周圍神經(jīng)阻滯麻醉與全身麻醉對老年患者半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)結(jié)局的影響

白 濤,王 煒

·臨床論著·

周圍神經(jīng)阻滯麻醉與全身麻醉對老年患者半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)結(jié)局的影響

白 濤1,王 煒2

目的 比較周圍神經(jīng)阻滯麻醉與全身麻醉兩種方式對老年患者半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)結(jié)局的影響。方法 將150例股骨頸骨折行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者隨機(jī)分為A、B兩組(每組75例),A組采用全身麻醉,B組采用周圍神經(jīng)阻滯麻醉。記錄患者術(shù)前合并癥、手術(shù)時間、出血量及輸血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后30 d和術(shù)后1年的病死率等指標(biāo)。利用單變量和多變量Cox回歸方法分析患者術(shù)后30 d及1年的病死率。結(jié)果 術(shù)后30 d及術(shù)后1年的病死率:A組分別為17.3%和22.7%,B組分別為13.3%和25.3%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)前合并癥最為普遍的是心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病;兩組術(shù)后并發(fā)癥最為普遍的是急性心血管疾病、電解質(zhì)紊亂和譫妄;術(shù)前合并癥和術(shù)后并發(fā)癥兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。年齡≥85歲、男性、ASA分級≥3、急性心血管和呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)后中風(fēng)、低氧血癥及術(shù)前合并癥≥3項是患者術(shù)后死亡的危險因素。結(jié)論 老年半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采取周圍神經(jīng)阻滯麻醉和全身麻醉的術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

周圍神經(jīng)阻滯麻醉;全身麻醉;老年人;半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)

超聲成像和神經(jīng)刺激儀的發(fā)展使得越來越多的下肢手術(shù)選擇周圍神經(jīng)阻滯麻醉方式。本研究為了比較周圍神經(jīng)阻滯麻醉與全身麻醉兩種方式對老年患者半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)結(jié)局的影響，選取2012年2月～2014年12月在寶雞市人民醫(yī)院行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的150例老年股骨頸骨折患者并將其分為兩組,對兩種不同麻醉方法的手術(shù)結(jié)局進(jìn)行分析,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組150例,男45例,女105例,年齡68～85歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(每組75例):A組采用全身麻醉,B組采用周圍神經(jīng)阻滯麻醉。為了限制樣本數(shù)量和消除手術(shù)和其它麻醉方法的影響,多發(fā)傷、住院期間行二次手術(shù)、行內(nèi)固定術(shù)、行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及接受硬膜外麻醉的患者不納入本研究。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1、2。

