手術(shù)治療Haraquchi Ⅱ型后踝骨折

王志生,吳志新,梁衛(wèi)東

·臨床論著·

手術(shù)治療Haraquchi Ⅱ型后踝骨折

王志生,吳志新,梁衛(wèi)東

目的 探討Haraquchi Ⅱ型后踝骨折的手術(shù)方法及療效。方法 手術(shù)治療46例Haraquchi Ⅱ型后踝骨折患者?；颊吒┡P位，采用踝關(guān)節(jié)后外、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口，首先復(fù)位并固定內(nèi)踝后丘。觀察切口及骨折愈合情況，采用Baird-Jackson評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后效果。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時(shí)間14～21個(gè)月。40例切口一期愈合，6例切口周圍出現(xiàn)水皰、結(jié)痂。無感染、骨折再移位、骨折不愈合等現(xiàn)象。骨折愈合時(shí)間為13～18周。末次隨訪按照Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)26例，良12例，可6例，差2例，優(yōu)良率82.6%。結(jié)論 患者俯臥位，采用后外、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口，首先復(fù)位并固定內(nèi)踝后丘，并以此為復(fù)位紐帶，是治療Haraquchi Ⅱ型后踝骨折較好的方法。

后踝骨折;后丘部骨折;骨折固定術(shù)，內(nèi)

后踝骨折極少單獨(dú)發(fā)生，多合并有內(nèi)、外踝骨折。HaraquchiⅡ型骨折的骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內(nèi)踝，后踝受累面積大，一般需手術(shù)治療。此型骨折由于后踝位置較深，顯露和固定難度均較大，且內(nèi)外側(cè)均需復(fù)位后固定，是造成骨折復(fù)位困難、固定欠佳、踝關(guān)節(jié)發(fā)生粘連和骨性關(guān)節(jié)炎的主要因素。2011年4月～2015年5月,我科手術(shù)治療46例HaraquchiⅡ型后踝骨折患者，效果較好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組46例，男25例，女21例，年齡26～61歲。骨折均為HaraquchiⅡ型閉合骨折?；颊呷朐汉髠Ц?，局部冰敷，根據(jù)骨折移位情況給予相應(yīng)處理：無脫位者石膏保護(hù)，注意壓瘡；有脫位者即時(shí)手法整復(fù)，必要時(shí)行跟骨牽引、局部理療、消腫抗凝等對(duì)癥處理。術(shù)前除攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片外，常規(guī)行CT檢查，明確患者后踝損傷情況。因局部皮膚條件，傷后1周內(nèi)手術(shù)26例；因局部張力性水皰，傷后2周內(nèi)手術(shù)14例、傷后3周內(nèi)手術(shù)6例。患者均在水皰痂皮脫落、局部出現(xiàn)皮紋后手術(shù)。受傷至手術(shù)時(shí)間5～18 d。

1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或腰麻。患者俯臥位。采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，于腓骨后緣與跟腱外緣之間切開，向外于腓骨長短肌與第三腓骨肌間進(jìn)行分離，顯露外踝。如能解剖復(fù)位，予以復(fù)位并用釘板堅(jiān)強(qiáng)固定；如不能解剖復(fù)位，先不予處理。向內(nèi)于腓骨長短肌與屈拇長肌間進(jìn)行分離，顯露后踝外側(cè)半，沿脛后肌腱做后內(nèi)側(cè)切口，為內(nèi)踝后緣向前0.5 cm，顯露后踝部分內(nèi)側(cè)半、內(nèi)踝后丘部以及內(nèi)踝中后部，清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨碎片。先復(fù)位內(nèi)踝后丘部，小心保護(hù)，防止碎裂，并用螺釘固定，埋藏螺釘尾帽防止損傷脛后肌腱。以此為標(biāo)志，先復(fù)位后踝內(nèi)側(cè)部分骨塊，內(nèi)外側(cè)口結(jié)合復(fù)位后踝外側(cè)半，并螺釘或釘板固定，其中36例應(yīng)用2～3枚空心釘固定(根據(jù)骨塊大小，26例用3枚、10例用2枚)，10例應(yīng)用重建鋼板固定。此時(shí)如初始外踝未固定，予以復(fù)位并固定。最后復(fù)位內(nèi)踝，此時(shí)內(nèi)踝基本復(fù)位，必要時(shí)屈膝45°，復(fù)位后螺釘或張力帶鋼絲固定。術(shù)中檢查如存在下脛腓關(guān)節(jié)分離，采用皮質(zhì)骨螺釘于下脛腓聯(lián)合上方橫行與踝穴呈平行方向，自腓骨向前傾斜25°～30°植入固定。逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素治療3～5 d，均給予脫水消腫藥物。石膏固定2周，去除石膏后不負(fù)重進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈功能練習(xí)8～10周，根據(jù)骨折愈合情況，逐漸負(fù)重棄拐。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間14～21個(gè)月。40例切口一期愈合，6例因局部腫脹，切口出現(xiàn)部分水皰結(jié)痂，于術(shù)后3周結(jié)痂脫落后瘢痕愈合。無感染、骨折再移位等現(xiàn)象。骨折均愈合，時(shí)間13～18周。末次隨訪按照 Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)26例，良12例，可6例，差2例，優(yōu)良率82.6%。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 手術(shù)體位及入路 HaraquchiⅡ型后踝骨折特點(diǎn)為受累范圍廣、面積大、損傷重。Bois et al[1]認(rèn)為，此型骨折為踝關(guān)節(jié)軸向加壓和踝穴在矢狀平面向后方剪力的聯(lián)合作用所致，而非扭轉(zhuǎn)應(yīng)力所致，其骨折特點(diǎn)決定大多數(shù)患者需要手術(shù)治療。本組患者采用俯臥位、后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路暴露后踝，不僅能發(fā)現(xiàn)骨軟骨碎片、距骨軟骨損傷或壓縮性損傷，而且外踝容易復(fù)位及固定。

