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    腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的臨床價(jià)值分析

    2021-07-13 13:20:00李海濱區(qū)軍杰彭承東孫全鳳龔義偉
    關(guān)鍵詞:根部結(jié)腸根治術(shù)

    李海濱,區(qū)軍杰,胡 海,彭承東,孫全鳳,龔義偉

    (梧州市人民醫(yī)院普外科,梧州 543000)

    直腸癌為消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一,具有發(fā)病率高,病情進(jìn)展快等特點(diǎn)[1],患者可因血液播散、局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致死亡。目前臨床對(duì)直腸癌主要采用手術(shù)切除治療,以個(gè)體化、全身性為治療原則[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,因其具有微創(chuàng)、利于患者術(shù)后恢復(fù)的特點(diǎn),已成為臨床治療直腸癌的理想手段。但對(duì)于是否進(jìn)行低危結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈,保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery,LCA)尚未達(dá)成一致意見(jiàn)[3,4]。基于此,本研究對(duì)梧州市人民醫(yī)院普通外科2018年5月~2020年4月收治的86例直腸癌患者,分別給予不保留LCA與保留LCA的腹腔鏡直腸癌根治術(shù),總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料研究對(duì)象為我院收治的86例直腸癌患者,根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組與觀察組,每組43例。對(duì)照組中男性21例,女性22例;年齡52~78歲,平均年齡(64.44±12.19)歲。觀察組中男性23例,女性20例;年齡54~78歲,平均年齡(62.42±.10.74)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,2組一般資料具有可比性(P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組一般資料比較

    1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查確診為直腸癌;②均為單一病灶,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部浸潤(rùn);③本次研究前未接受過(guò)放化療等治療。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心肺肝腎腦等嚴(yán)重基礎(chǔ)病,麻醉風(fēng)險(xiǎn)高患者,無(wú)法耐受手術(shù)治療;②腫瘤侵犯肛提肌及其他臨近器官,或存在廣泛轉(zhuǎn)移;③既往接受過(guò)下腹部手術(shù),存在嚴(yán)重的腹腔粘連;④多發(fā)病灶、復(fù)發(fā)病例及急診手術(shù)病例;⑤腫瘤無(wú)法切除,或行姑息性切除/聯(lián)合臟器切除者。

    1.3 治療方法觀察組接受保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療(低位結(jié)扎)。氣管插管全身麻醉下,以5孔法穿刺,臍部上方1cm作為觀察孔,臍兩側(cè)各做5mm的操作孔,下腹部?jī)蓚?cè)各做12mm的操作孔。在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)向上牽拉,顯露乙狀結(jié)腸及后腹膜交界,在骶胛水平切開(kāi)腹膜,向上沿著腹主動(dòng)脈游離到IMA根部,若腹主動(dòng)脈表面有腫大淋巴結(jié)一并予以清除;向(外)左側(cè)進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜Toldt’s間隙,拓展形成帳篷式游離乙狀結(jié)腸系膜至側(cè)腹膜;可以清晰顯露自主神經(jīng)、左輸尿管及生殖血管。從血管根部逆向鞘內(nèi)解剖IMA。裸化出IMA長(zhǎng)約8cm,仔細(xì)辨認(rèn)IMA與LCA、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈的解剖關(guān)系并分別骨骼化,顯露腸系膜下靜脈(IMV),并在其與LCA交界下方結(jié)扎切斷IMV,在LCA分叉下1cm處結(jié)扎切斷IMA,清掃IMA與LCA三角區(qū)域的淋巴結(jié)及淋巴組織(即第3站淋巴結(jié))。

    對(duì)照組接受不保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療(高位結(jié)扎)。將左結(jié)腸動(dòng)脈在腸系膜下動(dòng)脈根部進(jìn)行結(jié)扎、切斷。其余操作同觀察組。兩組均進(jìn)行直腸癌全直腸系膜切除根治術(shù),切除腫瘤,重建腸道。

    1.4 觀察指標(biāo)①兩組臨床治療效果比較。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]:參考?xì)W洲腫瘤年后提出的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1評(píng)價(jià),分完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)4種狀態(tài),客觀緩解率(ORR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%,疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)情況比較。觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤下切緣距離。③術(shù)后情況比較。觀察并記錄住院時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間、預(yù)防性造口發(fā)生率、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。④兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較。采用歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量文件(QLQ-30)評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后1年的生活質(zhì)量。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組臨床治療效果比較兩組DCR、ORR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組臨床治療效果比較[n(%)]

    2.2 手術(shù)情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤下切緣距離差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

    表3 手術(shù)情況比較

    2.3 術(shù)后情況比較兩組住院時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后并發(fā)癥方面,觀察組出現(xiàn)吻合口瘺、預(yù)防性造口各1例,對(duì)照組出現(xiàn)吻合口瘺3例,吻合口狹窄1例,預(yù)防性造口 2例,排尿功能障礙2例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