1.2 麻醉方法 A組:靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.05～0.1 mg/kg)、舒芬太尼(0.5～1.0 μg/kg)、依托咪酯(0.2～0.4 mg/kg)及羅庫溴銨(0.6～0.8 mg/kg)麻醉誘導(dǎo)后,行喉罩插入和機(jī)械通氣。瑞芬太尼(0.2～0.4 μg/kg·min-1)和丙泊酚(4 mg/kg·h-1)維持麻醉深度,注入速度根據(jù)患者生命體征變化而調(diào)整。B組:在神經(jīng)阻滯前靜脈滴注咪達(dá)唑侖(0.04 mg/kg)和舒芬太尼(0.15 μg/kg)保證充足的鎮(zhèn)靜作用?；颊哂擅嬲忠? L/min的流量供氧。在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下,用21 G、 100 mm神經(jīng)阻滯針行神經(jīng)阻滯,患者取側(cè)臥位行后路腰叢阻滯。在神經(jīng)刺激器以2 Hz頻率和起始電流1.0～1.5 mA、0.3 mA閾電流誘發(fā)出股四頭肌收縮后,注入0.3%羅哌卡因20～30 ml?；颊咴谙嗤w位與電流刺激下,誘發(fā)腓腸肌收縮、趾屈背屈后行坐骨神經(jīng)阻滯,注入0.3%羅哌卡因15～20 ml。評估肢體的感覺和運動阻滯情況,直至阻滯充分開始手術(shù)。手術(shù)過程中靜脈泵注丙泊酚鎮(zhèn)靜(4 mg/kg·h-1)，使患者處于淺睡狀態(tài)。術(shù)中對兩組患者進(jìn)行心電圖、脈搏、血氧飽和度、血壓及心率等監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) ① 患者手術(shù)等待時間、術(shù)后住院時間、重癥監(jiān)護(hù)室人數(shù)、手術(shù)持續(xù)時間、失/輸血量、術(shù)前合并癥;② 術(shù)后并發(fā)癥:包括急性心血管疾病、急性呼吸系統(tǒng)疾病、中風(fēng)、譫妄、電解質(zhì)紊亂、低氧血癥(以SpO2<92%持續(xù)20 s以上為標(biāo)準(zhǔn))、深部傷口感染、深靜脈血栓形成及肺栓塞;③ 術(shù)后30 d和術(shù)后1年的病死率及病死率危險因素。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 見表1。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級、手術(shù)等待時間、術(shù)后住院時間及失、輸血量等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 術(shù)前合并癥、術(shù)后并發(fā)癥及病死率情況 見表2。術(shù)前合并癥:除了癡呆發(fā)生率A組高于B組,其他疾病兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后30 d及1年的病死率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 患者術(shù)后30 d和1年病死率的危險因素 對患者術(shù)后30 d和1年病死率所有變量進(jìn)行單變量和多變量的Cox回歸分析,見表3、4。兩組患者術(shù)后30 d急性心血管疾病的病死率為40.5%(15/37),術(shù)后1年病死率為78.4%(29/37)。急性呼吸系統(tǒng)疾病患者中,術(shù)后30 d病死率為29.2%(7/24),術(shù)后1年病死率為54.2%(13/24)。而調(diào)整后多變量分析中,術(shù)后30 d的風(fēng)險比為呼吸系統(tǒng)疾病、男性、癡呆。年齡≥85歲、男性、ASA分級≥3、急性心血管和呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)后中風(fēng)、低氧血癥、術(shù)前合并癥≥3項和術(shù)后并發(fā)癥≥3項是患者術(shù)后病死率的危險因素。

3 討論

本研究比較周圍神經(jīng)阻滯麻醉與全身麻醉兩種方式對老年患者半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)結(jié)局的影響，結(jié)果顯示,A、B兩組患者術(shù)后30 d及術(shù)后1年病死率分別為17.3%、22.7%和13.3%、25.3%,兩組總病死率分別為40.0%和38.7%,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥最為普遍的為急性心血管疾病、電解質(zhì)紊亂和譫妄,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對患者術(shù)后30 d和1年病死率所有變量進(jìn)行單變量和多變量的Cox回歸分析結(jié)果顯示:年齡≥85歲、男性、ASA分級≥3、急性心血管和呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)后中風(fēng)及低氧血癥均是患者術(shù)后病死的危險因素。本研究中,75%以上患者術(shù)前存在不止一種合并癥,而最為普遍的合并癥是心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和中風(fēng)。部分術(shù)前合并癥患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。兩組患者病死率:急性心血管疾病術(shù)后30 d為40.5%,術(shù)后1年為78.4%;急性呼吸系統(tǒng)疾病,術(shù)后30 d為29.2%,術(shù)后1年為54.2%。另外,有研究[1-2]顯示髖部骨折患者普遍存在缺氧問題。在本研究中,術(shù)后共有34例患者的平均動脈氧分壓低于7.98 kPa,而低氧血癥的發(fā)生暗示著缺氧可能與術(shù)后較高的病死率有一定關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,老年患者采取周圍神經(jīng)阻滯麻醉和全身麻醉的半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。事實上,老年患者行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的圍手術(shù)期綜合管理比麻醉方法的選擇更重要。

