軟組織擴(kuò)張器在乳腺癌假體乳房重建術(shù)中的應(yīng)用

張 曉 葉一峰

軟組織擴(kuò)張器在乳腺癌假體乳房重建術(shù)中的應(yīng)用

張 曉 葉一峰*

目的總結(jié)軟組織擴(kuò)張器在乳腺癌假體乳房重建術(shù)中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析我科2011年2月～2016年4月41例乳房切除術(shù)后采用軟組織擴(kuò)張器置入聯(lián)合Ⅱ期假體置入的乳腺癌患者，年齡28～58歲，中位年齡42歲。病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌38例，導(dǎo)管原位癌伴浸潤性導(dǎo)管癌3例。腫瘤直徑1.0～4.5 cm，中位直徑2.4 cm。Ⅰ期24例，ⅡA期9例，ⅡB期7例，ⅢA期1例。32例行傳統(tǒng)改良根治術(shù)，9例行保留乳頭乳暈復(fù)合體（NAC）的改良根治術(shù)。乳房切除術(shù)后即刻行軟組織擴(kuò)張器置入，按NCCN指南進(jìn)行術(shù)后輔助治療，待放療結(jié)束后行II期假體乳房重建術(shù)。術(shù)后定期隨訪。結(jié)果成功重建38例。41例術(shù)后出現(xiàn)10例并發(fā)癥，其中5例感染，1例皮膚破損，1例傷口裂開，1例皮瓣缺血，2例乳頭乳暈復(fù)合體缺血。術(shù)后6個月評價美容效果，優(yōu)19例，良15例，一般2例，差1例，優(yōu)良率為92%。隨訪6～56個月，中位隨訪26個月，出現(xiàn)3例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無局部復(fù)發(fā)。結(jié)論乳腺癌患者乳房切除術(shù)后軟組織擴(kuò)張器置入加Ⅱ期假體乳房重建可獲得良好的美容效果，而不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時并發(fā)癥較少。

乳腺癌；乳房重建；擴(kuò)張器；假體

乳腺癌發(fā)病率近年來逐步升高，已經(jīng)位居女性惡性腫瘤的首位［1］。目前我國女性乳腺癌患者在治療中乳房切除的比例接近89%［2］，乳房缺失嚴(yán)重影響女性的形體，給患者帶來巨大心理創(chuàng)傷，降低生活質(zhì)量［3］。應(yīng)用整形技術(shù)對乳房切除患者進(jìn)行乳房重建，可以恢復(fù)患者形體，緩解心理創(chuàng)傷，提高生活質(zhì)量［4］。我科從2011年2月～2016年4月期間利用軟組織擴(kuò)張器對41例乳腺癌患者進(jìn)行假體重建，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組41例患者均為女性，年齡28～58歲，中位年齡42歲。乳腺體積160～260 mL，中位體積200 mL。腫瘤均為單側(cè)，左側(cè)23例，右側(cè)18例。病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌38例，導(dǎo)管原位癌伴浸潤性導(dǎo)管癌3例。腫瘤直徑1.0～4.5 cm，中位直徑2.4 cm。根據(jù)AJCC分期［5］，Ⅰ期24例，ⅡA期9例，ⅡB期7例，ⅢA期1例。32例行傳統(tǒng)的改良根治術(shù)，9例行保留乳頭乳暈復(fù)合體（NAC）的改良根治術(shù)。擴(kuò)張器額定容量為200～300 mL。置入假體容量為140～240 mL，其中圓形假體16例，解剖型假體25例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 經(jīng)術(shù)前空芯針穿刺活檢、真空輔助旋切術(shù)或術(shù)中冰凍病理證實(shí)為乳腺癌；患者有乳房重建的主觀愿望；由于腫瘤體積占乳房體積比例過大或術(shù)前彩超、乳腺X光片提示多中心病灶而不能獲得陰性切緣，或者患者有放療禁忌，不適合保乳手術(shù)；患者不接受保乳手術(shù)后的放療，或者擔(dān)心保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)；接受乳房重建的風(fēng)險(xiǎn)；無手術(shù)禁忌癥。

