晚期自然流產(chǎn)后災(zāi)難性抗磷脂綜合征1例

秦雙偉 陳 志 遼 付 帥 張 睿

·病例報(bào)道·

晚期自然流產(chǎn)后災(zāi)難性抗磷脂綜合征1例

秦雙偉 陳 志 遼 付 帥 張 睿*

1 病例報(bào)告

女患者，35歲，末次月經(jīng)2016?2?26，孕3產(chǎn)1。2010年孕早期自然流產(chǎn)1次，2011年足月順產(chǎn)1活嬰。2016?08?26因“停經(jīng)26周，檢查發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫”急診入院。早孕期和中孕期規(guī)律產(chǎn)檢，胎兒，發(fā)育正常。8月25日汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院B超示：停經(jīng)25+周，胎兒平均孕周偏小2周，胎兒臍動脈舒張期血流缺失，考慮胎兒宮內(nèi)缺氧可能；胎盤增厚；羊水量正常范圍下限；母體子宮多發(fā)肌瘤（肌壁間，最大約59 mm×37 mm）。口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）：0小時和1小時無異常，2小時血糖9.27 mmol/L（參考值上限為8.50 mmol/L），抗心磷脂抗體（ACA）陰性。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。孕期以來無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無頭暈、惡心，無視物模糊，無雙下肢水腫?；颊呔瘛⑽讣{、睡眠可，大小便如常，孕期體重增加約3 kg。入院查體：生命體征平穩(wěn)，顏面部少許片狀紅斑，面部及四肢無水腫，全身未見皮疹及出血點(diǎn)。?？撇轶w：腹部膨隆，宮高22 cm，腹圍88 cm，無宮縮，胎心率54次/min。

8月27日晚患者突覺宮縮明顯，后自行娩出一死胎，產(chǎn)時出血約20 mL。8月28日患者訴呼吸費(fèi)力感伴胸骨后和右肩部疼痛，予奧美拉唑護(hù)胃，但疼痛沒有減輕；BP 180/99 mmHg，予口服降壓藥降血壓，效果可。尿清淀粉酶479 U/L，胸片、心電圖未見明顯異常。8月29日，患者咳粉紅色泡沫痰、胸前區(qū)疼痛明顯，神情淡漠，雙眼球固定，四肢突發(fā)抽搐，急查血常規(guī)：白細(xì)胞16.33×109/L，血小板47× 109/L（入院時為98×109/L），D?二聚體14.31 mg/L FEU，谷丙轉(zhuǎn)氨酶635 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶727 U/L（入院時轉(zhuǎn)氨酶正常），γ?谷氨?；D(zhuǎn)移酶47 U/L，總膽紅素27.2 μmol/L，堿性磷酸酶175 U/L，鉀3.03 mmol/L，鈉126.5 mmol/L，N?端腦鈉肽前體360.7 pg/mL；行急診頭顱CT：右側(cè)半卵圓中心，基底節(jié)區(qū)梗塞灶（超急性?急性）可能性大，建議頭顱MR平掃，顱內(nèi)未見明顯的出血征象。內(nèi)科、神經(jīng)科會診，予佩爾降壓、硫酸鎂預(yù)防子癇抽搐，速碧林0.4 mL，q12h，皮下注射抗凝，氯化鈉250 mL與申捷注射液120 mL靜滴，地塞米松滴注，并予調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。2016?8?30的復(fù)查生化、肝功結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶869 U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶986 U/L；鉀2.83 mmol/L；鈣1.74 mmol/L；鈉120.4 mmol/L。凝血功能實(shí)驗(yàn)：凝血酶原活度63.0%；纖維蛋白原6.22 g/L；活化部分凝血活酶時間79.0 s（入院時纖維蛋白原4.36 g/L，APTT 51.7 s）。2016?8?30乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶1 424 U/L?？购丝贵w陽性（++）斑點(diǎn)型，抗心磷脂抗體定量：66.22 U/mL↑?？功??糖蛋白1抗體：24.739 U/mL；抗β2?糖蛋白1抗體三項(xiàng)：IgG 72.054 U/mL↑。頭顱MR檢查：考慮缺血性、腦水腫改變。神經(jīng)內(nèi)科、眼科等急會診，會診意見：患者現(xiàn)病危，診斷尚不明確，暫予對癥處理為主，立即吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液，同時休息、解痙（硫酸鎂16 mL靜滴完后，又予硫酸鎂30 mL靜滴）、鎮(zhèn)靜（地西泮注射液10 mg靜脈注射）、抗過敏（地塞米松靜注）、抗凝（速碧林0.4 mL q12h靜注），護(hù)肝、抗感染及糾正電解質(zhì)紊亂等處理。

8月30日，全院大會診考慮災(zāi)難性抗磷脂綜合癥，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)引起，治療上繼續(xù)甲強(qiáng)龍500 mg/每天，抗炎治療3～6天，丙種球蛋白20 g抑制免疫反應(yīng)，予華法林、低分子肝素重疊抗凝治療3～5天，待INR達(dá)預(yù)期目標(biāo)后予停用低分子肝素。轉(zhuǎn)入ICU后予血漿置換、丙種球蛋白沖擊治療+甲強(qiáng)龍沖擊治療、白蛋白糾正低蛋白血癥、低分子肝素鈣+華法令重疊抗凝，口服西洛他唑片（血小板聚集抑制藥）抗血小板聚集，抗生素抗感染治療。ICU治療5天后，轉(zhuǎn)入風(fēng)濕科治療8天后，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸趨于正常，2016?9?13日出院。定期返院風(fēng)濕科復(fù)診，病情穩(wěn)定，一般情況良好。

