腹腔鏡肝切除術(shù)
——微創(chuàng)外科時(shí)代的選擇

劉 斌， 李文崗， 陳福真

(廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院 肝膽胰血管外科， 福建 廈門 361000)

專家論壇

腹腔鏡肝切除術(shù)
——微創(chuàng)外科時(shí)代的選擇

劉 斌， 李文崗， 陳福真

(廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院 肝膽胰血管外科， 福建 廈門 361000)

自1991年Reich首次完成腹腔鏡肝切除術(shù)(LH)以來，隨著外科醫(yī)生技術(shù)水平不斷提高以及器械工藝的技術(shù)變革，LH得以實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展。探討了LH的安全性及有效性，三維可視化、3D打印及3D腹腔鏡對(duì)精準(zhǔn)肝切除的臨床指導(dǎo)價(jià)值，LH術(shù)中出血的控制以及機(jī)器人肝切除的安全性及有效性。

外科手術(shù), 微創(chuàng)性； 腹腔鏡檢查； 肝切除術(shù)

1991年Reich首次完成腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)，正式開啟了肝臟微創(chuàng)外科時(shí)代。由于肝臟自身解剖學(xué)：因此楔形、實(shí)質(zhì)性臟器、質(zhì)地脆、位置深、肝動(dòng)脈及門靜脈雙重血供、血流量大、入肝及出肝血管以及膽管變異多等，因此選用何種器具顯露肝內(nèi)病灶(尤其是深部病灶)、如何減少器械鉗夾及牽拉引起的肝臟撕裂出血、如何控制肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)出血、如何進(jìn)行肝斷面止血等一系列技術(shù)問題在一定程度上限制了肝臟微創(chuàng)外科發(fā)展。但隨著外科醫(yī)生技術(shù)水平不斷提高以及器械工藝的技術(shù)變革，推動(dòng)了LH的快速發(fā)展，其手術(shù)安全性及有效性已得到廣泛證實(shí)[1-3]。本文著重就LH的安全性及有效性、三維可視化技術(shù)和3D打印技術(shù)、3D腹腔鏡技術(shù)助力精準(zhǔn)肝切除、LH術(shù)中出血的控制和機(jī)器人肝切除的安全性及有效性等方面進(jìn)行論述。

1 LH的安全性及有效性

縱觀LH發(fā)展歷程，2002年Biertho等[4]報(bào)道1991年-2001年全球范圍內(nèi)共完成LH約200例。2009年Nguyen等[5]通過文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)篩選出127篇共2804例有關(guān)LH的英文文獻(xiàn)，中轉(zhuǎn)開腹率僅為4.1%，其中惡性腫瘤占50%，良性病變占45%，活體供肝肝切除占1.7%，其他性質(zhì)不明，其中最常見的LH是楔形肝切除或節(jié)段性肝切除(45%)，其次是解剖性肝左外葉切除術(shù)(20%)、右肝切除術(shù)(9%)和左肝切除術(shù)(7%)。肝癌患者行LH術(shù)后的3、5年總體生存率分別為80%～87%、50%～75%。2016年Ciria等[2]對(duì)全世界LH相關(guān)的463篇英文文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，9527例患者中惡性腫瘤占65%，良性病變占35%，病死率僅為0.4%；同時(shí)研究結(jié)果證實(shí)在輸血量、失血量、住院時(shí)間方面LH明顯優(yōu)于開腹肝切除術(shù)(open hepatectomy，OH)。綜上，LH無論在手術(shù)量還是手術(shù)難度方面均明顯提升，目前不僅可用于治療肝臟良惡性腫瘤、肝膽管結(jié)石、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，還可用于肝移植供體腹腔鏡供肝切取。2008年第一次腹腔鏡肝切除專家共識(shí)性會(huì)議里程碑式地提出Louisville國際聲明，肯定了LH的安全性和有效性[1]。2012年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組結(jié)合Louisville國際聲明和國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)制訂了《腹腔鏡肝切除專家共識(shí)與手術(shù)操作指南(2013版)》[6]。2014年第2屆腹腔鏡肝切除國際共識(shí)會(huì)議在日本盛岡舉行，就LH與OH手術(shù)對(duì)比結(jié)果、手術(shù)安全性、有效性、有無RCT研究、手術(shù)器械等17個(gè)核心問題進(jìn)行了探討，為進(jìn)一步促進(jìn)和規(guī)范LH發(fā)揮了重要指導(dǎo)作用。2 三維可視化、3D打印及3D腹腔鏡技術(shù)助力精準(zhǔn)肝切除

隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，三維可視化技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，將精準(zhǔn)肝切除推向了極致，臨床指導(dǎo)價(jià)值確切，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]。三維可視化可立體化顯示肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈的走行，從不同角度立體化顯示肝內(nèi)瘤體與上述脈管結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，測算瘤體體積、殘肝體積，可術(shù)前模擬肝切除手術(shù)，術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)指導(dǎo)手術(shù)，初步達(dá)到術(shù)中導(dǎo)航的效果[8]。由于入肝血流(肝動(dòng)脈及門靜脈)及出肝血流(肝靜脈)變異較多，術(shù)前三維可視化重建可提前發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)脈管系統(tǒng)的變異，有利于減少術(shù)中操作的盲目性，避免術(shù)中不必要的醫(yī)源性損傷，從而避免相應(yīng)肝臟區(qū)域的缺血性改變或淤血性改變，促進(jìn)術(shù)后肝功能恢復(fù)[9]。

3D打印技術(shù)能夠?qū)⑻摂M的數(shù)字化技術(shù)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，可更加直觀的展現(xiàn)肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)及其與瘤體的關(guān)系，方便與患者的術(shù)前溝通及術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航，提高肝臟手術(shù)的安全性。目前3D腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肝切除尚處于起步階段，但3D腹腔鏡具有良好的景深感、空間定位能力和高清視野等特點(diǎn)[10-11]，可有效的提升手術(shù)效率及安全性，國內(nèi)方馳華等[10]率先將三維可視化、3D打印技術(shù)、3D腹腔鏡結(jié)合起來，順利完成22例肝臟腫瘤的手術(shù)切除，進(jìn)一步證實(shí)了其在LH中的應(yīng)用價(jià)值。

3 LH術(shù)中出血的控制——手術(shù)成功的關(guān)鍵

選擇合理的入出肝血流阻斷技術(shù)、肝實(shí)質(zhì)離斷器械、肝斷面止血器具以及合適的手術(shù)體位、最佳手術(shù)路徑，配合豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)從而減少術(shù)中出血是開展LH的必備條件。

依據(jù)手術(shù)方式是否需要解剖肝門，可將LH分為非解剖性肝切除術(shù)和解剖性肝切除術(shù)。如瘤體淺表、瘤體較小、與肝內(nèi)重要脈管結(jié)構(gòu)距離較遠(yuǎn)時(shí)可采用肝楔形切除、局部切除、病灶剜除等非解剖性肝切除術(shù)；當(dāng)瘤體較大、累及相應(yīng)肝葉脈管結(jié)構(gòu)等情況時(shí)可行肝左外葉切除、左半肝切除、肝左三葉切除、右半肝切除、肝右后葉切除、肝右三葉切除術(shù)及肝尾狀葉切除等解剖性肝切除。無論采取何種術(shù)式，肝門是否阻斷應(yīng)依據(jù)瘤體深度、部位、術(shù)式、手術(shù)器械的選擇等綜合考慮。