1.2.2 保留乳頭乳暈標(biāo)準(zhǔn)腫瘤直徑＜3 cm，腫瘤邊緣離乳頭距離＞3 cm；乳頭無固定、回縮及偏移；術(shù)前乳腺彩超及X光片未提示乳頭乳暈受累；術(shù)中乳頭乳暈深面組織活檢為陰性。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及切口選擇患者站立位，勾畫雙側(cè)乳腺輪廓，標(biāo)記乳房下皺襞。測量乳腺基底寬度及乳房高度，觀察乳腺下垂程度。估算乳腺體積，選擇合理大小的擴(kuò)張器或假體，根據(jù)對側(cè)乳腺下垂程度選擇圓形或者水滴形假體。對不保留NAC的患者，選擇包含NAC及腫瘤的梭形切口，切口距離腫瘤體表投影邊緣1 cm。對于擬行保留NAC的患者，選擇乳腺外側(cè)切口。術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素。

1.3.2 乳腺癌的手術(shù)治療行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。剝離皮瓣，乳房下方皮瓣稍厚（大于1 cm），切除乳腺及胸大肌筋膜，注意保留前鋸肌筋膜。擬保留NAC的患者，術(shù)中于乳頭乳暈深面多點(diǎn)取材送冰凍，若結(jié)果為陽性則不保留。若前哨淋巴結(jié)為陽性清掃腋窩淋巴結(jié)，陰性則不清掃。

1.3.3 擴(kuò)張器置入若前哨淋巴結(jié)為陰性且無其他放療指征，則直接行Ⅰ期假體乳房重建。若不能確定患者不行放療，則行擴(kuò)張器置入術(shù)。打開胸大小肌外側(cè)筋膜，游離胸大小肌間隙，仔細(xì)止血，注意不要損傷胸肩峰血管的胸肌支。從上向下游離部分前鋸肌筋膜，若筋膜較薄則游離部分前鋸肌瓣。將擴(kuò)張器于抗生素鹽水浸泡3 min，然后置于胸大小肌間。將胸大肌外側(cè)緣同游離的前鋸肌筋膜瓣或前鋸肌肌筋膜瓣游離緣間斷縫合，以完全覆蓋擴(kuò)張器外下部分，形成組織囊腔以充分覆蓋擴(kuò)張器。放置引流后縫合切口并加壓包扎。

術(shù)后2周開始向擴(kuò)張器注水，每周1次，每次注水量為擴(kuò)張器總體積的10%，根據(jù)皮膚張力情況進(jìn)行調(diào)整注水速度，直到體積大于健側(cè)乳腺的20%～30%為止，并維持3個月。根據(jù)NCCN指南行術(shù)后輔助化療、放療及內(nèi)分泌治療，放療結(jié)束后3個月行Ⅱ期假體置入。

1.3.4 Ⅱ期假體重建經(jīng)原切口切開胸大肌外緣同前鋸肌?。ń钅ぃ┌甑目p合處，取出擴(kuò)張器，分離胸大小肌間隙，上至鎖骨下，內(nèi)至胸骨旁，下至對側(cè)乳房下皺襞下方1 cm處，必要時切除胸大肌止點(diǎn)部分肌纖維，充分止血。根據(jù)擴(kuò)張器注水體積及對側(cè)乳腺體積選擇假體體積，根據(jù)對側(cè)乳房下垂程度選擇圓形或者水滴形假體。假體于抗生素鹽水中浸泡3分鐘后置入胸大小肌間，縫合胸大肌外緣及前鋸肌肌（筋膜）瓣游離緣。放置引流2根后縫合切口。

1.3.5 術(shù)后處理預(yù)防性使用抗生素3 d。術(shù)后于乳房上方、下方及外側(cè)放置較多棉墊加壓包扎2周，防止假體移位。引流量＜15 mL/d則拔出引流管。術(shù)后1周開始按摩重建乳房，每天2次，每次15分鐘。所有患者門診定期隨訪。

1.4 效果評價

采用Harris乳房評價標(biāo)準(zhǔn)［6］。優(yōu)：再造乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，對稱，患者非常滿意；良：再造乳房與健側(cè)乳房大小及位置差不多，著裝后雙乳無明顯差別，患者比較滿意；一般：雙側(cè)乳房明顯不對稱，著裝后仍可以看出差別，患者不滿意；差：再造乳房嚴(yán)重變形。