    表4 術(shù)后情況比較

    2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較兩組術(shù)后1年QLQ-30評(píng)分均高于本組術(shù)前,觀察組術(shù)后1年QLQ-30評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

    表5 術(shù)后生活質(zhì)量比較

    3 討論

    直腸癌為臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,發(fā)病率高舉惡性腫瘤的第4位[6]。患者可有便秘、里急后重、腹瀉、下肢水腫等臨床癥狀,對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。臨床只主要采用直腸癌根治術(shù)治療[7],隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,不僅為術(shù)者提供了開(kāi)闊的手術(shù)視野,術(shù)中對(duì)患者損傷小,利于患者術(shù)后恢復(fù),使得直腸癌患者的遠(yuǎn)期生存率大大提高[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備的發(fā)展,外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的提高,腹腔鏡下清掃中小動(dòng)脈旁淋巴結(jié),保留左結(jié)腸動(dòng)脈已成為可能[9]。但目前對(duì)保留左結(jié)腸動(dòng)脈的安全性、術(shù)后臨床效果目前尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。

    徐景志等[10]的報(bào)道顯示,不保留左結(jié)腸動(dòng)脈較保留左結(jié)腸動(dòng)脈更有利于提高患者術(shù)后5年生存率。Yasuda等[11]的一項(xiàng)對(duì)215例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的回顧性分析結(jié)果表明,兩種結(jié)扎方式的療效相當(dāng),保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位結(jié)扎對(duì)患者術(shù)后早期恢復(fù)具有積極的意義,但發(fā)生盆腔自主神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中,兩組DCR、ORR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明兩種治療方法的臨床效果相當(dāng)。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤下切緣距離等手術(shù)指標(biāo)的比較中,兩組也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑之一,IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)為直腸癌淋巴引流的第3站,該區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性與否是判斷直腸癌預(yù)后的重要標(biāo)志之一。兩種治療方式對(duì)腸系膜下血管根部淋巴結(jié)的清掃較為徹底,使得兩組在淋巴結(jié)清掃數(shù)、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。說(shuō)明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA,可滿足血管本部淋巴結(jié)廓清的要求。理論上保留LCA需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間,但在手術(shù)過(guò)程中處理IMA根部時(shí),以無(wú)損傷抓鉗牽拉血管鞘及部分纖維組織,沿IMA下行清掃至LCA分叉處,脈絡(luò)化IMA后,完成對(duì)IMA根部淋巴結(jié)的清掃[13,14],手術(shù)時(shí)間僅稍有延長(zhǎng),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    吻合口瘺為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)較為常見(jiàn)、嚴(yán)重的并發(fā)癥[15],也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。不僅可顯著增加術(shù)后病死率,也可推遲圍手術(shù)期、術(shù)后放化療時(shí)間。目前臨床對(duì)IMA結(jié)扎水平與吻合口漏發(fā)生率之間是否存在相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為,低位結(jié)扎IMA可顯著降低吻合口漏發(fā)生率,這可能與高位結(jié)扎IMA后吻合口的近段腸管僅靠發(fā)自結(jié)腸中動(dòng)脈的邊緣動(dòng)脈提供血供,引起吻合口供血不足有關(guān)。部分學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn),高位結(jié)扎與低位結(jié)扎的吻合口漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不保留LCA后,結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出的邊緣支為吻合口的血供來(lái)源。而保留LCA后由于LCA及其上支的保留,可更好地為近端結(jié)腸殘端供血,使得結(jié)腸殘端血供更為豐富。本研究結(jié)果表明,觀察組術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。可能與保留LCA可降低吻合口張力,促進(jìn)吻合口保持無(wú)應(yīng)力狀態(tài),增加結(jié)腸殘端血供有關(guān)。此外,由于直腸癌老年患者在高位結(jié)腸IMA后,可導(dǎo)致吻合口血流灌注不足,最終可導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。在手術(shù)過(guò)程中,低位結(jié)扎保留LCA后,因結(jié)腸殘端的血供豐富,可避免因非腫瘤因素而過(guò)多切除結(jié)腸。如不保留LCA可能會(huì)考慮血供原因而增加上切緣,不利于無(wú)張力吻合。兩組術(shù)后常規(guī)CT復(fù)查及監(jiān)測(cè)CEA,隨訪到發(fā)稿時(shí)無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例。兩組治療后生活質(zhì)量均有明顯改善,觀察組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,可能與下述原因有關(guān):保留LCA可促進(jìn)血液流速提高,改善吻合口周圍血供,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝,縮短吻合口愈合時(shí)間,改善術(shù)后胃腸道功能及膀胱功能,從而促進(jìn)生活質(zhì)量提高。

    綜上所述,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈在保證療效的同時(shí),可降低吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者生活質(zhì)量。

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