血漿灌流聯(lián)合血漿置換治療慢加急性肝衰竭的效果觀察

周 漸， 萬 紅， 楊正茂， 王兆勛

(蘭州市第二人民醫(yī)院 感染科, 蘭州 730046)

血漿灌流聯(lián)合血漿置換治療慢加急性肝衰竭的效果觀察

周 漸， 萬 紅， 楊正茂， 王兆勛

(蘭州市第二人民醫(yī)院 感染科, 蘭州 730046)

目的 評價血漿灌流(PP)聯(lián)合血漿置換(PE)治療慢加急性肝衰竭(ACLF)的臨床價值。方法 收集2014年1月-2015年12月蘭州市第二人民醫(yī)院感染科收治的72例ACLF患者，所有患者均在內(nèi)科藥物治療基礎(chǔ)上加用人工肝支持系統(tǒng)治療(根據(jù)病情不同，3～4 d進行1次人工肝治療，平均每例患者進行1～3次)，據(jù)治療方法不同分為聯(lián)合組(n=40，PP聯(lián)合PE治療，共107例次)和對照組(n=32，單純PE治療，共85例次)。記錄患者治療前、術(shù)后及術(shù)后72 h的TBil、ALT和PTA。并在治療4周后進行療效評價。計量資料2組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料2組間比較用χ2檢驗。結(jié)果 所有患者的總有效率為63.89%(46/72)；術(shù)后72 h聯(lián)合組和對照組患者的ALT水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(319.54±86.23)U/L vs (354.75±100.76) U/L,t=2.60,P<0.05)]；與治療前比較，2組患者的TBil、ALT水平在術(shù)后(聯(lián)合組：t值分別為6.69、15.84,P<0.05，對照組：t值分別為5.34、14.38,P<0.05)及術(shù)后72 h(聯(lián)合組：t值分別為3.24、8.83，P<0.05，對照組：t值分別為2.40、4.61，P<0.05)均有降低；2組患者的PTA水平在術(shù)后與治療前比較變化明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.83、5.01，P值均<0.05)。聯(lián)合組和對照組皮膚瘙癢、皮疹的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；口周或肢體麻木的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(10.28% vs 31.76%,χ2=9.11,P<0.05)。結(jié)論 PE聯(lián)合PP與單純PE治療均可有效改善ACLF患者的臨床療效，2組治療有效率近似；但聯(lián)合組可節(jié)省40%～50%血漿，且降低了PE治療不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性更高，同時更符合目前血源緊缺的社會現(xiàn)實，是臨床治療手段的更佳選擇。

肝功能衰竭； 肝， 人工； 灌流； 血漿置換； 對比研究

肝衰竭是由多種因素引起的嚴重肝損傷，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，以出現(xiàn)凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1-2]。其中慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢。人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭有效的方法之一，其治療作用已得到臨床的廣泛認可，其中血漿置換(plasma exchange，PE )和血漿灌流(plasma perfusion,PP)應(yīng)用最為廣泛[3]。近年來，受血漿來源的制約，組合應(yīng)用人工肝治療方法成為必然的選擇。本文觀察了慢加急性肝衰竭患者應(yīng)用PE聯(lián)合PP治療，并與同期進行單純PE治療的慢加急性肝衰竭患者作對照，評估其療效以及不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月-2015年12月蘭州市第二人民醫(yī)院感染科收治的72例慢加急性肝衰竭患者資料，所有患者均符合《肝衰竭診治指南(2012年版)》[4]中慢加急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)治療方法不同分為聯(lián)合組(n=40)和對照組(n=32)。

1.2 治療方法 72例患者入院后均進行常規(guī)化驗檢查及內(nèi)科綜合治療(護肝、退黃、免疫調(diào)節(jié)、抗病毒等)，在此基礎(chǔ)上進行人工肝治療。聯(lián)合組患者先進行PP治療，待血漿灌流量達4500～5000 ml后繼續(xù)進行PE治療，置換血漿量1000～1200 ml/次；對照組患者進行單純PE治療，置換血漿量2500～3000 ml/次。2組人工肝治療均使用日本旭化成可樂麗株式會社產(chǎn)Plasauto IQ-21型血液凈化裝置、BR350(L)膽紅素吸附器和EC-40膜型血漿分離器。

1.3 觀察指標(biāo) 每例患者每次術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后72 h查肝功能、PTA、TBil水平等指標(biāo)，臨床癥狀、體征，以及不良反應(yīng)。

