咯血病因診斷的五步思維

孟慶義

·專家論壇·

咯血病因診斷的五步思維

孟慶義

咯血是臨床常見(jiàn)癥狀，是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作將血液從口腔排出。引起咯血的病因眾多，包括呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、先天遺傳性疾病及中毒等，然而及時(shí)準(zhǔn)確地判斷咯血的病因，十分考究診治醫(yī)生水平，且對(duì)于及時(shí)采取正確治療和改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本文結(jié)合臨床實(shí)際，介紹咯血病因診斷的五步思維法，幫助臨床醫(yī)生樹(shù)立縝密、清晰的臨床思維，減少誤漏診。

咯血；出血；診斷；診斷,鑒別

咯血是臨床常見(jiàn)癥狀之一，程度可從痰中帶血絲到無(wú)痰情況下的大量咯血。引起咯血的疾病雖然以呼吸系統(tǒng)疾病最為多見(jiàn)，但是循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、先天遺傳性疾病及中毒等，均可導(dǎo)致支氣管黏膜或病灶毛細(xì)血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破，從而引起咯血。故臨床上是否能夠準(zhǔn)確判斷咯血的病因，對(duì)于及時(shí)采取正確治療而改善患者預(yù)后至關(guān)重要[1-2]。但如何迅速找準(zhǔn)病因，減少臨床誤診誤治，清晰的臨床診斷思維顯得十分重要?！芭e一綱而萬(wàn)目張，解一卷而眾篇明”，本文現(xiàn)介紹咯血病因診斷的五步思維法。

1 出血來(lái)源分析

咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作將血液從口腔中排出，故首先需要確定出血是否源自下呼吸道。臨床咯血需要與口腔、咽喉、鼻腔出血鑒別，口腔與咽部出血容易觀察到局部出血灶；鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶，有時(shí)鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢查見(jiàn)血液從后鼻孔沿咽壁下流，即可明確診斷。

此外，咯血還需與嘔血(上消化道出血)相鑒別[3]。咯血患者常有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、心臟病等病史，咯血前有咳嗽、喉部癢感、胸悶感，咯出血液為鮮紅色，混有泡沫痰，一般無(wú)柏油樣便；嘔血患者常有消化性潰瘍、肝硬化等病史，出血前可有上腹部不適、惡心嘔吐等癥狀，嘔出血液為棕黑色或暗紅色，有時(shí)為鮮紅色，混有帶食物殘?jiān)奈敢?，有柏油樣便，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天。咯出物pH值呈堿性、泡沫樣和(或)存在膿液是出血源于呼吸道的重要特征。

2 優(yōu)先考慮常見(jiàn)病因

數(shù)十年前研究即表明，90%的大咯血病因?yàn)榻Y(jié)核病、支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫，但近年來(lái)病因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，支氣管擴(kuò)張癥、結(jié)核病、支氣管肺癌及各種肺部感染被認(rèn)為是大咯血的常見(jiàn)病因[4-5]。

2.1 支氣管擴(kuò)張癥 支氣管擴(kuò)張癥可由既往發(fā)生的細(xì)菌或病毒感染，囊性纖維化，結(jié)核病，免疫缺陷性疾病，慢性氣道炎癥，α-1抗胰蛋白酶缺乏癥或氣道黏液纖毛清除功能受損(如Kartagener綜合征、Young綜合征)所致。其中慢性氣道炎癥引起伴行支氣管樹(shù)的支氣管動(dòng)脈肥大和扭曲，以及黏膜下和支氣管周圍血管叢擴(kuò)張，一旦血管破裂均會(huì)引起迅速出血，主要原因是體循環(huán)中的支氣管動(dòng)脈循環(huán)需承受體循環(huán)的高壓。需注意的是，雖然支氣管擴(kuò)張癥的典型表現(xiàn)為頻繁咳嗽和大量咯痰，但是有時(shí)臨床表現(xiàn)很輕微，尤其是那些所謂“干性”支氣管擴(kuò)張癥患者。

2.2 結(jié)核病 由活動(dòng)性肺結(jié)核引起的大咯血多見(jiàn)于空洞性病變，但部分非空洞性病變也會(huì)出現(xiàn)咯血，特點(diǎn)為大多數(shù)患者痰涂片抗酸染色陽(yáng)性[6]。此類患者出血往往源于體循環(huán)中的支氣管動(dòng)脈循環(huán)，少部分患者來(lái)自肺動(dòng)脈。

