部分無管化經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石135例效果分析

黃 銳

部分無管化經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石135例效果分析

黃 銳

目的探討部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（術(shù)后不留置腎造瘺管僅留置雙J管）治療上尿路結(jié)石的臨床可行性、安全性及應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我院2016年1月～2016年12月符合條件的因上尿路結(jié)石接受部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者資料，觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、輸血情況、結(jié)石清除率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后留置導(dǎo)尿管及住院時(shí)間。結(jié)果135例患者均成功實(shí)施一期部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～65 min，平均48±11 min，其中F18號(hào)通道75例，F(xiàn)20號(hào)通道60例，單通道127例，雙通道8例，所有病例未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)石清除率98.5%（132/135），平均術(shù)后留置尿管3.5±0.5 d，平均術(shù)后住院時(shí)間4.5±0.5 d。結(jié)論選擇性實(shí)施部分無管化經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石安全、患者術(shù)后恢復(fù)快，效果滿意。

上尿路結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；無管化

上尿路常見的外科治療方案包括體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡/軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）及開放手術(shù)治療等。PCNL是目前治療上尿路結(jié)石的重要方法，適用于所有需開放手術(shù)治療的上尿路結(jié)石、≥2 cm的上尿路結(jié)石及體外沖擊波治療失敗的結(jié)石［1］。為了觀察術(shù)后出血情況、保持引流通暢、壓迫止血和保留皮腎通道以備二期手術(shù)，傳統(tǒng)PCNL術(shù)后需留置腎造瘺管，但也增加了患者術(shù)后感染、疼痛不適及因意外牽拉造瘺管引起二次損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)［2］。近年來，PCNL手術(shù)向微通道及無管化（tubeless）發(fā)展，以減少手術(shù)創(chuàng)傷和減輕患者術(shù)后不適。本文回顧性分析我院2016年1月～2016年12月符合條件的因上尿路結(jié)石接受部分無管化PCNL（術(shù)后不留置腎造瘺管僅留置雙J管）患者135例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

從2016年1月～2016年12月，我院共進(jìn)行135例部分無管化經(jīng)皮腎鏡，其中男96例，女39例；左側(cè)70例，右側(cè)65例；年齡25～65歲，平均45±11歲；結(jié)石位置：腎結(jié)石95例，單純輸尿管上段結(jié)石12例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石38例；輕度積水28例，中度積水81例，重度積水26例；結(jié)石大小及數(shù)目：結(jié)石直徑1.5～3.5 cm，平均2.5±0.6 cm，單發(fā)結(jié)石97例，多發(fā)結(jié)石38例；十二肋下肩甲下角線至腋后線范圍內(nèi)穿刺55例，十一肋間與腋后線交界處穿刺80例；超聲定位50例；X光定位85例；全麻12例，腰麻123例；單通道127例，2通道8例，無三通道及以上病例；所有病例均通過靜脈尿路造影（IVU）或CT+三維重建（CTU）等檢查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鑄型結(jié)石、復(fù)雜鹿角型結(jié)石需二期取石；②術(shù)中失血量較大，視野不清；③碎石操作時(shí)間＞1 h，或皮腎通道建立過程不順利，預(yù)計(jì)腎周外滲較多；④感染性結(jié)石引起的持續(xù)性菌尿或術(shù)中懷疑并發(fā)菌血癥；⑤孤立腎；⑥輸尿管梗阻［1］。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取截石位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪無菌巾。腎鏡順利導(dǎo)入膀胱，探查膀胱未見明顯異常，作患側(cè)輸尿管逆行插管，F(xiàn)5號(hào)輸尿管導(dǎo)管插管至結(jié)石下方后退鏡，停留F16號(hào)導(dǎo)尿管，將輸尿管導(dǎo)管固定于導(dǎo)尿管上。轉(zhuǎn)俯臥位，下腹部墊小枕并調(diào)整腰橋至患者頭低、腳低位，將腰背部頂高。取腋后線十一、二肋間或十二肋下作穿刺點(diǎn)，在X線或超聲定位下，穿刺至目標(biāo)腎盞（根據(jù)取石需要，建立1～2通道），置入斑馬導(dǎo)絲并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，切開皮膚小口后，用筋膜擴(kuò)張器逐次擴(kuò)張至F18?20 Peel?away套鞘后，留外銷，腎鏡經(jīng)造瘺通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，找到上尿路結(jié)石后，用超聲聯(lián)合彈道碎石系統(tǒng)（EMS）或鈥激光碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎，碎石沖出或鉗出，探查可見的腎內(nèi)各盞及輸尿管上段未見結(jié)石殘留，再次通過X光或超聲定位明確無結(jié)石殘留后，撥出輸尿管導(dǎo)管，放置F5雙J管作腎盂輸尿管內(nèi)支架管，直視下緩慢退出外鞘，觀察穿刺通道無活動(dòng)性出血，縫合造瘺口，傷口敷料包扎固定后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后2～4 d復(fù)查腹部正位X片（KUB）了解雙J管位置及有無結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