2 結(jié)果

本組41例患者共成功重建38例，1例患者在擴(kuò)張器置入術(shù)后拒絕行假體置入，1例患者擴(kuò)張器置入術(shù)后出現(xiàn)感染且抗生素治療無效，1例出現(xiàn)皮膚破損繼發(fā)感染，取出擴(kuò)張器。另外出現(xiàn)4例感染，抗生素治療后好轉(zhuǎn)。擴(kuò)張器置入術(shù)后出現(xiàn)1例傷口裂開，縫合后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)1例皮瓣缺血，從擴(kuò)張器抽出部分液體后緩解。2例保留NAC的患者出現(xiàn)乳頭缺血，予活血治療后恢復(fù)，無乳頭壞死發(fā)生。38例重建成功患者重建術(shù)后6個月評價美容效果，優(yōu)19例，良16例，一般2例，差1例，優(yōu)良率為92%，無包膜攣縮。所有患者均獲術(shù)后隨訪，時間為6～56個月，中位隨訪26個月，出現(xiàn)3例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無局部復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，乳腺癌手術(shù)有追求更好美容效果的趨勢［7］。保乳手術(shù)在保留乳房的前提下和乳房切除術(shù)在總生存率上無顯著差異［8］，但傳統(tǒng)保乳手術(shù)往往出現(xiàn)明顯的乳房變形，美容效果欠佳［9］。若腫瘤體積占乳房體積比例過大或多中心病灶而不能獲得陰性切緣，患者有放療禁忌，或者患者不接受保乳術(shù)后放療以及相對較高的局部復(fù)發(fā)率，則不適合保乳手術(shù)。乳房切除加乳房重建術(shù)則無以上限制，且重建乳房無乳房缺損，美容效果較好。

乳腺癌術(shù)后乳房重建方法包含自體組織重建，假體重建及假體結(jié)合自體組織重建［10-12］。自體組織重建優(yōu)點(diǎn)在于重建乳房質(zhì)地更自然，會自然下垂，缺點(diǎn)在于供區(qū)組織量有限，不適合較大乳房的重建，且創(chuàng)傷較大。假體重建優(yōu)點(diǎn)在于可以根據(jù)對側(cè)乳腺大小選擇不同體積的假體，而且手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，便于開展。本組41例患者共成功重建38例，在不明顯增加轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率的情況下取得了較好的美容效果，優(yōu)良率達(dá)92%。國內(nèi)學(xué)者楊劍敏等［13］于乳腺癌術(shù)后采用Ⅰ/Ⅱ期假體重建，其中Ⅱ期重建的優(yōu)良率主客觀評價均為100%。陳潔［14］等于保留皮膚的乳腺癌術(shù)后行乳房重建，優(yōu)良率為82%。胡小戊等［15］利用皮膚軟組織擴(kuò)張器對乳腺癌進(jìn)行假體重建，優(yōu)良率為90%。不同單位優(yōu)良率有所差別，可能和觀察例數(shù)少有關(guān)。

根據(jù)重建時機(jī)，乳腺癌乳房重建分為Ⅰ期重建以及等待放化療結(jié)束后Ⅱ期重建［16］。Ⅰ期重建的優(yōu)點(diǎn)在于不增加手術(shù)次數(shù)，組織順應(yīng)性好，操作方便，且患者無喪失乳房體驗(yàn)，心理傷害較小［17］。但對需要術(shù)后放療的患者來說，放療會增加假體突出［18］及包膜攣縮［19］等并發(fā)癥。理想的重建時機(jī)是術(shù)前確定不行放療的患者行Ⅰ期重建，需放療的患者行Ⅱ期重建，但臨床實(shí)踐中很難在術(shù)前確定患者是否需要放療。為了兼具Ⅰ期重建的優(yōu)點(diǎn)以及避開放療對假體的不利影響，Kronowitz等［20］提出“延遲即刻乳房重建”，即在乳腺切除術(shù)后即刻置入擴(kuò)張器，對不需要放療的患者2周后進(jìn)行重建，對需要放療的患者則在其放療前抽出組織擴(kuò)張器內(nèi)的液體，便于放療，待放療結(jié)束后2周重新向擴(kuò)張器注水達(dá)到目標(biāo)體積，維持3個月后行Ⅱ期乳房重建。本研究借鑒該方法，術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者，若不合并其他放療指征則直接行I期假體重建，否則行擴(kuò)張器置入，于放化療完成之后再行II期假體乳房重建，本組38例重建成功患者未出現(xiàn)包膜攣縮。