1.4 療效評價 治療4周后進行療效評價[5]。有效：治療后乏力、納差等臨床癥狀明顯減輕，精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，TBil水平較前下降40%，PTA較治療前上升或無下降；無效：治療后臨床癥狀無明顯改善或加重，PTA較前下降，生化指標(biāo)無好轉(zhuǎn)，以及病情加重導(dǎo)致死亡。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 72例患者中男50例，女22例，年齡27～65歲。其中HBV感染者60例、HBV感染合并藥物性肝損傷7例、HBV感染合并酒精性肝損傷5例。聯(lián)合組40例患者中男28例，女12例，年齡26～64歲，平均(42.5±10.3)歲；對照組32例患者中男22例，女10例，年齡23～67歲，平均(41.8±11.7)歲。2組患者均按病情不同，3～4 d進行一次人工肝治療，平均每例患者進行人工肝支持治療1～3次，其中聯(lián)合組共進行治療107例次，對照組共進行85例次。2組患者在年齡、性別及病情等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 臨床療效 2組患者的臨床癥狀及體征均得到有效緩解，精神狀態(tài)及食欲均有改善，乏力等癥狀明顯減輕。對照組有效率為62.50%(20/32)，聯(lián)合組有效率為65.00%(26/40)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.048，P>0.05)?？傆行蕿?3.89%(46/72)。2.3 2組患者的臨床指標(biāo)比較 治療前2組患者的TBil、PTA、ALT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后72 h 2組間ALT水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.60，P<0.05)。與治療前比較，2組患者TBil、ALT水平在術(shù)后及術(shù)后72 h均顯著降低(P值均<0.05)。2組患者治療前與術(shù)后PTA水平變化明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。2.4 不良反應(yīng) 聯(lián)合組107例次治療中，發(fā)生皮膚瘙癢、皮疹等17例次(15.89%)，胸悶、心悸癥狀4例次(3.74%)，口周或肢體麻木11例次(10.28%)，一過性血壓下降2例次(1.87%)；對照組85例次治療中，發(fā)生皮膚瘙癢、皮疹等26例次(30.59%)，胸悶、心悸癥狀6例次(7%)，口周或肢體麻木27例次(31.76%)，一過性血壓下降5例次(5.88%)。聯(lián)合組和對照組皮膚瘙癢、皮疹的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(15.89% vs 30.59%,χ2=3.70,P>0.05)；口周或肢體麻木的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(10.28% vs 31.76%,χ2=9.11,P<0.05)。未見過敏性休克、出血傾向、血小板下降等嚴重不良反應(yīng)。

表1 2組患者治療前后TBil、PTA、ALT水平的比較

注：1)與同組術(shù)后比較，t值分別為6.69、4.83、15.84，P<0.05；2)與同組術(shù)后比較，t值分別為5.34、5.01、14.38，P<0.05；3)與同組術(shù)后72 h比較，t值分別為3.24、8.83，P<0.05；4)與同組術(shù)后72 h比較，t值分別為2.40、4.61，P<0.05

3 討論

人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭有效的方法之一，其治療機制是基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植[6-7]。PP治療和PE治療目前在臨床應(yīng)用廣泛，PP可有效清除TBil、總膽汁酸等，但不能很好地清除炎性因子，以及不補充血漿，故不能有效改善患者凝血功能、低蛋白血癥；而治療過程中抗凝劑的應(yīng)用反而增加了出血風(fēng)險[8]。PE治療可以清除小分子、中分子及大分子物質(zhì)，特別對與蛋白結(jié)合的毒素有顯著的作用；對肝衰竭中常見的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)有一定的糾正作用[9-12]；補充了患者體內(nèi)缺乏的各種凝血因子、補體等生物活性物質(zhì)；對各種炎性細胞因子有清除作用，通過阻斷或減輕這些細胞因子介導(dǎo)的的各種病理生理過程，能夠使患者相關(guān)的臨床癥狀和指標(biāo)有明顯改善[13]，是近30年來人工肝的主流[14]。

本研究顯示，2組均能有效緩解患者臨床癥狀及體征，精神狀態(tài)及食欲均有改善，乏力等癥狀可明顯減輕。在治療結(jié)束72 h, 2組間TBil、PTA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，ALT差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組有效率與聯(lián)合組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療效果近似。2組皮膚瘙癢、皮疹不良反應(yīng)的發(fā)生率差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組發(fā)生率明顯增高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義或與入組例數(shù)仍偏少有關(guān)；2組口周或肢體麻木不良反應(yīng)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組明顯高于聯(lián)合組。該結(jié)果與相關(guān)研究[5,15]結(jié)果近似。

