新型隱球菌腦膜炎誤診病例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡 超，唐曉平，杜 川，蔣瑞科，廘 飛，古 娟

新型隱球菌腦膜炎誤診病例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡 超，唐曉平，杜 川，蔣瑞科，廘 飛，古 娟

目的 探討新型隱球菌腦膜炎(cryptococcosis neoformans meningitis， CNM)的臨床特點(diǎn)及誤診原因。方法 對1例CNM誤診資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者為老年女性，因頸部及頭部疼痛20余天，伴惡心、嘔吐就診外院，行頭顱及頸椎CT、MRI檢查診斷為頸椎病，予相應(yīng)治療癥狀無明顯緩解。入我院后出現(xiàn)低熱，結(jié)合腰椎穿刺腦脊液檢查考慮為結(jié)核性腦膜炎，予聯(lián)合抗結(jié)核治療10余日病情加重，再次行腰椎穿刺腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)見新型隱球菌生長，確診CNM。行抗真菌及對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 CNM臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診；對長期頭痛、低熱高度懷疑CNM的老年患者應(yīng)多次行腰椎穿刺腦脊液檢查，以降低誤診率。

腦膜炎，隱球菌性；誤診；結(jié)核,腦膜；頸椎病

新型隱球菌腦膜炎(cryptococcosis neoformans meningitis， CNM)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染，由新型隱球菌感染所致。CNM起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診，初診誤診率甚至高達(dá)80%[1]。我院近期收治1例CNM，病初曾誤診為頸椎病、結(jié)核性腦膜炎，現(xiàn)回顧分析臨床資料如下。

1 病例資料

女，75歲。因頸部及頭部疼痛20余天，伴惡心、嘔吐入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)頸部及頭部疼痛，為陣發(fā)性鈍痛，頭部疼痛于頸部疼痛后出現(xiàn)，疼痛時伴視物模糊1次；伴惡心、嘔吐，嘔吐物為非血性胃內(nèi)容物，非噴射性；無黑曚、發(fā)熱、眼球脹痛等癥狀。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱MRI檢查示：雙側(cè)大腦皮質(zhì)下散在點(diǎn)結(jié)節(jié)狀長T1長T2信號，多系顱內(nèi)多發(fā)小缺血灶。頸椎MRI檢查示：第3～4、4～5頸椎椎間盤突出，第2～3、5～6頸椎椎間盤膨出；頸椎退行性變。診斷為頸椎病、腦動脈硬化，予相應(yīng)治療，癥狀無明顯緩解，遂入我科治療。5年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓偏高(具體不詳)，未予重視，平時未監(jiān)測血壓；否認(rèn)結(jié)核病史及傳染病史。查體：體溫36.5℃，脈搏72/min，呼吸20/min，血壓196/106 mmHg。營養(yǎng)差，慢性病容，精神較差。頭顱無畸形，雙眼瞼無水腫，球結(jié)膜無充血及水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。心肺、腹部查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，腦神經(jīng)檢查未見異常，頸抵抗(+)，Kernig征、Brudzinski征(-)，左上、下肢肌力5級，肌張力正常，右上、下肢肌力4級，肌張力正常，四肢腱反射正常對稱，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、雙側(cè)快復(fù)輪替動作試驗(yàn)均(-)；無痛溫覺減退。頭顱CT檢查示雙側(cè)基底核區(qū)及腦室旁腦梗死。查血中性粒細(xì)胞0.858，淋巴細(xì)胞0.074，嗜酸粒細(xì)胞0.002；血鉀3.28 mmol/L，血鈉132.7 mmol/L；腫瘤標(biāo)志物正常。初步診斷：枕神經(jīng)痛？腔隙性腦梗死；高血壓病3級(極高危)。予改善循環(huán)、鎮(zhèn)痛、降血壓及補(bǔ)鉀等治療，5 d后患者癥狀未見明顯緩解，且出現(xiàn)低熱。腰椎穿刺腦脊液檢查示：腦脊液無色清亮，壓力236 mmH2O，白細(xì)胞42×106/L，葡萄糖1.8 mmol/L，蛋白883.71 mg/L，氯118.7 mmol/L，乳酸4.52 mmol/L；腦脊液涂片細(xì)菌、念珠菌均(-)，墨汁染色、抗酸染色均(-)。診斷考慮顱內(nèi)感染(可疑結(jié)核性腦膜炎)，予異煙肼、利福霉素鈉、吡嗪酰胺診斷性抗結(jié)核治療1周，患者頭痛加重，仍發(fā)熱，復(fù)查腦脊液結(jié)果與第1次無明顯變化。繼續(xù)抗結(jié)核治療10 d后，患者頭痛癥狀仍較劇烈，并出現(xiàn)嘔吐、視物模糊，第3次行腦脊液墨汁染色、抗酸染色仍(-)，細(xì)菌培養(yǎng)見新型隱球菌生長。遂確診為CNM。予氟康唑氯化鈉注射液抗真菌，甘露醇聯(lián)合白蛋白、呋塞米降顱壓及對癥治療。住院第38日病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服氟康唑治療，囑定期隨訪，但患者失訪。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn) CNM起病隱匿，病程遷延，進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)多種多樣。頭痛是本病最常見表現(xiàn)，可以持續(xù)幾周到數(shù)月，并伴有精神狀態(tài)改變、性格改變、發(fā)熱、嗜睡甚至昏迷，許多患者常表現(xiàn)為假性腦膜炎[2]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所引起的腦積水、視神經(jīng)炎可能會導(dǎo)致失明,突發(fā)神經(jīng)性耳聾，腦神經(jīng)麻痹,運(yùn)動和感覺障礙,小腦功能障礙,癲癇發(fā)作。顱內(nèi)壓升高也較常見，可能是由于真菌感染阻塞腦脊液排泄通道，積聚在蛛網(wǎng)膜顆粒及蛛網(wǎng)膜下腔區(qū)域，從而導(dǎo)致交通性腦積水[3]。顱內(nèi)高壓可引起腦神經(jīng)損害，主要以視神經(jīng)損害最常見,通常表現(xiàn)為動眼神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)炎、視力喪失等[4]，此類患者療效通常較差[5]。隱球菌很少引起眼內(nèi)炎或直接侵犯視神經(jīng)[6]。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者有明顯的腦膜刺激征，可出現(xiàn)頸強(qiáng)直、Kerning征陽性，其中以頸強(qiáng)直最常見，據(jù)報道發(fā)生率高達(dá)99%[7]。此外，CNM患者多有不規(guī)則發(fā)熱，可出現(xiàn)低熱、高熱甚至是間斷性發(fā)熱。

