精神動(dòng)力學(xué)療法治療兒童睡行癥1例

朱云程，季衛(wèi)東

·病例報(bào)告·

精神動(dòng)力學(xué)療法治療兒童睡行癥1例

朱云程，季衛(wèi)東

精神動(dòng)力學(xué)療法； 睡行癥； 兒童

1 病例

患兒，女，4歲余。代主訴“連續(xù)出現(xiàn)夜間睡眠伴行走、喃喃自語(yǔ)2周”?；純浩饺张c祖父母生活，父母因工作原因每周回2 d。習(xí)慣與祖父母同床才能安睡，否則會(huì)哭鬧不安。2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)入睡后約1 h內(nèi)自行爬起，多順著床沿爬動(dòng)，惶惶不安伴有哭泣，出汗多，有時(shí)下床開(kāi)燈關(guān)燈，口中喃喃自語(yǔ)，無(wú)法洞悉其內(nèi)容，約持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘后自行爬回原處睡覺(jué)，其后安穩(wěn)入眠，晨醒后詢(xún)問(wèn)幼兒無(wú)法回憶，幼兒園老師反映患兒午睡時(shí)無(wú)上述反應(yīng)，院內(nèi)表現(xiàn)同同齡兒童。家長(zhǎng)懷疑其近期有精神應(yīng)激，故2016年8月到本院門(mén)診就診。既往史：否認(rèn)軀體疾病及頭顱外傷。個(gè)人史：患兒足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，9月齡開(kāi)口說(shuō)話(huà)，13月齡會(huì)走路，20月齡可組簡(jiǎn)單句，目前適齡上幼兒園小班，對(duì)答交流流暢、識(shí)簡(jiǎn)單字。家族史：無(wú)特殊。精神檢查：意識(shí)清，接觸交流隨意，注意力集中欠佳，言語(yǔ)豐富充滿(mǎn)幻想，在室內(nèi)東張西望，態(tài)度友好，可與醫(yī)生有良好互動(dòng)、游戲。體格檢查：無(wú)特殊。輔助檢查：上海社區(qū)衛(wèi)生中心定期體檢萌齒、囟門(mén)閉合時(shí)間均正常范圍、疫苗預(yù)防接種按照上海規(guī)定。身高(P30)、體質(zhì)量(P20)正常水平偏下。覺(jué)醒時(shí)腦電圖正常。簡(jiǎn)明兒童少年國(guó)際神經(jīng)精神訪(fǎng)談(兒童版)存在離別性焦慮障礙。

心理治療師的印象：患兒的焦慮不安可能為其睡行癥的誘因，與家屬溝通后嘗試進(jìn)行類(lèi)似心理動(dòng)力學(xué)的治療方法。首次治療，在與患兒玩耍并獲得患兒的信任后扮演“大法官”，讓患兒做“原告”進(jìn)行自由聯(lián)想，治療師有意引導(dǎo)詢(xún)問(wèn)患兒生活中接觸過(guò)的人(家庭成員、老師、幼兒園同班同學(xué))是否對(duì)其造成過(guò)錯(cuò)，患兒逐一訴說(shuō)他們的“過(guò)失”，治療師不做干預(yù)。其中訴及母親時(shí)引起了治療師的注意：患兒發(fā)病前不久在看圖說(shuō)話(huà)時(shí)因其認(rèn)錯(cuò)字，其母勸說(shuō)改正未果而轉(zhuǎn)身離開(kāi)，并稱(chēng)不愿意再繼續(xù)教其認(rèn)字，這件事認(rèn)為母親錯(cuò)了但潛意識(shí)里母親是不會(huì)犯錯(cuò)的，此處形成了潛意識(shí)沖突?！按蠓ü佟碑?dāng)庭宣判患兒是對(duì)的，并扮演其母親向其認(rèn)錯(cuò)，患兒高興接受。在接受第1次治療后家長(zhǎng)反映睡行現(xiàn)象當(dāng)天明顯減輕，不再起床哭泣、吵鬧，僅繞行床沿1周后入睡。隨后2次治療對(duì)首次治療進(jìn)行強(qiáng)化，1周內(nèi)癥狀痊愈。

2 討論

睡行癥成年人的治療原則是服用助眠類(lèi)藥物及抗抑郁藥等，藥物治療不推薦兒童使用[1]。該患兒合并離別性焦慮障礙，心理治療是首選方案。對(duì)此病例嘗試類(lèi)似心理動(dòng)力學(xué)治療并取得預(yù)期的療效。此案例在兒童心理治療中少有報(bào)道。心理動(dòng)力學(xué)的基本理論依據(jù)是人在覺(jué)醒的時(shí)候，意識(shí)活動(dòng)控制潛意識(shí)活動(dòng)，所以有些欲望不能得到實(shí)現(xiàn)、發(fā)泄,則轉(zhuǎn)移到潛意識(shí)中，以夢(mèng)的形式得到宣泄。弗洛伊德在《夢(mèng)的解析》基本理論中，“本我”希望直接幻想自己的欲望(本例中看圖說(shuō)話(huà)時(shí)想說(shuō)什么就說(shuō)什么)，與“超我”這個(gè)“大法官”進(jìn)行審判(媽媽說(shuō)的總是對(duì)的)，于是“本我”只能做出偽裝，治療師經(jīng)過(guò)巧妙的偽裝進(jìn)入了患兒的意識(shí)而改變了其潛意識(shí)的沖突，相對(duì)成人的治療獲得信任感更容易、受到的阻抗壓力更小，因此療效更快。夢(mèng)是本我和超我雙方壓抑的力量之間的一種調(diào)和和妥協(xié)；經(jīng)過(guò)如此的偽裝則是夢(mèng)的顯意，而夢(mèng)真正表達(dá)的是夢(mèng)潛藏的隱意。雖然對(duì)兒童期的夢(mèng)境解釋有特殊的表達(dá)上的難度，但是經(jīng)過(guò)親密的親屬的比喻可以大致理解其內(nèi)容，并進(jìn)行正確應(yīng)對(duì)。3歲以后純粹的本我開(kāi)始減退，自我、超我開(kāi)始形成。對(duì)兒童期早期干預(yù)可以減少將來(lái)這些被壓抑和排斥的潛意識(shí)欲望的錯(cuò)誤復(fù)活，而藥物顯然無(wú)法做到這一點(diǎn)。

[1]Gupta R,Goel D,Kandpal SD,et al.Prevalence of sleep disorders among primary school children[J].Indian J Pediatr，2016,83(11):1232-1236.

上海市衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)專(zhuān)科項(xiàng)目(兒童精神科) ZK2015B01；上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)專(zhuān)科項(xiàng)目(兒童精神科) CN2015001

200335 上海市長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心(上海交通大學(xué)BIO-X中心附屬綠地醫(yī)院)

季衛(wèi)東，E-Mail:jidong1999@126.com

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1005-3220(2017)03-0209-01

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