急性胰腺炎入院，入院時(shí)凝血指標(biāo)正常，在胰腺炎病情好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)凝血功能障礙，故可排除原發(fā)病對(duì)凝血功能的影響。其既往無(wú)血液系統(tǒng)疾病相關(guān)病史，無(wú)應(yīng)用舒普深病史。出現(xiàn)凝血障礙前曾靜點(diǎn)舒普深5 d，在停用舒普深后凝血恢復(fù)正常，其他聯(lián)用藥物泮托拉唑、生長(zhǎng)抑素等均未停用，故推測(cè)其凝血功能?chē)?yán)重異常與應(yīng)用舒普深有關(guān)。

建議臨床應(yīng)用舒普深治療感染時(shí)，要熟悉其對(duì)出血和凝血機(jī)制的影響，重點(diǎn)了解患者抗血小板藥物和抗凝藥物的用藥史。同時(shí)在應(yīng)用舒普深時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，預(yù)防致死性出血事件的發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常，應(yīng)及時(shí)停藥，同時(shí)予以維生素K1治療，嚴(yán)重時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子。

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引證本文：LOU LL, ZHAO X, WANG SR, et al. Cefoperazone/sulbactam sodium-induced severe coagulation disorder in treatment of moderately severe acute pancreatitis: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 167-168. (in Chinese) 婁麗麗， 趙旭， 王思睿， 等. 舒普深致中重癥急性胰腺炎嚴(yán)重凝血功能障礙1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 167-168.

(本文編輯：葛 俊)

Cefoperazone/sulbactam sodium-induced severe coagulation disorder in treatment of moderately severe acute pancreatitis: a case report

LOULili,ZHAOXu,WANGSirui,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

pancreatitis； beta-lactams； coagulation protein disorders； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.038

2016-10-31；

2016-11-10。

婁麗麗(1990-)，女，主要從事重癥胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究。

郭曉林，電子信箱：guoxiaolin0324@126.com。

R576

B

1001-5256(2017)01-0167-02