方式對老年患者半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)結(jié)局的影響，結(jié)果顯示,A、B兩組患者術(shù)后30 d及術(shù)后1年病死率分別為17.3%、22.7%和13.3%、25.3%,兩組總病死率分別為40.0%和38.7%,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥最為普遍的為急性心血管疾病、電解質(zhì)紊亂和譫妄,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對患者術(shù)后30 d和1年病死率所有變量進(jìn)行單變量和多變量的Cox回歸分析結(jié)果顯示:年齡≥85歲、男性、ASA分級≥3、急性心血管和呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)后中風(fēng)及低氧血癥均是患者術(shù)后病死的危險因素。本研究中,75%以上患者術(shù)前存在不止一種合并癥,而最為普遍的合并癥是心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和中風(fēng)。部分術(shù)前合并癥患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。兩組患者病死率:急性心血管疾病術(shù)后30 d為40.5%,術(shù)后1年為78.4%;急性呼吸系統(tǒng)疾病,術(shù)后30 d為29.2%,術(shù)后1年為54.2%。另外,有研究[1-2]顯示髖部骨折患者普遍存在缺氧問題。在本研究中,術(shù)后共有34例患者的平均動脈氧分壓低于7.98 kPa,而低氧血癥的發(fā)生暗示著缺氧可能與術(shù)后較高的病死率有一定關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,老年患者采取周圍神經(jīng)阻滯麻醉和全身麻醉的半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。事實上,老年患者行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的圍手術(shù)期綜合管理比麻醉方法的選擇更重要。

表2 兩組患者的術(shù)前合并癥、術(shù)后并發(fā)癥及病死率比較[例(%)]

表3 患者術(shù)后30 d和1年病死率的單變量Cox回歸分析[風(fēng)險比(95% CI)]

*P<0.05;**P<0.01

表4 患者術(shù)后30 d和1年病死率的多變量Cox回歸分析[風(fēng)險比(95% CI)]

*P<0.05;**P<0.01

[1] Foss N B, Kristensen M T, Kehlet H. Anaemia impedes functional mobility after hip fracture surgery[J]. Age Ageing, 2008, 37(2):173-178.

[2] Foss N B, Kristensen M T, Jensen P S, et al. The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on ambulation after hip fracture surgery[J]. Transfusion, 2009, 49(2): 227-234.

(接收日期:2016-12-02)

Effect of peripheral nerve blocks and general anesthesia on operative outcome in elderly patients undergoing hemiarthroplasty

BAITao,WANGWei

(1DeptofAnesthesia,thePeople′sHospitalofBaoji,Baoji,Shaanxi721000,China;2DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofXianyangCity,Xianyang,Shaanxi712000,China)

Objective To compare the effect of peripheral nerve blocks and general anesthesia on operative outcome in elderly patients underwent hemiarthroplasty. Methods Total 150 elderly patients diagnosed as femoral neck fractures underwent hemiarthroplasty were chosen in this study, which were randomly divided into group A and B with each group 75 patients. Patients in group A received general anesthesia, and those in group B received peripheral nerve blocks. The preoperative comorbidities, operative time, blood loss and transfusion, postoperative complications, 30-day and 1-year mortality after surgery were recorded. Univariate and multivariate Cox regression analyses of all variables were used to analyze the 30-day and 1-year mortality. Results The 30-day and 1-year mortalities postoperatively in group A were 17.3% and 22.7%, and those in group B were 13.3%, 25.3%, respectively, and no differences existed between two groups (P>0.05).The most common preoperative comorbidities were cardiovascular diseases, respiratory system diseases and diabetes; the most common postoperative complications were acute cardiovascular diseases, electrolyte disturbances and deliriu. There were yet no significant differences(P>0.05). Age≥85 years old, male, ASA status≥3, acute cardiovascular and respiratory system diseases, postoperative stroke, hypoxia and comorbidities≥3 were the key risk factors of postoperative mortalities. Conclusions Mortality and postoperative complications are not statistically significantly different between peripheral nerve blocks and general anesthesia among eldery patients undergoing hemiarthroplasty.

peripheral nerve blocks;general anesthesia;aged;hemiarthroplasty

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.021

1寶雞市人民醫(yī)院麻醉科,陜西 寶雞 7210002咸陽市第一人民醫(yī)院骨科,陜西 咸陽 712000

白 濤,男,主治醫(yī)師,主要從事支氣管封堵器研究,E-mail:baitao198003@126.com； 王 煒,男,碩士,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事四肢創(chuàng)傷研究,E-mail:wangwei19710106@126.com

R 687.4；R 614

A

1008-0287(2017)01-0046-04