3.1 第一肝門處理對(duì)策 是否行肝門阻斷目前尚存在一定爭議，伴隨著現(xiàn)代化斷肝器械的出現(xiàn)，筆者認(rèn)為針對(duì)瘤體較小、位置淺表者，為減少術(shù)中出血而行全肝血流阻斷或?yàn)樾袇^(qū)域性入肝血流阻斷而行肝門部分離所帶來的肝損傷或出血風(fēng)險(xiǎn)高于直接切除瘤體。《腹腔鏡肝切除專家共識(shí)與手術(shù)操作指南(2013版)》[6]建議切除直徑>5 cm的病灶或行解剖性肝切除時(shí)阻斷入肝及出肝血流。對(duì)入肝血流的阻斷包括全肝入肝血流阻斷技術(shù)(Pringle法)和區(qū)域性入肝血流阻斷技術(shù)。由于全肝入肝血流阻斷技術(shù)引起的缺血-再灌注損傷等弊端，并不符合微創(chuàng)肝切除的理念，而目前尚無成熟、簡單易行的腹腔鏡下肝門阻斷器械，《腹腔鏡肝臟切除手術(shù)操作指南》[12]亦不推薦進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡下全肝入肝血流阻斷。而區(qū)域性入肝血流阻斷技術(shù)具有無阻斷時(shí)間限制、無缺血-再灌注損傷、無胃腸道淤血等優(yōu)勢，因此更適用于需行解剖性肝切除術(shù)的患者，有利于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肝切除，促進(jìn)術(shù)后肝功能恢復(fù)。區(qū)域性入肝血流阻斷技術(shù)包括Glisson鞘外阻斷和鞘內(nèi)阻斷。前者即通過腹腔鏡下剝離下降肝門板、直角鉗等器械鈍性分離左/右肝蒂，采用內(nèi)鏡式胃腸離斷釘合器(Endo-GIA)離斷相應(yīng)肝蒂，實(shí)現(xiàn)左/右半肝入肝血流阻斷后進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)的離斷；而Glisson鞘內(nèi)阻斷即沿肝十二指腸韌帶向上分離、顯露并切斷需要切除的肝左/右動(dòng)脈、門靜脈及膽管后進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)的離斷。二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于鞘外阻斷不需要解剖肝門部三聯(lián)結(jié)構(gòu)，而是一并阻斷，因此可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。國內(nèi)黃長文等[13]亦證實(shí)鞘外阻斷具有省時(shí)、阻斷徹底、肝臟面手術(shù)空間更大等特點(diǎn)，但技術(shù)要求較高，對(duì)初學(xué)者建議鞘內(nèi)阻斷更為合適。另外，對(duì)肝方葉和尾狀葉增生肥大患者或病變累及第一肝門時(shí)，解剖顯露更加困難[14]，對(duì)肝中葉增厚或是肝硬化的肝臟第一肝門深陷入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)時(shí)，腹腔鏡下通過下降肝門板分離肝蒂的操作非常困難，對(duì)于肝膽管結(jié)石需要行肝切除術(shù)以及肝膽管切開探查、取石、膽腸重建者，或是肝門部膽管癌需要行肝切除術(shù)以及肝門淋巴結(jié)廓清、膽腸吻合者，均不適宜應(yīng)用經(jīng)Glisson鞘外阻斷行腹腔鏡肝切除術(shù)[15]。與之相比，鞘內(nèi)阻斷更加安全，但較為費(fèi)時(shí)[13]。范應(yīng)方等[14]認(rèn)為Glisson鞘內(nèi)血管解剖、區(qū)域性血流阻斷可作為腹腔鏡下解剖性肝切除理想的肝門控制手段。