結(jié)核病導(dǎo)致咯血的原因通常為：①伴有鄰近血管壞死的細(xì)支氣管潰瘍。②Rasmussen動(dòng)脈瘤突然破裂。Rasmussen動(dòng)脈瘤特指發(fā)生在肺結(jié)核空洞內(nèi)的肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，它可能是一種因血管壁外的炎癥性侵蝕，而緩慢擴(kuò)大直到破裂的肺動(dòng)脈瘤，需強(qiáng)調(diào)的是此類患者行體循環(huán)動(dòng)脈栓塞術(shù)多無(wú)效。③愈合后的鈣化淋巴結(jié)(即支氣管結(jié)石)侵蝕穿過(guò)支氣管動(dòng)脈并侵入氣道。④結(jié)構(gòu)性肺損傷導(dǎo)致的支氣管擴(kuò)張癥和肺空洞。⑤陳舊性結(jié)核病區(qū)域的瘢痕癌[7]。

2.3 支氣管肺癌 支氣管肺癌是咯血的常見(jiàn)病因之一，但出血量差異很大；7%～10%的患者起病時(shí)就存在咯血，約20%的患者在病程中期出現(xiàn)咯血，僅3%的患者晚期出現(xiàn)大咯血[8]。出現(xiàn)大咯血者通常為肺中央型較大腫瘤患者，以鱗狀細(xì)胞癌多見(jiàn)，其中80%的患者在大咯血前數(shù)周即可出現(xiàn)少量的前驅(qū)性咯血。

2.4 肺部感染 無(wú)論是何種形式的肺部感染、肺組織壞死或慢性炎癥，均可引起炎癥侵及的腫脹支氣管動(dòng)脈破裂。肺膿腫常引起大咯血；細(xì)菌性肺炎偶爾也會(huì)導(dǎo)致大咯血，特別是合并血小板減少癥或凝血功能障礙者；在某些特定地區(qū)，寄生蟲(chóng)感染是常見(jiàn)咯血病因，如在東南亞地區(qū)的肺吸蟲(chóng)病；嚴(yán)重的鉤端螺旋體病可能并發(fā)大量肺泡出血和咯血，國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道無(wú)黃疸型鉤端螺旋體病可出現(xiàn)致命的大咯血[9]。單獨(dú)的支氣管炎是否足以導(dǎo)致大咯血尚存在爭(zhēng)議，目前多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，在僅有支氣管炎的情況下如發(fā)生大咯血，必定存在凝血系統(tǒng)疾病或其他促進(jìn)因素。

3 病因系統(tǒng)回顧

在分析咯血患者出血來(lái)源和常見(jiàn)病因后，如未能明確診斷方向，應(yīng)根據(jù)病史和初步體格檢查結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，繼續(xù)尋找病因診斷方向。

3.1 懷疑循環(huán)系統(tǒng)疾病時(shí)可能的病因 引起咯血的常見(jiàn)循環(huán)系統(tǒng)疾病有肺動(dòng)靜脈瘺、二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瘤、肺栓塞等[10-13]。

上述疾病引起咯血的主要病理生理機(jī)制為：①無(wú)論是單個(gè)還是多個(gè)病變的肺動(dòng)靜脈畸形，也無(wú)論病因是否為遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，均可出現(xiàn)咯血。②二尖瓣狹窄時(shí)肺靜脈阻力增加，肺毛細(xì)血管血液逆流進(jìn)入支氣管靜脈，由此可能導(dǎo)致黏膜下支氣管靜脈曲張破裂出血；肺血流量增加(鍛煉、妊娠)或血容量增加(妊娠)時(shí)容易出現(xiàn)上述情況。③肺栓塞時(shí)小范圍的外周性肺梗死通常只引起少量咯血，但在抗凝治療或使用溶栓藥物后，少量咯血可能轉(zhuǎn)為大咯血。④右心導(dǎo)管術(shù)可引起醫(yī)源性肺動(dòng)脈穿孔而致突發(fā)大咯血，尤其是合并肺動(dòng)脈高壓，或心導(dǎo)管尖端被置于肺循環(huán)過(guò)遠(yuǎn)端，特別是維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)。⑤來(lái)源于右心的感染性心內(nèi)膜炎的感染性肺栓子偶可引起大咯血。⑥先天性心臟病或嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，可引起嚴(yán)重的咯血。⑦主動(dòng)脈瘤可破裂入縱隔和肺，或瘤體壓迫肺臟，出現(xiàn)大咯血[10]。