3.2 HaraquchiⅡ型后踝骨折固定順序 本組骨折

圖1 患者，女，45歲，右踝關(guān)節(jié)骨折脫位 A.術(shù)前X線片，顯示內(nèi)、外、后踝骨質(zhì)斷裂，距骨向后上方脫位；B.術(shù)前CT,顯示后踝骨折內(nèi)外相連，內(nèi)踝后丘部為大骨片；C.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定適宜；D．術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合較好

固定順序?yàn)椋和怩住篚住鷥?nèi)踝→下脛腓聯(lián)合韌帶。外踝需要先解剖復(fù)位，是復(fù)位標(biāo)志，同時(shí)暴露后踝外側(cè)半，此后不復(fù)位后踝外側(cè)半，取后內(nèi)側(cè)入路暴露后踝內(nèi)側(cè)半，可暴露內(nèi)踝后丘及后踝內(nèi)側(cè)半骨折。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是首先復(fù)位內(nèi)踝后丘，原因是：① HaraquchiⅡ后踝骨折受累范圍廣，復(fù)位時(shí)不易找到復(fù)位標(biāo)志，而內(nèi)踝后丘骨折多為撕脫骨折，且形狀不規(guī)則，容易解剖復(fù)位，必要時(shí)以脛后肌腱切跡為復(fù)位標(biāo)志。② 內(nèi)踝后丘是三角韌帶深層的止點(diǎn)，維系踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定，對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用，如不能解剖復(fù)位，可能造成術(shù)后距骨后內(nèi)側(cè)方向半脫位。因內(nèi)踝后丘骨塊不大，手術(shù)操作中要盡量避免防止其碎裂，另外螺釘尾端的埋藏尤為重要，防止損傷脛后肌腱。然后固定鄰近的內(nèi)后踝，由于切口暴露限制，僅能部分顯露后踝內(nèi)側(cè)一小部分，以內(nèi)踝后丘為標(biāo)志，復(fù)位鄰近后踝后，結(jié)合后外側(cè)切口，利用后踝骨塊三角邊緣作為參照物聯(lián)合復(fù)位后踝，有時(shí)后踝碎裂明顯，三角邊緣標(biāo)識(shí)不清，尤顯內(nèi)丘標(biāo)志的重要。后踝一般予空心釘或防滑鋼板固定，本組大多應(yīng)用空心釘，能減少組織內(nèi)容，防止術(shù)后傷口腫脹。以內(nèi)側(cè)骨質(zhì)為標(biāo)志復(fù)位，必要時(shí)屈膝45°，復(fù)位并內(nèi)固定內(nèi)踝即可。術(shù)中檢查如存在下脛腓關(guān)節(jié)分離，采用皮質(zhì)骨螺釘于下脛腓聯(lián)合上方橫行與踝穴呈平行方向，自腓骨向前傾斜25°～30°植入固定。

3.3 體會(huì) 本組6例患者術(shù)后出現(xiàn)水皰結(jié)痂，可能與手術(shù)較倉促，切口鈍性分離較多以及軟組織原始損傷較重有關(guān)。HaraquchiⅡ型后踝骨折為多合并內(nèi)外踝骨折的損傷，碎裂較嚴(yán)重，術(shù)前明確骨折類型，術(shù)中堅(jiān)持關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的處理原則(首先復(fù)位并固定內(nèi)踝后丘作為內(nèi)后踝的復(fù)位標(biāo)志及骨性支撐，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、保護(hù)局部血運(yùn))，術(shù)后早期功能練習(xí)，一般能取得良好的療效。

[1] Bois A J, Dust W.Posterior fracture dislocation of the ankle：technique and clinical experience using a posteromedial surgical approach[J]. J Orthop Trauma,2008,22(9):629-636.

(接收日期：2016-12-27)

Surgical treatment of posterior malleolar fractures of Haraquchi type Ⅱ

WANGZhi-sheng,WUZhi-xin,LIANGWei-dong

(SectionⅣ,DeptofTraumaOrthopaedics,theSecondHospitalofTangshan,Tangshan,Hebei063000,China)

Objective To evaluate the effect and treatment method for Haraquchi type Ⅱ posterior malleolar fractures. Methods Data of 46 patients with Haraquchi type Ⅱ posterior malleolar fractures were retrospectively analyzed. They were treated through the posterolateral and posterior medial incision with prone position. Reduction and fixation of postereior collicular fractures were the first. Wound and fracture healing were recorded postoperatively. Function was evaluated according to Baird-Jackson criterion. Results All patients were followed up for 14～21 months. The incisions were primary healed in 40 patients. Vesicles and scab were found around the wound for 6 patients. No instrument failure, fracture displacement and infection were found. The period of fracture healing was 13～18 weeks. At last follow-up,according to the Baird-Jackson criteria, the results were rated as excellent in 26 cases, good in 12 cases, fair in 6 cases, and poor in 2 cases, with the good-excellent rate of 82.6%. Conclusions The treatment through the posterolateral and posterior medial incision with prone position has certain superiority for Haraquchi type Ⅱ posterior malleolar fractures. It is important for reduction and fixation of postereior collicular fractures firstly.

posterior malleolar fractures;postereior collicular fracture;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.048

唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)四科,河北 唐山 063000

王志生,男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究, E-mail：wangzs1976@126.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)01-0106-03