軟組織擴(kuò)張器-假體置入術(shù)并發(fā)癥包括血腫、感染、皮瓣壞死、假體外露、移位、包膜攣縮等。本組患者41例出現(xiàn)6例術(shù)后感染，其中2例導(dǎo)致重建失敗，另出現(xiàn)4例輕度皮瓣感染，經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。乳腺癌術(shù)后化療導(dǎo)致的免疫力下降以及擴(kuò)張器-假體異物的存在會增加感染的概率，我們采取的預(yù)防措施包括：預(yù)防性使用抗生素；嚴(yán)格無菌操作；擴(kuò)張器-假體置入前于抗生素鹽水中浸泡；化療期間密切監(jiān)測患者血常規(guī)，出現(xiàn)白細(xì)胞下降時及時處理。陳潔［14］等報(bào)道89例乳房重建中出現(xiàn)2例術(shù)后感染，保守治療后好轉(zhuǎn)。胡小戊等［15］報(bào)道10例擴(kuò)張器乳房重建患者出現(xiàn)1例術(shù)后感染，導(dǎo)致擴(kuò)張器取出。本組感染患者均出現(xiàn)在業(yè)務(wù)開展早期，可能和假體未經(jīng)過抗生素鹽水浸泡以及無菌操作欠嚴(yán)格有關(guān)，隨著業(yè)務(wù)的開展，后期患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染。

本組患者擴(kuò)張器置入后出現(xiàn)1例皮瓣缺血，1例傷口裂開，分析與擴(kuò)張器注水太快導(dǎo)致皮膚張力過高有關(guān)，若皮膚張力過高，甚至出現(xiàn)靜脈曲張，則應(yīng)減慢注水速度，必要時抽出部分生理鹽水以減壓。本組出現(xiàn)1例擴(kuò)張器置入后皮膚破損，可能和覆蓋擴(kuò)張器組織太薄有關(guān)。Marques等［21］認(rèn)為置入物的不完全或過薄覆蓋會增加置入物外露風(fēng)險(xiǎn)，劉慧民等［22］報(bào)道認(rèn)為覆蓋假體的皮膚軟組織厚度應(yīng)在1 cm以上。本組患者均采用縫合胸大肌外緣及前鋸肌筋膜（肌肉）瓣以覆蓋擴(kuò)張器-假體外下部。對于對側(cè)乳房下皺襞較低的患者，由于游離范圍偏下，胸大肌下方纖維會部分切斷，此時覆蓋假體下部的組織即為皮膚及皮下組織。本組患者行乳腺切除時均要求乳房近下緣處皮瓣厚度大于1 cm，以保證足夠厚度的組織覆蓋置入物。

從本組病例可以看出，乳腺癌患者乳房切除術(shù)后軟組織擴(kuò)張器置入加Ⅱ期假體乳房重建可顯著改善乳房美容效果，而不增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)率，同時重建失敗風(fēng)險(xiǎn)可控，并發(fā)癥較少。

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Application of soft?tissue expander in implant reconstruction for breast cancer

ZHANG Xiao，YE Yifeng.Department of Breast Surgery，Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People′s Hospital，Chengdu，Sichuan 610072，China；Corresponding author：YE Yifeng，435396695@qq.com

ObjectiveTo summarize the clinical experience of breast reconstruction with soft?tissue expander and delayed implant?based reconstruction.MethodsBetween February 2011 and April 2016，41 patients with breast cancer underwent soft?tissue expander and delayed implant?based recon?struction.The age ranged from 28 to 58 years（median，42 years）.Thirty?eight cases revealed invasive ductal carcinoma and 3 cases invasive ductal carcinoma+DCIS.The median diameter was 2.4 cm，ranging from 1.0 to 4.5 cm.Twenty?four cases were rated as stageⅠ，nine cases as stageⅡA，seven cases as stageⅡB，and one case as stageⅢA.Thirty?two cases underwent modified radical mastectomy and nine cases underwent nipple?sparing mastectomy，and followed by immediate soft?tissue expander implanta?tion.All the patients received adjuvant therapy according to the NCCN guideline.Delayed implant recon?struction was performed on completing the radiotherapy.ResultsThirty?eight cases were successfully reconstructed.There were ten cases of complications out of 41 cases，including five cases of infection，one case of local skin necrosis，one case of incision dehiscence，one case ischemia of skin flap and two cases ischemia of nipple?areola complex.At six months after reconstruction，the aesthetic results were excellent in 19 cases，good in 15 cases，fair in two cases and poor in one case.All the cases were follow?up for 6～56 months（median，26 months），and three cases of metastasis were found and there is no local recurrence.ConclusionSoft?tissue expander implantation with delayed implant reconstruction can effectively improve the cosmetic effect for patients with breast cancer，without increasing the risk of metastasis and complications.

breast cancer；breast reconstruction；expander；implant

R737.9；R655.8

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.015

2017-01-17）

610072四川成都四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院乳腺科

*通訊作者：葉一峰，Email：435396695@qq.com