3.2 懷疑肺部真菌感染時(shí)可能的病因 在既往有空洞性疾病和免疫功能受損(如骨髓移植術(shù)后)患者中，患有肺曲霉菌病、組織胞漿菌病、芽生菌病等肺部真菌感染的可能性明顯增大，其可通過(guò)破壞肺實(shí)質(zhì)和血管結(jié)構(gòu)而引起出血[9]。最容易引起咯血的肺部真菌感染是肺曲霉菌病，發(fā)生率50%～90%，且多引起大咯血。此外，侵襲性肺實(shí)質(zhì)真菌感染也可引起大咯血，特別是侵襲血管的曲霉菌病和毛霉菌病。骨髓移植術(shù)后并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)真菌感染，由其引起的大咯血多發(fā)生在骨髓中性粒細(xì)胞恢復(fù)階段，原因是此階段肺部局部炎癥可能加重。另外，組織胞漿菌病也可導(dǎo)致咯血，原因是鈣化的淋巴結(jié)侵蝕穿透氣道和血管，發(fā)生纖維性縱隔炎。

3.3 懷疑自身免疫性疾病時(shí)可能的病因 自身免疫性肺疾病造成的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病，可引起大咯血[14-16]，常見(jiàn)原因?yàn)榉蚊?xì)血管炎性改變，主要疾病包括肺出血腎炎綜合征、肉芽腫性多血管炎(Wegener肉芽腫)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥及顯微鏡下多血管炎等，這些疾病有時(shí)也可表現(xiàn)為彌漫性肺泡出血。

3.4 懷疑腫瘤性疾病時(shí)可能的病因 引起咯血的腫瘤主要有原發(fā)性支氣管肺癌，支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移癌(最常見(jiàn)的是黑色素瘤或乳腺、結(jié)腸、腎癌轉(zhuǎn)移)和支氣管類癌。支氣管類癌是一種血管相當(dāng)豐富的腫瘤，目前認(rèn)為發(fā)病與吸煙無(wú)關(guān)，對(duì)于年輕或中年非吸煙且發(fā)生反復(fù)咯血者，要考慮到支氣管類癌。此外，在艾滋病患者中，累及氣道和(或)肺實(shí)質(zhì)的卡波西肉瘤是咯血的重要病因之一[17]。

3.5 懷疑全身凝血系統(tǒng)異常時(shí)可能的病因 凝血功能障礙可引起咯血，常見(jiàn)疾病有白血病、血友病、再生障礙性貧血、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺型鼠疫、血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血和肝腎衰竭等。白血病化療或已接受骨髓移植的患者可能突發(fā)危及生命的肺部大出血，常稱為骨髓移植后的特發(fā)性肺炎綜合征，病因尚不清楚，尸檢病理學(xué)研究提示此類患者咯血是由彌漫性肺損傷引起，推測(cè)是因真菌或病毒感染、藥物、輻射和(或)血小板減少的綜合作用所致；患者還可能發(fā)生彌漫性肺泡出血和呼吸衰竭，也可表現(xiàn)為少量咯血。

其次，還需注意血栓性微血管病，顯著的血小板減少及微血管病性溶血性貧血(紅細(xì)胞破碎)是血栓性微血管病的特征表現(xiàn)，此類疾病主要包括血栓栓塞性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征及HELLP綜合征三大疾病，此外還有一種罕見(jiàn)的出血性疾病——輸血后紫癜，是因受血者的特異性血小板同種抗體與獻(xiàn)血者的血小板發(fā)生反應(yīng)，破壞受血者血循環(huán)中的血小板，主要受累者為妊娠期間已致敏的經(jīng)產(chǎn)婦。近來(lái)肝素相關(guān)性血小板減少癥也認(rèn)為是血栓性微血管病[18]。

3.6 懷疑中毒性疾病時(shí)可能的病因 許多毒物導(dǎo)致的中毒均可累及凝血系統(tǒng)，表現(xiàn)為出血，咯血可能是全身出血的一部分，有時(shí)甚至是唯一表現(xiàn)。對(duì)于無(wú)明確病史的抗凝血藥等藥物過(guò)量、抗凝血?dú)⑹髣┲卸镜然颊呖┭?，有時(shí)明確診斷非常困難[19-20]。