2.2 診斷方法 目前CNM的診斷主要依賴腦脊液檢查，但其方法多種多樣，各有優(yōu)劣。真菌培養(yǎng)被認(rèn)為是確診CNM的金標(biāo)準(zhǔn)，特異性好，但費(fèi)時長，敏感性有限，且陽性率并不高。通過腦脊液涂片墨汁染色法來尋找隱球菌，陽性率及符合率不高，且需要多次重復(fù)檢查，不適合早期診斷。在血清學(xué)檢測隱球菌莢膜多糖特異性抗原的方法中，乳膠凝集試驗(yàn)最為常用，敏感性及特異性高，但容易出現(xiàn)假陽性。通過聚合酶鏈反應(yīng)檢測腦脊液隱球菌的符合率及陽性率極高，耗時短，操作快速簡便[8]，但假陽性率為5.77%[9]，且檢測技術(shù)要求較高。側(cè)流分析法(LFA)對新型隱球菌抗原有非常高的敏感性和特異性,與乳膠凝集試驗(yàn)的檢測效能相近[10-12]。雷建明等[13]對108例CNM和腦膜炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測腦脊液腺苷脫氨酶、腦型肌酸激酶和IgM，具有操作簡便、結(jié)果快速準(zhǔn)確的特點(diǎn)，適用于臨床CNM的鑒別診斷。王云燦等[14]采用腦脊液改良墨汁染色、阿利新藍(lán)染色和MGG染色法聯(lián)合檢測，提高了新型隱球菌的陽性檢出率。

在影像學(xué)檢查方面，CNM頭顱CT和MRI檢查缺乏特異性表現(xiàn)，接近50%的患者可無異常；部分患者M(jìn)RI提示有腦實(shí)質(zhì)肉芽腫，CT表現(xiàn)為彌漫性腦膜強(qiáng)化、腦積水、腦水腫、腦實(shí)質(zhì)低密度影等征象。

2.3 誤診原因分析 ①臨床表現(xiàn)無特異性：CNM臨床和影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，與結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)相似，且腦脊液涂片墨汁染色陽性率較低，易誤診為結(jié)核性腦膜炎。②思維定勢：過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，忽略病史及查體中的很多細(xì)節(jié)，未能全面綜合分析病情，忽略腦膜炎可能。③缺乏特異性檢測手段：目前已有的檢查方法診斷陽性率不高，易造成漏誤診。

總之，對不典型CNM患者，應(yīng)詳細(xì)采集病史及仔細(xì)查體，并結(jié)合頭顱CT、MRI及腦脊液病原菌檢查綜合分析，盡早診斷并治療，避免耽誤病情。

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637000 四川 南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

唐曉平，E-mail：txping1971@163.com

R515.2

B

1002-3429(2017)07-0016-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.005

2017-01-16 修回時間：2017-04-27)