本組135例患者無1例漏尿、出血、感染等并發(fā)癥，所有病例均順利一期完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其中F18號(hào)通道75例，F(xiàn)20號(hào)通道60例，單通道127例，雙通道8例，術(shù)中無活動(dòng)性出血，術(shù)中術(shù)后無輸血，無腎盂或盞頸撕裂，無臨近臟器副損傷，手術(shù)時(shí)間20～65 min，平均48±11 min，結(jié)石清除率98.5%（132/135）。

2例殘留輸尿管中下段結(jié)石（術(shù)中碎石沖入輸尿管中下段，內(nèi)鏡未能探及，手術(shù)前再次通過影像學(xué)定位雙腎區(qū)，未探查輸尿管中下段），直徑分別為4.5 cm、3.0 cm，較大殘留結(jié)石采取體外沖擊波碎石治療（ESWL），小結(jié)石采取藥物保守排石治療，殘留結(jié)石均成功排出。術(shù)后無體溫＞39.0℃病例，3例需要鎮(zhèn)痛治療，使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥治療效果良好，無使用類阿片類及阿片類鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后通過超聲復(fù)查腎周情況，無明顯腎周積液，無遲發(fā)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后平均留置尿管3.5±0.5 d，平均術(shù)后住院時(shí)間4.5±0.5 d；術(shù)后2～4周返院拔除雙J管。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后不適及縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，PCNL手術(shù)向微通道及無管化方向發(fā)展。國內(nèi)外研究資料表明，對(duì)經(jīng)選擇的病例實(shí)施不留置腎造瘺管的部分無管化PCNL是安全的，并不引起嚴(yán)重并發(fā)癥。2016年1月～2016年12月我科共行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)例615例，其中按篩選條件術(shù)前評(píng)估預(yù)計(jì)可行部分無管化手術(shù)的病例為158例，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎積膿未按計(jì)劃施行無管化手術(shù)患者8例，因皮腎通道建立過程不順利，預(yù)計(jì)腎周外滲較多未施行無管化手術(shù)患者12例，因出血致視野不清，未施行無管化手術(shù)患者3例，實(shí)際完成無管化手術(shù)135例（21.9%）。本文筆者回顧性分析我院成功接受部分無管化PCNL治療患者135例臨床資料，所有病例均順利一期完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3，4］。