另需要引起注意的是，一些特殊情況導(dǎo)致的中毒也會(huì)表現(xiàn)為咯血：①室內(nèi)溜冰場(chǎng)二氧化氮暴露所致中毒：由于用丙烷制冷的冰面設(shè)備故障及通風(fēng)不暢，造成室內(nèi)冰場(chǎng)二氧化氮水平升高，使得暴露于高水平二氧化氮中的人員出現(xiàn)咯血。曾有報(bào)道，冰面修整器設(shè)備故障后，暴露于室內(nèi)冰場(chǎng)的運(yùn)動(dòng)員16名出現(xiàn)咳嗽，其中15名主訴呼吸困難，12名存在胸痛，5名出現(xiàn)咯血，個(gè)別患者在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)陰影[21]。②肺型氧中毒：此種情況也可出現(xiàn)咯血，表現(xiàn)類似支氣管肺炎，最初為類似上呼吸道感染引起的氣管刺激癥狀，如胸骨后不適(刺激或燒灼感)伴輕度干咳，并緩慢加重；然后出現(xiàn)胸骨后疼痛，且疼痛逐漸沿支氣管樹(shù)向整個(gè)胸部蔓延，吸氣時(shí)為甚；疼痛逐漸加劇，出現(xiàn)不可控制的咳嗽；休息時(shí)也伴有呼吸困難[2]。

3.7 懷疑胸部創(chuàng)傷時(shí)可能的病因 胸部外傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、爆炸傷等均可引起咯血。但胸腔或肺穿刺活檢、支氣管鏡檢查等有創(chuàng)的醫(yī)療操作偶可引起咯血，值得臨床重視。研究表明，經(jīng)皮肺活檢時(shí)有5%～10%的患者會(huì)出現(xiàn)咯血，通常為少量咯血且短暫，但也有發(fā)生大出血及導(dǎo)致患者死亡的情況發(fā)生；大約2%的經(jīng)支氣管鏡活檢或刷檢患者有出血[22]。引起咯血的醫(yī)源性損傷主要是應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管引起的肺動(dòng)脈穿孔，雖然這是一種罕見(jiàn)并發(fā)癥，但是可引起致命性大出血。

4 兼顧考慮少見(jiàn)病因

臨床經(jīng)過(guò)上述3個(gè)步驟的思考和分析后，如仍不能獲得有利的診斷證據(jù)，要兼顧考慮一些少見(jiàn)和罕見(jiàn)病因：①氣管內(nèi)異物。②血管與氣管支氣管間瘺管形成：如主動(dòng)脈和氣管(尤其是左支氣管)之間形成瘺管，常合并胸主動(dòng)脈瘤；氣管無(wú)名動(dòng)脈瘺是氣管造口術(shù)罕見(jiàn)的危及患者生命的并發(fā)癥，最常發(fā)生于氣管造口插管位置過(guò)低時(shí)，因?yàn)闊o(wú)名動(dòng)脈于胸骨上段平面橫過(guò)氣管的前外側(cè)面，插管時(shí)可能直接損傷無(wú)名動(dòng)脈。③胸腔內(nèi)或氣管子宮內(nèi)膜異位癥：氣管子宮內(nèi)膜異位癥亦稱替代性月經(jīng)，特征為反復(fù)咯血并與月經(jīng)周期同步；胸腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥通常累及肺實(shí)質(zhì)，偶可累及氣道導(dǎo)致咯血。④吸毒：約有6%的長(zhǎng)期吸食可卡因者存在咯血，表現(xiàn)為彌漫性肺泡出血，發(fā)生機(jī)制可能為肺血管收縮合并肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧性損傷，以及毒物對(duì)肺泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生的直接毒性。⑤應(yīng)用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑：應(yīng)用貝伐珠單抗治療時(shí)也可出現(xiàn)咯血，可能與該藥抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子所致的組織破壞有關(guān)，尤其是空洞型肺癌患者使用更易導(dǎo)致出血。⑥支氣管Dieulafoy?。捍瞬∠禍\表、緊貼支氣管黏膜的上皮下支氣管動(dòng)脈破裂出血，發(fā)病原因可能與支氣管肺動(dòng)脈先天發(fā)育異常和(或)后天的慢性炎癥損傷有關(guān)。⑦遺傳性自身免疫性疾?。禾貏e是血管型Ehlers-Danlos綜合征，此病又稱彈力過(guò)渡性皮膚、全身彈力纖維發(fā)育異常癥，與膠原代謝缺陷相關(guān)，患部皮膚彈力過(guò)度伸展，觸摸柔軟如天鵝絨感。因皮膚過(guò)度伸展，易碰傷形成傷口，血管脆而易破裂，出現(xiàn)皮膚青腫，病變累及呼吸系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)咯血，常并發(fā)關(guān)節(jié)脫臼，心血管、胃腸道可膨大呈現(xiàn)管壁瘤、胃腸憩室、膀胱憩室或破裂穿孔等。⑧內(nèi)臟異位綜合征：這是一類因胚胎期內(nèi)臟左右側(cè)非對(duì)稱結(jié)構(gòu)無(wú)法正常建立而導(dǎo)致的綜合征，主要累及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)等多個(gè)器官組織，研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)內(nèi)臟異位綜合征患者存在原發(fā)纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，易導(dǎo)致感染從而出現(xiàn)咯血。