PE作為治療肝衰竭患者的主要手段，治療效果較內(nèi)科藥物治療有明顯提高[16]，有其自身的優(yōu)點，但也存在著缺陷及不良反應(yīng)。首先對水溶性毒素清除較差；其次每次需要血漿量大，需患者總血漿量的1～1.5倍，大量異體血漿的使用，導(dǎo)致各種過敏原、血漿中抗白細胞抗體進入體內(nèi)，致使過敏反應(yīng)發(fā)生的幾率明顯增高，過敏反應(yīng)成為PE治療的常見并發(fā)癥；再者治療過程中血液中枸櫞酸濃度一過性增高可導(dǎo)致代謝性堿中毒、高鈉血癥、低鈣血癥以及枸櫞酸中毒的發(fā)生，患者發(fā)生口周、肢體麻木與此關(guān)系密切，嚴重者可出現(xiàn)手足抽搐。此外該治療過程中大量血漿的使用增加輸血反應(yīng)風(fēng)險，或?qū)е伦陨砻庖吖δ芪蓙y、未知感染等遠期并發(fā)癥[15]。因此聯(lián)合治療可以補充單一治療的不足，同時因為減少血漿用量，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了治療的安全性。

綜上所述，PP聯(lián)合少量PE治療與單純PE治療效果近似，且聯(lián)合治療能明顯降低不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了人工肝支持系統(tǒng)治療的安全性，減少了血漿的使用量，更加符合目前血液緊張的社會現(xiàn)實，更為經(jīng)濟、有效，且不良反應(yīng)減少，值得在慢加急性肝衰竭患者的治療中推廣。

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引證本文：ZHOU J，WAN H，YANG ZM，et al. Combination therapy of plasma perfusion and plasma exchange in the treatment of patients with acute-on-chronic liver failure[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 715-718. (in Chinese) 周漸， 萬紅， 楊正茂， 等. 血漿灌流聯(lián)合血漿置換治療慢加急性肝衰竭的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 715-718.

(本文編輯：林 姣)

Clinical effect of plasma perfusion combined with plasma exchange in treatment of patients with acute-on-chronic liver failure

ZHOUJian,WANHong,YANGZhengmao,etal.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheSecondPeople′sHospitalofLanzhou,Lanzhou730046,China)

Objective To investigate the clinical effect of plasma perfusion (PP) combined with plasma exchange (PE) in the treatment of acute-on-chronic liver failure (ACLF). Methods A total of 72 patients with ACLF who were admitted to The Second People’s Hospital of Lanzhou from January 2014 to December 2015 were enrolled. In addition to internal medication, all the patients were treated with the artificial liver support system (once every 3-4 days based on the patients’ conditions, 1-3 times on average for each patient). According to the difference in therapies, the patients were divided into combination group with 40 patients (PP combined with PE and a total of 107 case times) and control group with 32 patients (PE alone and a total of 85 case times). Total bilirubin (TBil), alanine aminotransferase (ALT), and prothrombin time were recorded before treatment, after surgery, and at 72 hours after surgery. Clinical outcome was evaluated after 4 weeks of treatment. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results The overall response rate of all patients was 63.89% (46/72). At 72 hours after surgery, there was a significant difference in the level of ALT between the combination group and the control group (319.54±86.23 U/L vs 354.75±100.76 U/L,t=2.60,P<0.05). Both groups had significant reductions in TBil and ALT after surgery (combination group:t=6.69 and 15.84,P<0.05; control group:t=5.34 and 14.38,P<0.05) and at 72 hours after surgery (combination group:t=3.24 and 8.83,P<0.05; control group:t=2.40 and 4.61,P<0.05). Both groups had significant changes in prothrombin time activity after surgery (t=4.83 and 5.01, bothP<0.05). There were no significant differences in the incidence rates of pruritus and rash between the two groups, while there was a significant difference in the incidence rate of perioral or limb numbness between the two groups (10.28% vs 31.76%,χ2=9.11,P<0.05). Conclusion Both PE combined with PP and PE alone can effectively improve the clinical outcome of ACLF patients with similar response rates; however, PE combined with PP can save the amount of plasma by 40%-50% and reduce the incidence of the adverse effects of PE and has higher safety. Meanwhile, it is in accordance with the social reality of a shortage of blood resources. Therefore, it is a better choice in clinical treatment.

liver failure； liver, artificial; perfusion； plasma exchange; comparative study

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.023

2016-10-11；

2016-10-31。

周漸(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事病毒性肝炎的基礎(chǔ)和臨床研究。

R575.3

A

1001-5256(2017)04-0715-04