2 討論

2.1 CAPS的定義

抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一組與抗磷脂抗體有關(guān)的自身免疫性疾病，以反復(fù)動或（和）靜脈血栓形成、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、血小板減少為主要臨床表現(xiàn)，約70%患者為女性［1］。災(zāi)難性抗磷脂綜合征（catastrophic antiphos?pholipid syndrome，CAPS）是APS的一種快速進(jìn)展的罕見類型，以短時間內(nèi)（通常為一周）出現(xiàn)多臟器血栓、多個器官功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。感染、外傷、手術(shù)（如外科手術(shù)）、惡性腫瘤等均可能誘發(fā)CAPS。CAPS罕見，起病隱匿，病情進(jìn)展迅速，病死率極高，目前報(bào)道死亡率為30%～50%［2］。CAPS易誤診漏診、誤診，應(yīng)盡力早期診斷和治療，減少不良事件發(fā)生。

2.2 CAPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2003年公布的關(guān)于CAPS分類標(biāo)準(zhǔn)及治療指南的國際共識聲明中指出：①有≥3個器官、系統(tǒng)和（或）組織受累的證據(jù)；②臨床表現(xiàn)同時或在1周內(nèi)出現(xiàn)；③至少1個器官、系統(tǒng)或組織的組織病理學(xué)證實(shí)存在小血管閉塞；④實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)出現(xiàn)抗磷脂抗體，如狼瘡抗凝物和（或）抗心磷脂抗體。確診CAPS需符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)，四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中僅有2個器官和（或）組織受累、缺少至少相隔6周的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)、符合1、2、4項(xiàng)、符合1、3、4項(xiàng)，盡管予抗凝治療，第3個器官或系統(tǒng)受累發(fā)生在1周～1個月內(nèi)者應(yīng)考慮CAPS可能［3］。本例患者，病例特點(diǎn)如下：①有流產(chǎn)史，存在有顏面部紅斑，血小板減少、狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白抗體均陽性②在短時間內(nèi)（＜1周）出現(xiàn)多個器官受累表現(xiàn)：①妊娠異常，難免流產(chǎn)；②存在肺栓塞和肺梗死證據(jù)：有胸痛、咯血表現(xiàn)，D二聚體升高，胸片有肺動脈高壓表現(xiàn)，CT平掃顯示肺動脈直徑比主動脈直徑寬，肺窗左下肺楔形肺改變；③神經(jīng)系統(tǒng)受累：神志淡漠表現(xiàn)，頭顱影像學(xué)檢查示多發(fā)腦梗塞表現(xiàn)。綜上，患者有多發(fā)小血管血栓形成特點(diǎn)，短期內(nèi)發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，確診為CAPS。

2.3 CAPS的治療

CAPS治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前治療方案存在較大爭議。目前多認(rèn)為，該病一線治療包括抗凝治療（靜脈滴注或皮下注射低分子肝素或口服阿司匹林治療）、靜脈滴注糖皮質(zhì)激素、血漿置換及靜脈滴注丙種球蛋白沖擊等治療［4］。二線治療血漿置換在CAPS治療中尚存在爭議，但目前國內(nèi)專家多主張?jiān)缙诼?lián)合一期和二期治療［5］。三線治療，如抗CD20單抗、潛在靶向治療等均在個案中有報(bào)道［6］。

2.4 診治體會

結(jié)合該例患者，主要心得體會：①思路要開闊，善于發(fā)現(xiàn)并整合各種臨床線索。有免疫系統(tǒng)疾病且出現(xiàn)多器官系統(tǒng)受累時，結(jié)合CAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)，快速、準(zhǔn)確、冷靜地判斷，把握治療時機(jī)。②本例治療成功關(guān)鍵：在流產(chǎn)后突發(fā)抽搐、口吐粉紅色泡沫痰，及時進(jìn)行了免疫方面相關(guān)檢查，考慮到了妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病可能并進(jìn)行干預(yù)。③可疑或確診CAPS時，婦產(chǎn)科、外科醫(yī)師應(yīng)與內(nèi)科各科通力配合。CAPS起病急、病情兇險(xiǎn)、病死率高，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，做到積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時行個體化治療，爭取治療機(jī)會。

［1］孫玲，張烜.災(zāi)難性抗磷脂綜合征［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（45）：3238-3240.

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［3］凌簡，鄧曉莉，劉湘源.災(zāi)難性抗磷脂綜合征的定義和判斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.臨床檢驗(yàn)雜志，2013，31（7）：513.

［4］王金泉，唐政.抗磷脂綜合征的診斷與治療［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（11）：879-881.

［5］Kazzaz NM，McCune WJ，Knight JS.Treatment of catastrophic antiphospholipid syndrome［J］.Curr Opin Rheumatol，2016，28（3）：218-227.

［6］Rodriguez?Pinto I，Moitinho M，Santacreu I.Catastrophic an?tiphospholipid syndrome（CAPS）：Descriptive analysis of 500 patients from the International CAPS Registry［J］.Autoimmun Rev，2016，15（12）：1120-1124.

R593.2

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.023

2017-02-11）

510120廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科

*通訊作者：張睿，Email：1176362624@qq.com