此外還有一種少見(jiàn)的情況是隱源性咯血。即便是經(jīng)支氣管鏡等多項(xiàng)檢查仔細(xì)評(píng)估后，仍有5%～15%的咯血患者原因不明，被歸為隱源性咯血或特發(fā)性咯血[23-25]。部分隱源性咯血可能由于氣管、支氣管非特異性潰瘍，靜脈曲張，早期腺瘤，支氣管小結(jié)石及輕微支氣管擴(kuò)張等病變引起。有研究隨訪115例隱源性咯血患者，隨訪期平均為6.6年，其中有7例診斷為肺癌；還發(fā)現(xiàn)在因大咯血需行手術(shù)治療的患者中，存在支氣管Dieulafoy病[25]。另有研究觀察了67例隱源性咯血患者，發(fā)現(xiàn)預(yù)后通常良好，大多數(shù)患者在隨訪的6個(gè)月內(nèi)出血消退[22]。

5 針對(duì)性醫(yī)技檢查

根據(jù)概率學(xué)原理，咯血患者的醫(yī)技檢查最佳時(shí)機(jī)應(yīng)始于初始病史采集和體格檢查時(shí)，并隨著檢查的深入，逐步調(diào)整診斷策略。在病史采集中，需重點(diǎn)找出提示上氣道或胃腸道為出血根源的病史或體征信息，其他一些重要信息包括年齡、吸煙史、咯血持續(xù)時(shí)間和出血量，以及伴隨急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作的癥狀(痰性狀出現(xiàn)變化、膿性痰中帶血絲)等。如果病史、體格檢查或醫(yī)技檢查提示咯血出于某種特定原因，則選擇進(jìn)一步檢查，確證可疑診斷。如某咯血患者的主要特征為年齡<40歲、無(wú)吸煙史、咯血持續(xù)時(shí)間<1周、胸部X線檢查結(jié)果陰性，提示惡性腫瘤的可能性極小，有急性支氣管感染的征象，如膿痰中帶血絲，則無(wú)需立即行進(jìn)一步檢查，可先行抗感染治療，再根據(jù)膿痰改善后咯血復(fù)發(fā)情況，確定是否需行更高級(jí)的檢查[4]。臨床針對(duì)咯血病因診斷的常用檢查項(xiàng)目有如下幾類。

5.1 痰檢查 觀察痰的性狀對(duì)咯血病因診斷十分重要，如痰中有小血點(diǎn)或血絲，提示外傷、支氣管肺癌、肺結(jié)核；血膿痰相混，提示肺炎、肺膿腫急性期(痰有腥氣)；痰存放后分層，上為泡沫，中為黏液，下為膿塊，提示支氣管擴(kuò)張癥；粉紅色帶泡沫痰，見(jiàn)于肺水腫和左心衰竭；鮮紅色痰，見(jiàn)于呼吸道外傷，肺部炎癥、梗死、淤血，血液系統(tǒng)疾病，支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫；鐵銹色痰常提示大葉性肺炎；巧克力色血痰要想到阿米巴肝膿腫穿破到肺；暗紅色痰見(jiàn)于塵肺；帶藍(lán)綠色血痰提示銅綠假單胞菌感染。痰涂片檢查有助于發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌、真菌、細(xì)菌、癌細(xì)胞、寄生蟲(chóng)卵等。