3.2 第二肝門處理對(duì)策 區(qū)域性肝血流阻斷技術(shù)除入肝血流阻斷外，亦包含出肝血流(肝靜脈)阻斷，然而斷肝前是否需要阻斷相應(yīng)的肝靜脈目前尚存在爭論。由于第二肝門位于肝臟穹窿頂端，腔靜脈溝的上端，臨近下腔靜脈，此外肝左靜脈和肝右靜脈在肝實(shí)質(zhì)外匯入下腔靜脈前部分多數(shù)是共肝的(>80%)，肝右靜脈肝實(shí)質(zhì)外分離距離短(約1 cm)，開腹?fàn)顟B(tài)下完全分離也有一定難度，易造成肝靜脈或下腔靜脈破裂出血，而腹腔鏡下由于此區(qū)視野不易顯露，手術(shù)器械可操控性差、手術(shù)難度極大?！陡骨荤R肝臟切除手術(shù)操作指南》[12]中明確指出腹腔鏡下解剖第二肝門難度極大，各單位可根據(jù)自身?xiàng)l件選擇性地進(jìn)行腹腔鏡下第二肝門解剖，肝靜脈游離、阻斷。如術(shù)中損傷肝靜脈、下腔靜脈可導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)死亡?！陡骨荤R治療肝膽管結(jié)石病的專家共識(shí)(2013版)》[16]中對(duì)第二肝門的處理依舊堅(jiān)持以上“量力而行”的觀點(diǎn)，同年發(fā)布的《腹腔鏡肝切除專家共識(shí)與手術(shù)操作指南(2013版)》[6]對(duì)腹腔鏡左半肝切除中的肝左靜脈游離困難的情況建議可暫時(shí)不予處理，等待肝實(shí)質(zhì)離斷至左肝靜脈時(shí)再處理。在腹腔鏡右半肝切除術(shù)中肝右靜脈的切斷分為“肝外分離與切除”以及“肝外分離預(yù)阻斷，肝內(nèi)切斷”兩種方法，后者被認(rèn)為較為安全。LH治療肝膽管結(jié)石病行肝切除術(shù)前不必強(qiáng)求分離肝左、肝右靜脈，以免造成肝左靜脈、肝右靜脈、下腔靜脈的損傷導(dǎo)致大出血甚至氣栓的發(fā)生[6]。綜上，筆者認(rèn)為在有豐富的LH及OH經(jīng)驗(yàn)及處理相關(guān)并發(fā)癥的能力下，有條件的單位可行腹腔鏡下第二肝門解剖，肝靜脈游離、阻斷。否則切忌強(qiáng)行分離第二肝門，以免造成不可挽回的后果，建議待斷肝至相應(yīng)肝靜脈時(shí)，采用肝實(shí)質(zhì)內(nèi)Endo-GIA閉合處理。

3.3 第三肝門處理對(duì)策 在行腹腔鏡下右半肝切除、右后葉切除、尾狀葉切除術(shù)等術(shù)中需處理相應(yīng)的肝短靜脈時(shí)，可采用血管夾夾閉后離斷或直線切割閉合器離斷。

2014年在日本盛岡舉行的第2屆腹腔鏡肝切除國際共識(shí)會(huì)議提出的17個(gè)核心問題之一——腹腔鏡肝切除術(shù)控制出血的要點(diǎn)，專家組建議：(1)臨時(shí)性增加CO2氣腹壓力來幫助控制腹腔鏡肝切除期間的出血；(2)如同開腹肝切除，在腹腔鏡肝切除期間推薦低中心靜脈壓(<5 mm Hg)；(3)腹腔鏡縫合技能是LH的關(guān)鍵。同時(shí)專家組也肯定了手助LH的地位，可用于處理完全LH中所預(yù)知的困難[17]。Tranchart等[18]通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)得出以下建議：(1)使用10～14 mm Hg的氣腹，既可很好地控制出血，又不會(huì)明顯改變血流動(dòng)力學(xué)；(2)使用低的中心靜脈壓(<5 mm Hg)；(3)腹腔鏡便于流入和流出道的控制；(4)在行LH前，外科醫(yī)生應(yīng)有使用全部肝臟離斷手術(shù)器械的經(jīng)歷，并掌握腹腔鏡縫合技術(shù)。

