腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)

任紅霞 吳曉霞

腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)

任紅霞 吳曉霞

腸旋轉(zhuǎn)不良； 腸扭轉(zhuǎn)； 腹腔鏡； 新生兒

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是指在胚胎期腸管發(fā)育過程中，中腸以腸系膜上動脈為軸心的正常旋轉(zhuǎn)運動過程發(fā)生障礙，使腸道位置發(fā)生變異，腸系膜附著不全和異常腹膜索帶，導致的十二指腸、空腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)。

腸旋轉(zhuǎn)不良任何年齡均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)隨年齡不同而異。50.0%～75.0%的腸旋轉(zhuǎn)不良在新生兒期發(fā)病，患兒往往因腹部索帶壓迫十二指腸或中腸扭轉(zhuǎn)導致膽汁性嘔吐，是新生兒十二指腸梗阻的主要病因之一。如合并腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死，可出現(xiàn)便血、腹脹、高熱及中毒性休克。嬰兒和兒童期腸旋轉(zhuǎn)不良發(fā)病癥狀不典型，有的在新生兒期有過輕微而短暫的膽汁性嘔吐史，隨年齡的增長，可表現(xiàn)為間歇性嘔吐和腹痛。有癥狀的腸旋轉(zhuǎn)不良應手術(shù)治療，無癥狀者需密切觀察，一旦發(fā)生扭轉(zhuǎn)，應立即手術(shù)。

Ladd′s手術(shù)是治療腸旋轉(zhuǎn)不良的經(jīng)典方法，其臨床療效確切，預后良好，病死率極低。自vander Zee等[1]首次報道腹腔鏡下治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)以來，腹腔鏡技術(shù)的進一步普及與熟練，腹腔鏡器械的不斷改進、精細，國內(nèi)外腹腔鏡治療腸旋轉(zhuǎn)不良也逐步開展起來[2-5]。

一、腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)的手術(shù)步驟

1.體位：患者取仰臥位，置于手術(shù)床尾，腹腔鏡顯示器置于患兒頭左側(cè)，術(shù)者位于床尾，助手位于患兒右側(cè)。

2.切口：臍環(huán)下部0.5 cm切口，置Trocar，注入CO2，建立氣腹，氣腹壓力6～9 mmHg，置入腹腔鏡，左、右中下腹(單部位手術(shù)：取臍環(huán)左右側(cè))各作0.3 cm切口，置微型Trocar，插入操作鉗。

3.腸扭轉(zhuǎn)逆時針復位：進入腹腔后向下腹牽拉腸管以顯露腸系膜根部并判斷扭轉(zhuǎn)程度，逆時針旋轉(zhuǎn)整復扭轉(zhuǎn)腸管至完全復位。

4.松解Ladd′s帶：腸管復位后即可見盲腸和結(jié)腸發(fā)出的索帶跨越并壓迫十二指腸并附著于右側(cè)后腹壁，徹底松解腹膜索帶，解除十二指腸壓迫，將盲腸完全游離并將其置于左腹。

5.擴展腸系膜根部：將盲腸、結(jié)腸置于左腹后可顯露十二指腸空腸襻，松解十二指腸空腸屈及空腸起始部所有粘連帶，使十二指腸空腸屈及空腸起始部沿脊柱右側(cè)垂直而下，盡量擴展系膜根部附著處。

6.闌尾切除：電鉤橫斷闌尾系膜，結(jié)扎切除闌尾，經(jīng)臍部切口提出闌尾。

7.探查合并畸形：術(shù)中應仔細探查是否伴發(fā)其他消化道畸形，如十二指腸隔膜狹窄等，若發(fā)現(xiàn)伴發(fā)消化道畸形應同時予以手術(shù)處理或詳細記錄待日后矯治。

8.關(guān)腹：捋順腸管，確保小腸置于腹腔右側(cè)，盲腸和結(jié)腸置于腹腔左側(cè)。解除氣腹，關(guān)閉戳孔。

二、腹腔鏡手術(shù)關(guān)鍵點

腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)的鏡下復位是腹腔鏡手術(shù)最重要的關(guān)鍵點。我們的經(jīng)驗是：操作鉗進入腹腔后首先向下腹牽拉腸管以顯露腸系膜根部并判斷扭轉(zhuǎn)程度，逆時針旋轉(zhuǎn)整復扭轉(zhuǎn)腸管至完全復位，一些學者主張手術(shù)中不要重點關(guān)注扭轉(zhuǎn)度數(shù)，沿十二指腸向遠端探查或沿結(jié)腸向近端牽拉，腸扭轉(zhuǎn)會自動復位。但實際操作過程中當扭轉(zhuǎn)度數(shù)>360°或腸系膜根部扭轉(zhuǎn)過緊時這種方法復位相對困難，由于新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)時往往遠端小腸空癟，腸系膜根部易顯露，直接逆時針旋轉(zhuǎn)整復腸扭轉(zhuǎn)相對更便利。