5.2 常規(guī)檢查 血常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞比容可評(píng)估出血量和出血時(shí)程，嗜酸粒細(xì)胞增多提示寄生蟲(chóng)病的可能性大；出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等有助于出血性疾病或其他凝血系統(tǒng)疾病的診斷；尿液分析和腎功能檢測(cè)可用于診斷肺出血腎炎綜合征或肉芽腫病伴多血管炎；脈搏血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治隹捎脕?lái)評(píng)估患者的氧合水平，對(duì)具有肺栓塞危險(xiǎn)因素和通氣血流比值異常的患者應(yīng)考慮肺栓塞的可能。

5.3 胸部X線檢查 咯血患者應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查或CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)小的出血病灶；對(duì)于疑似腫瘤、慢性支氣管炎，病史或X線平片提示支氣管擴(kuò)張或動(dòng)靜脈畸形的患者首選高分辨計(jì)算機(jī)斷層掃描；如果咯血持續(xù)且最初支氣管鏡檢查結(jié)果陰性者，應(yīng)再次行高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描。雖然高分辨計(jì)算機(jī)斷層掃描作為初始診斷方法的診斷效能仍存在爭(zhēng)議，但是盡早行高分辨計(jì)算機(jī)斷層掃描對(duì)尋找咯血原因有重要價(jià)值。

5.4 纖維支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查對(duì)于具有腫瘤或慢性支氣管炎危險(xiǎn)因素(尤其是吸煙)的患者是首選檢查方法[22,26]。支氣管鏡檢查常可定位咯血部位并直視造成出血的支氣管內(nèi)病變，故提倡在咯血時(shí)或咯血停止后48 h內(nèi)進(jìn)行；緊急支氣管鏡檢查更能直視到活動(dòng)性出血或出血部位，需要強(qiáng)調(diào)的是，早期或延遲行支氣管鏡檢查對(duì)患者臨床結(jié)局無(wú)明顯影響。

原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張患者也應(yīng)考慮行支氣管鏡檢查。在原因不明的咯血患者中，最有可能查出的腫瘤危險(xiǎn)因素主要有：男性，年齡較大(40～50歲以上)，吸煙史(>40包/年)，咯血持續(xù)>1周,對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素者應(yīng)行支氣管鏡檢查，但是遺憾的是該項(xiàng)檢查腫瘤檢出率通常低于5%[26]。

總之，“思則睿，睿作圣”，優(yōu)秀的臨床醫(yī)生不但要有足夠的臨床知識(shí)和診治經(jīng)驗(yàn)，而且還應(yīng)在工作學(xué)習(xí)中進(jìn)行回味思考，反思中再度升華，以具備一定的創(chuàng)新和變通能力，這樣在遇到問(wèn)題時(shí)，就可很自然地形成清晰的診斷思維和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嫹治瞿芰2]?？┭桥R床常見(jiàn)癥狀,很多疾病均可引起咯血；“主大計(jì)者，必執(zhí)簡(jiǎn)以御繁”，樹(shù)立縝密、清晰的臨床思維，對(duì)尋找咯血原因、明確原發(fā)疾病、減少誤漏診有重要的指導(dǎo)意義。

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Five-steps Thinking about Etiological Diagnosis of Hemoptysis

MENG Qing-yi

(Department of Emergency Medicine, Chinese General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)

Hemoptysis is a common clinical symptom, which refers to the bleeding of the respiratory organs below the larynx, and the blood is expelled from the mouth by coughing. Due to many causes of hemoptysis, such as respiratory system, circulatory system, blood system, hereditary diseases and poisoning, timely and accurately determine the etiology of hemoptysis is the maker for doctor's clinical level and which is essential to take timely and correctly treatment for improving the prognosis of these patients. Combining with clinical practice, this paper introduces the five-steps thinking method for etiological diagnosis of hemoptysis, which can help clinicians to set up careful and clear clinical thinking and reduce misdiagnosis.

Hemoptysis; Hemorrhage; Diagnosis; Differential, diagnosis

100853 北京，解放軍總醫(yī)院急診科

R441.7

A

1002-3429(2017)07-0001-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.001

2017-01-13 修回時(shí)間：2017-04-15)