徐嘉璐 孫明華 朱家樑 黃群英
在婦科急腹癥中,異位妊娠的發(fā)病率較高,宮角妊娠是一種特殊部位的異位妊娠。宮角妊娠是指受精卵發(fā)育并生長在宮角部,由于發(fā)病部位的特殊性,宮角妊娠診斷率相對(duì)較低,容易誤診。MR檢查沒有輻射,軟組織對(duì)比性好,可以多方位重建,在異位妊娠診斷中的價(jià)值日益凸顯。本文回顧分析75例宮角妊娠的磁共振圖像特征及手術(shù)病理結(jié)果,探討宮角妊娠的MR表現(xiàn),以提高對(duì)宮角妊娠MR征象的認(rèn)識(shí)并能早期提示診斷[1]。
本研究收集了2014年10月至2017年2月期間75例宮角妊娠患者的MR圖像及臨床資料,74例進(jìn)行手術(shù)治療,1例有迫切生育要求,拒絕接受治療后順產(chǎn)足月兒1名?;颊吣挲g25~38歲,之前孕產(chǎn)史:順產(chǎn)29例,剖宮產(chǎn)27例,人流48例,人流2次以上30例。β-hcg值423~119287,最高的1例為順產(chǎn)者。輔助生殖9例,子宮畸形12例。62例出現(xiàn)陰道流血。
所有患者均進(jìn)行GE 1.5T MR盆腔平掃檢查,10例為盆腔平掃+增強(qiáng)。橫斷面T1WI、T2WI、DWI(b=800s/mm2),矢狀面及冠狀面壓脂T2WI掃描。矢狀位FSE T2WI:TR 3546ms,TE 77ms,層厚8mm,間隔6mm,F(xiàn)OV 28cm×28cm;軸位(垂直于子宮長軸)FSE T2WI:TR 3000ms,TE 61ms,層厚7mm,間隔5mm,F(xiàn)OV 36cm×36cm;軸位FSE T1WI:TR 830ms,TE 11ms,層厚5mm,間隔6mm,F(xiàn)OV 36cm×36cm。DWI采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波成像(EPI)序列行軸位掃描,參數(shù):TR 4100ms,TE 78mm,層厚8mm,層間距6mm,F(xiàn)OV 38cm×38cm,b=800s/mm2,系統(tǒng)自動(dòng)生成ADC圖。75例均進(jìn)行CUBE序列掃描,矢狀位CUBE TR 3546ms,TE 77ms,層厚8mm,間隔6mm,F(xiàn)OV 28cm×28cm。冠狀位CUBE T2:TR 2000ms,TE 131.95ms,層厚3.2mm,間隔1.6mm,F(xiàn)OV36×36mm。
增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺(Gd-TDPA),用量0.2mmol/kg,行LAVA三期掃描(從動(dòng)脈早期到動(dòng)脈晚期連續(xù)3次掃描),參數(shù)TR 3.9ms,TE 1.8ms,層厚6mm,增強(qiáng)掃描時(shí)先行三維容積超快速成像(LAVA)Mask蒙片掃描,再行橫斷位三期動(dòng)態(tài)掃描,動(dòng)態(tài)每期20s,然后再采集延遲期軸位或冠狀位圖像。
MR評(píng)價(jià)妊娠囊位置、大小、在各序列信號(hào)特點(diǎn),子宮形態(tài)變化等。
圖1 32歲,右側(cè)宮角妊娠。A. MR T2WI軸位示右側(cè)宮角圓鈍,內(nèi)見一孕囊影。宮腔體積略增大。B.T1WI軸位平掃示右側(cè)宮角見一孕囊影,周圍囊壁呈稍高信號(hào)。C.DWI軸位右側(cè)宮角孕囊影,囊壁見點(diǎn)狀血流信號(hào)影。D.T2WI矢狀位宮腔內(nèi)膜增厚。E.T2WI冠狀位右側(cè)宮角圓鈍擴(kuò)大,內(nèi)見一橢圓形孕囊影。F.CUBE冠狀位子宮內(nèi)膜呈等低信號(hào),孕囊囊液呈高信號(hào)。右側(cè)宮角圓鈍見一橢圓形孕囊影,宮腔線中斷。
圖2 28歲,右側(cè)宮角合并間質(zhì)部妊娠。A.T2WI軸位示右側(cè)宮角略擴(kuò)大,內(nèi)見一梭形液性信號(hào)影。B.T1WI軸位平掃示右側(cè)宮角似見一梭形孕囊影。C.DWI軸位示右側(cè)宮角見小梭形液性信號(hào)影。D.CUBE冠狀位示右側(cè)宮角見梭形孕囊影累及間質(zhì)部。E.CUBE冠狀位三維重建示右側(cè)宮角擴(kuò)大,見一梭形孕囊影累及右側(cè)間質(zhì)部。F.右側(cè)宮角區(qū)見一梭形囊性信號(hào)影,周圍見環(huán)形強(qiáng)化。
表1 75例患者M(jìn)RI表現(xiàn)
75例患者M(jìn)R圖像中65例出現(xiàn)了不同程度的宮腔擴(kuò)大,子宮內(nèi)膜增厚。75例妊娠囊均位于一側(cè)宮角,患側(cè)宮角擴(kuò)大,內(nèi)見一圓形/類圓形T1WI低、T2WI高孕囊性信號(hào)影,可因?qū)m角受壓,呈梭形35例(20例累及間質(zhì)部),邊緣光滑45例,與肌層分界欠清30例(其周見較多引流血管)。33例宮腔積血,27例孕囊內(nèi)見出血灶。增強(qiáng)10例,均可見孕囊圍環(huán)形強(qiáng)化,內(nèi)見線狀強(qiáng)化影伸入孕囊內(nèi)。CUBE75例均清晰顯示(15例T2WI不明顯者)(表1,圖1、2)。