“工欲善其事，必先利其器”。不同手術(shù)器具功效不同，有的只有止血作用、無離斷功能，有的只有分離作用、無止血作用，怎樣選擇最佳的肝實(shí)質(zhì)離斷工具呢？ Otsuka等[19]對(duì)1991年-2014年有關(guān)LH肝實(shí)質(zhì)離斷手術(shù)器具描述的文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，但相關(guān)文獻(xiàn)主要為病例對(duì)照試驗(yàn)、病例分析、個(gè)案報(bào)道、實(shí)驗(yàn)性研究或綜述，缺乏真正的隨機(jī)對(duì)照研究和Meta分析數(shù)據(jù)。其中多數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)雙極型手術(shù)器械(包括基于凝固的血管封閉系統(tǒng))在減少手術(shù)出血方面最為有效，并指出肝實(shí)質(zhì)離斷的深度是選擇外科器械類型和方法的關(guān)鍵因素，淺表的肝實(shí)質(zhì)離斷無論是否采取電極消融裝置預(yù)凝固，超聲刀斷肝都是安全的，而肝實(shí)質(zhì)深部離斷采用超聲乳化吸引刀、水槍等具有分離功能的器具更為合適。另外傳統(tǒng)的鉗夾技術(shù)手法在肝實(shí)質(zhì)離斷中已廣泛接受。釘合裝置(如Endo-GIA)一般用于肝蒂及主要門靜脈及肝靜脈的離斷。最終認(rèn)為外科醫(yī)生應(yīng)選擇自己熟識(shí)的手術(shù)器械并進(jìn)行個(gè)體化的肝切除術(shù)，依據(jù)不同手術(shù)器械的功能及肝實(shí)質(zhì)離斷的深度聯(lián)合應(yīng)用。

4 機(jī)器人肝切除

機(jī)器人外科手術(shù)自2000年起得到了飛速發(fā)展，2002年完成首例機(jī)器人肝切除術(shù)[20]。由于其具有三維立體成像、穩(wěn)定性好、放大倍數(shù)高、成像清晰、機(jī)械臂靈活、具有精準(zhǔn)的分離及縫合性能、止血效果好，即使在狹小的手術(shù)視野也可以勝任外科手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，機(jī)器人肝切除已完成了擴(kuò)大性左半肝切除、擴(kuò)大性右半肝切除、肝移植活體供肝切除等手術(shù)，并證實(shí)在較大瘤體切除、復(fù)雜瘤體切除方面潛力巨大，手術(shù)期間、手術(shù)后及腫瘤有效性方面不劣于OH和LH[21]。Dehlawi等[22]對(duì)572例機(jī)器人肝切除結(jié)果進(jìn)行分析亦表明機(jī)器人肝切除在手術(shù)安全性、可行性及術(shù)后結(jié)果等同于LH，但價(jià)格高于LH，因此臨床未能廣泛開展。

綜上，LH的安全性及有效性已得到廣泛證實(shí)，并得到飛速發(fā)展，既符合微創(chuàng)時(shí)代的要求，又符合快速康復(fù)外科理念，伴隨外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)器械的改進(jìn)、術(shù)前評(píng)估方法的完善、術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展以及術(shù)中超聲的應(yīng)用，必將進(jìn)一步促進(jìn)LH的發(fā)展。

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(本文編輯：邢翔宇)

Laparoscopic hepatectomy: the choice in the era of minimally invasive surgery

LIUBin,LIWengang,CHENFuzhen.

(DepartmentofHepatopancreatobiliaryandVascularSurgery,ChenggongHospitalAffiliatedtoXiamenUniversity,Xiamen,Fujian361000,China)

Since Reich completed the first laparoscopic hepatectomy (LH) in 1991, LH has been developed rapidly with the continuous improvement of surgeons′ technique and the technological changes in devices and related processes. This article elaborates on the safety and efficacy of LH, the value of 3D visualization, 3D printing technology, and 3D laparoscopic technology in guiding precise hepatectomy, control of hemorrhage during LH, and safety and efficacy of robotic hepatectomy.

surgical procedures, minimally invasive； laparoscopy； hepatectomy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.008

2016-11-28；

2016-11-28。

劉斌(1985-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽系統(tǒng)疾病的治療。

李文崗，電子信箱: lwg11861@163.com。

R657.3

A

1001-5256(2017)04-0643-04