具體復位技巧：逆時針扭轉(zhuǎn)復位時術(shù)者可左手持無損傷抓鉗，鉗夾患兒左腹部腸管系膜近末級弓處，右手持無損傷抓鉗鉗壓患兒右腹部腸管系膜，雙手交叉，左手位于右手之上，雙手同時逆時針方向旋轉(zhuǎn)復位。

術(shù)中腸系膜根部的拓展是腹腔鏡手術(shù)的另一個關(guān)鍵所在。開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)只是手術(shù)入路、手術(shù)矯治媒介的區(qū)別，矯治的最終目的和效果是一致的。因此，鏡下腸系膜根部的拓展與開腹一樣，松解十二指腸及空腸起始部Ladd′s韌帶時應注意徹底松解、拓寬系膜根部，避免造成再粘連、扭轉(zhuǎn)，避免術(shù)后復發(fā)。

熟悉解剖，明辨異常，溫柔操作，避免出血也是關(guān)系到腹腔鏡手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。腹腔鏡手術(shù)松解Ladd′s韌帶時，動作要輕柔，保護好腸系膜上動、靜脈，避免漿膜撕裂以及出血，影響視野。夾持腸管時，一定要用無創(chuàng)抓鉗，翻轉(zhuǎn)及捋順腸管的過程中，兩把操作鉗交替抓持腸管。由于粘連面剝離較廣，創(chuàng)面滲血多，松解粘連時應銳性分離并妥善止血。

三、腹腔鏡手術(shù)爭議

目前，對于腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)仍有學者持否定態(tài)度，腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)是否腔鏡手術(shù)也存在爭議，部分學者認為新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)時應開腹手術(shù)[6-7]。反對者認為，腔鏡下復位擴張扭轉(zhuǎn)的腸管具有一定的難度和風險，術(shù)后扭轉(zhuǎn)復發(fā)率高，為避免術(shù)后復發(fā)應降低中轉(zhuǎn)開腹的門檻；支持者認為，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸功能恢復快、住院時間短，且術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率低[4-5，8]。以往報道腹腔鏡治療腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)術(shù)中中轉(zhuǎn)率達25.0%，再扭轉(zhuǎn)率達19.0%[9]。回顧性分析我院2007年1月～2016年11月126例新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)行手術(shù)治療的病例，其中腹腔鏡組99例，開腹組27例，腹腔鏡下治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)與常規(guī)開腹手術(shù)在術(shù)后進食時間、住院時間、術(shù)后再扭轉(zhuǎn)及粘連性腸梗阻的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，近期療效與開腹手術(shù)相似。腔鏡組術(shù)中中轉(zhuǎn)率為13.0%，相對較低，腔鏡手術(shù)組患兒腸扭轉(zhuǎn)復發(fā)率為5.81%，而開腹組為3.7%，兩組比較無明顯差異。因此認為，新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)，若病情相對穩(wěn)定，沒有腸絞窄征象，腹腔鏡治療是安全、可行的，腹腔鏡手術(shù)腹部無可見瘢痕，美容效果更佳。當腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)，尤其是術(shù)前懷疑腸管出現(xiàn)血運障礙，由于腹脹明顯，手術(shù)視野差，腸管不同程度受損，則建議采取開腹手術(shù)。

四、腹腔鏡手術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)復發(fā)原因

腹腔鏡手術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)復發(fā)是目前腔鏡手術(shù)存在爭議的重要原因之一。其原因主要為：(1)松解十二指腸及空腸起始部Ladd′s韌帶時創(chuàng)面滲血多，術(shù)后短期內(nèi)原Ladd′s韌帶處再次粘連，可能導致腸扭轉(zhuǎn)復發(fā)；(2)術(shù)中腸系膜根部分離不徹底、系膜拓展不夠?qū)挘?3)腹腔鏡手術(shù)初期技術(shù)問題，復發(fā)率相對高，如腹腔鏡下Ladd′s術(shù)具有一定的操作難度，需要較高的技術(shù)要求，且任何腔鏡手術(shù)均存在學習曲線。腹腔鏡下腸扭轉(zhuǎn)復位、Ladd′s術(shù)也經(jīng)歷著從最初的手術(shù)時間長、中轉(zhuǎn)率高、滲血多到手術(shù)例數(shù)增加后手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)率及出血量的下降，再到各項指標趨于穩(wěn)定的學習曲線，所以要通過正規(guī)的培訓，待積累一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗后再開展該手術(shù)。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，手術(shù)經(jīng)驗的積累，腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)，將會得到更多的臨床實踐和推廣。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.002

030013 太原，山西省兒童醫(yī)院

2017-10-07)

楊澤平)