異位妊娠的主要危險(xiǎn)因素包括盆腔炎癥,婦科手術(shù)史,輔助生殖史,宮內(nèi)節(jié)育環(huán),先天性子宮畸形等。異位妊娠臨床典型三連征為“陰道流血,下腹痛和附件區(qū)包塊”[2-3]。宮角是子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈的匯集區(qū),血供豐富,出血常極為活躍,易破裂引起大出血而危及患者生命,故早期正確診斷宮角妊娠對(duì)臨床處理及預(yù)后有重要意義[4-5]。
懷孕后不管是宮內(nèi)妊娠還是宮角妊娠,宮腔多表現(xiàn)出增大,內(nèi)膜蛻膜化表現(xiàn)。MRI上表現(xiàn)為宮腔隨著孕周的增長出現(xiàn)相應(yīng)的增大,內(nèi)膜增厚的征象。本研究中75例有65例出現(xiàn)上述變化,另10例孕囊均較小,較早出現(xiàn)陰道流血,有難免流產(chǎn)之勢(shì),內(nèi)膜蛻膜化不明顯。
宮角區(qū)的孕囊是宮角妊娠重要的MRI直接征象。孕囊的構(gòu)成主要是實(shí)性的絨毛組織和其內(nèi)的液性成分。絨毛組織表現(xiàn)為T2WI稍高信號(hào),內(nèi)部低信號(hào)可能為絨毛間隙及其內(nèi)部成分。絨毛組織血供豐富,本研究中10例增強(qiáng)均出現(xiàn)囊壁強(qiáng)化[6]。孕囊多位于一側(cè)宮角,MRI上表現(xiàn)為患側(cè)宮角圓鈍或擴(kuò)大,內(nèi)見一圓形/類圓形孕囊信號(hào)影。孕囊深入輸卵管入口處,或累及間質(zhì)部可出現(xiàn)梭形或弧形孕囊影。由于位于宮角,孕囊發(fā)育受限或其它原因,孕囊內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)常出現(xiàn)出血,所以在MRI圖像上表現(xiàn)為孕囊內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)T1WI高、T2WI低的出血征象[7]。
臨床上宮角合并間質(zhì)部妊娠不在少數(shù),本研究中就有20例,占26%,很多時(shí)候兩者不易區(qū)分,或同時(shí)累及。理論上宮角妊娠的孕囊均在宮腔線內(nèi),周圍有肌層環(huán)繞,胚胎向?qū)m腔內(nèi)生長,同側(cè)圓韌帶常推向外側(cè)。而間質(zhì)妊娠時(shí)患側(cè)宮角擴(kuò)大不明顯,孕囊在宮腔線外,以上兩者可相鑒別[8-9]。
DWI信號(hào)圖像分辨率并不高,不過對(duì)于增粗的血管倒也顯示明確。CUBE序列是一個(gè)采用超長回波鏈以及可變翻轉(zhuǎn)角等技術(shù)進(jìn)行大范圍容積單塊采集的3D FSE序列,它具有信噪比高、多成分成像、定量分析水脂技術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。本研究有75例進(jìn)行CUBE序列掃描,均能很好顯示孕囊。有些時(shí)候因子宮形態(tài)不正,橫斷位、矢狀位、冠狀位均不能直接顯示孕囊,或顯示不清晰,CUBE可以三維重建,并由于孕囊內(nèi)液性信號(hào)與蛻膜化的子宮內(nèi)膜良好的對(duì)比,孕囊顯示較為清晰,缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長。
宮角妊娠須與宮角區(qū)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別。宮角區(qū)的葡萄胎或侵襲性葡萄胎也可以表現(xiàn)為宮角區(qū)的類圓形囊性信號(hào)影,內(nèi)信號(hào)多不均勻,多伴出血,周圍可見豐富的血管;或者孕囊不明顯,而患側(cè)宮角肌層明顯增厚,周圍血管迂曲,血供豐富時(shí),要考慮此病[10]。
有些宮角妊娠其孕囊內(nèi)可見胚芽或正常胚胎信號(hào)影,也可往宮腔方向發(fā)展,正常妊娠,早期若沒有明顯癥狀,有迫切生育要求的,可先觀察。極少數(shù)孕囊就算位于宮角,宮角肌層健康,也可以繼續(xù)妊娠至足月,但易發(fā)生胎盤黏連或殘留。無論是先兆流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、足月妊娠都要隨訪注意妊娠物殘留的問題[11]。
先天性子宮發(fā)育異常如鞍狀子宮、縱隔子宮、雙角子宮容易發(fā)生宮角妊娠,早期需要及時(shí)隨訪觀察[12]。
綜上所述,MRI檢查可以很好地顯示宮角妊娠的形態(tài)及多方位重建,當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)時(shí),或合并間質(zhì)妊娠時(shí),MRI檢查可以幫助明確診斷,為早期治療提供更多信息。
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