對(duì)于實(shí)施部分無管化病例的篩選，臨床報(bào)道不一，Chang等報(bào)道要求結(jié)石直徑2～4 cm，僅限于單通道、無出血和腎實(shí)質(zhì)損傷［5］；也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)石大小、是否鹿角型結(jié)石、是否單通道等不影響無管化的實(shí)施，或選擇排除鹿角型結(jié)石等，但伴有出血和集合管系統(tǒng)損傷大都不作為選擇條件［6-8］。另有學(xué)者認(rèn)為皮腎通道的直徑可影響到無管化的實(shí)施，皮腎通道＞F24的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于直徑＜F20者，造瘺通道小，腎臟損傷及出血的機(jī)會(huì)就越?。?］。在本研究中，對(duì)直徑＞3 cm的腎結(jié)石以及多通道經(jīng)皮腎鏡病例實(shí)施無管化手術(shù)均獲得成功，證實(shí)結(jié)石大小以及皮腎通道數(shù)量不應(yīng)作為是否實(shí)施無管化手術(shù)的篩選條件。本組病例皮腎通道均直徑均小于F20，平均手術(shù)時(shí)間控制在1 h內(nèi)，無較大皮腎通道及較長手術(shù)時(shí)間病例資料。筆者總結(jié)分析認(rèn)為，術(shù)中把握以下情況是是判斷能否實(shí)施無管化經(jīng)皮腎鏡的必要條件：①是否有殘留結(jié)石，需要保留皮腎通道進(jìn)行二期取石；②術(shù)中無明顯的活動(dòng)性出血（如存在較明顯出血而未留置腎造瘺管，可能引起集合系統(tǒng)內(nèi)壓力升高，血塊形成、外滲可形成較大腎周血腫，術(shù)后腎周感染、積膿概率升高）。穿刺通道的大小和數(shù)量，可能跟術(shù)后出血的呈概率相關(guān)，但只要仔細(xì)觀察并排除活動(dòng)性出血的情況后，可以安全實(shí)施無管化PCNL，不應(yīng)作為病例篩選標(biāo)準(zhǔn)；③控制手術(shù)時(shí)間，明確無明顯尿外滲及腎周積液。本組病例無手術(shù)時(shí)間＞1 h病例資料，有研究表明，手術(shù)時(shí)間越長，液體外滲發(fā)生率越高［10］，腎周出現(xiàn)明顯積液時(shí)，需要留置腎造流管引流，減少術(shù)后并發(fā)腎周感染、積膿及尿性囊腫的風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于手術(shù)時(shí)間長的病例，在有條件的單位，在術(shù)畢退鏡前用超聲評(píng)估腎周積液情況，根據(jù)腎周積液情況決定是否行無管化PCNL更合理、科學(xué)。

筆者在實(shí)施部分無管化PCNL手術(shù)過程中，曾遇到1例順行置管雙J管失敗的病例，考慮殘留結(jié)石沖入輸尿管下段引起梗阻，遂放棄行無管化手術(shù)，留置腎造瘺管后，重新擺截石位，進(jìn)行患者輸尿管鏡檢，探查輸尿管下段殘留碎石梗阻，用鈥激光碎石后成功留置雙J管。因此，術(shù)前排除輸尿管梗阻、術(shù)中能成功留置雙J管也為實(shí)施部分無管化PCNL的必要條件。本組研究中未出現(xiàn)PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血的并發(fā)癥，根據(jù)相關(guān)研究資料，腎造瘺管在醫(yī)源性腎損傷并發(fā)遲發(fā)性出血病例中的止血效果有限，而超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療是一種微創(chuàng)而有效的止血方法［11］。

綜上，對(duì)符合必要條件的病例實(shí)施部分無管化PCNL治療上尿路結(jié)石安全、患者術(shù)后恢復(fù)快，效果滿意。

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Analysis of partial tubeless percutaneous nephrolithotomy in 135 cases with upper urinary calculi

HGUANG Rui.Department of Urological Surgery，the First People′s Hospital of Huizhou，Hui?zhou，Guangdong 516000，China.

ObjectiveTo discuss the feasibility，safety and efficacy of partial tubeless percuta?neous nephrolithotomy（using Double?J tube instead of nephrostomy tube）in the treatment of upper urinary calculi.MethodsThe medical records of partial tubeless percutaneous nephrolithotomy from January 2016 and December 2016 in our hospital were collected and analyzed retrospectively including operation time，bleeding and blood transfusion during the operation，stone?free rate，complication pro?files，catheter indwelling time and the length of hospital stay.ResultsWith a total observation of the successful 135 cases，the operation time ranged from 20 to 65 minutes with a mean of 48±11 min，among which 75 cases with size F18，60 cases with size F20，127 cases with single?path and 8 cases with two?path.The success rate was 98.5%（132/135）with none severe complications.The average catheter indwelling time was 3.5±0.5 days and the average postoperative hospital stay was 4.5±0.5 days. ConclusionThe effect of partial tubeless percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper uri?nary calculi is satisfactory，which is safer and fast recovered.

upper urinary calculi；percutaneous nephrolithotomy；tubeless

R693.4

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.012

2017-02-01）

516000廣東惠州惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科

黃銳，E?mail：191429026@qq.com