結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸息肉療效分析

黃 斌，張玉茹，劉連成，任春成，王 敏，張志亮

結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸息肉療效分析

黃 斌，張玉茹，劉連成，任春成，王 敏，張志亮

目的:探討結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸息肉的臨床療效。方法:25例結(jié)直腸息肉患者隨機分為兩組，觀察組13例行結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡手術(shù)治療，對照組12例行單純腹腔鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)。觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹情況及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果:與對照組相比，觀察組患者手術(shù)時間明顯較短，差異顯著（P＜0.05）；而兩組患者的手術(shù)出血量、術(shù)后第1 d疼痛評分、術(shù)后第3 d疼痛評分、肛門排氣時間和術(shù)后住院時間等指標(biāo)均無顯著差異（P＞0.05）。對照組術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，術(shù)后發(fā)生切口感染1例，經(jīng)換藥治療后獲愈；兩組患者均未出現(xiàn)吻合口漏、腹腔出血、泌尿系感染等并發(fā)癥。手術(shù)后經(jīng)3～28個月隨訪，均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論:結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸息肉可以安全、準(zhǔn)確、有效地定位病變，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。

結(jié)腸鏡；腹腔鏡；微創(chuàng)；結(jié)直腸息肉

目前，結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均是治療結(jié)直腸息肉的常用微創(chuàng)方法。腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)，能夠準(zhǔn)確地對結(jié)直腸息肉進行定位及標(biāo)記，確定手術(shù)的切除范圍，降低手術(shù)風(fēng)險。我院于2013年1月—2015年1月采用結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸息肉13例，均取得了良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例結(jié)直腸息肉患者，應(yīng)用SPSS 17.0軟件隨機分組，其中觀察組共13例采用結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡手術(shù)，男8例，女5例；年齡32～78歲，平均（51.4±12.5）歲。主要癥狀為便血7例，排便習(xí)慣改變3例，體檢普查發(fā)現(xiàn)3例。術(shù)前均行電子結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉，其中位于直腸6例，乙狀結(jié)腸4例，降結(jié)腸1例，結(jié)腸脾曲1例，結(jié)腸肝曲1例。術(shù)前均對鏡檢標(biāo)本行常規(guī)病理檢查，其中腺瘤7例，絨毛狀腺瘤6例。對照組共12例，采用單純腹腔鏡手術(shù)治療，其中男7例，女5例；年齡36～75歲，平均（49.6±11.3）歲。主要癥狀為便血6例，排便習(xí)慣改變2例，體檢普查發(fā)現(xiàn)4例。術(shù)前均行電子結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉，其中位于直腸4例，乙狀結(jié)腸4例，降結(jié)腸2例，結(jié)腸脾曲2例。術(shù)前鏡檢病理提示腺瘤7例，絨毛狀腺瘤5例。對兩組在性別、年齡、主要癥狀、結(jié)直腸息肉位置和術(shù)前病理結(jié)果等方面進行比較，P均＞0.05，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均先進行電子結(jié)腸鏡檢查，初步鈦夾定位并行鏡檢病理。術(shù)前1 d進食腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑，術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（福靜清）2袋進行腸道清潔，手術(shù)當(dāng)日晨起予以清水灌腸。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，取截石位，于臍環(huán)下緣穿刺常規(guī)建立氣腹，并置入10 mm戳卡作為觀察孔，氣腹壓力維持在1.6～1.7 kPa；根據(jù)術(shù)前初步定位，選擇適當(dāng)位置，在左右腹分別插入10 mm和5 mm戳卡作為操作孔置入腸鉗。觀察組：腹腔鏡下探查腹腔，同時行結(jié)腸鏡檢查，明確息肉位置，通過結(jié)腸鏡光亮定位病變，在腹腔鏡下用鈦夾定位病變所在位置的漿膜表面。退出結(jié)腸鏡同時吸凈腸道內(nèi)殘留的氣體、液體。腹腔鏡下分離腸管，相應(yīng)腹壁開一小口后，通過抓鉗將患者的息肉提起后切除；或者腹腔鏡下行腸段切除術(shù)。對照組：常規(guī)行腹腔鏡下息肉局部切除術(shù)或腸段切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 與對照組相比，觀察組患者手術(shù)時間明顯較短，差異顯著（P＝0.046，P＜0.05），而兩組患者的手術(shù)出血量、術(shù)后第1 d疼痛評分、術(shù)后第3 d疼痛評分、肛門排氣時間和術(shù)后住院時間等指標(biāo)均無顯著差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況比較 觀察組13例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹病例，而對照組有1例患者由于息肉較小，單純腹腔鏡手術(shù)無法準(zhǔn)確定位，最后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后對照組發(fā)生切口感染1例，經(jīng)換藥治療后獲愈。兩組患者均未出現(xiàn)吻合口漏、腹腔出血、泌尿系感染等并發(fā)癥。手術(shù)后經(jīng)3～28個月隨訪，均未見復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者各項指標(biāo)比較

3 討論

結(jié)直腸息肉是指結(jié)直腸黏膜向腸腔突出的隆起性病變，包括瘤性息肉及非瘤性息肉，最常見及臨床最重要的息肉是腺瘤性息肉，占所有結(jié)直腸息肉的1/2～2/3[1]。大多數(shù)結(jié)直腸息肉起病隱匿，臨床上可無任何癥狀，一些較大的結(jié)直腸息肉可引起腸道癥狀，主要表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、排便次數(shù)增多、便血或便中帶有黏液，偶有腹痛等，極少數(shù)大便時可有腫物自肛門脫出。

關(guān)于結(jié)直腸息肉的發(fā)病危險因素，李艷萍等[1]的研究結(jié)果顯示男性患者發(fā)生息肉的比例較高，且瘤性息肉所占比例較大，并隨年齡增長有增加的趨勢；年齡、腫瘤家族史及攝食紅肉比例高是結(jié)直腸息肉的高危因素，而攝食新鮮水果蔬菜比例高是保護性因素。大多數(shù)結(jié)直腸癌由結(jié)直腸息肉發(fā)展而來，尤其是腺瘤。早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤等癌前病變，早期給予切除處理，可以達到早期預(yù)防的目的，降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率。

目前，結(jié)腸鏡檢查被認(rèn)為是結(jié)直腸息肉最有效的檢查手段[2-4]，經(jīng)結(jié)腸鏡結(jié)直腸息肉切除術(shù)已成為結(jié)直腸息肉的首選治療方法[5]。其常見的治療方法有高頻電凝息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）和氬離子凝固術(shù)等。但是，結(jié)腸鏡治療也存在一定的局限性和潛在風(fēng)險。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：結(jié)腸鏡視野僅限于腸腔內(nèi)，而對腸壁和腸腔外病變的診斷困難，無法判斷腫瘤的良惡性及浸潤深度、有切除范圍不足及切緣陽性的可能；對于肝曲、脾曲等特殊部位的結(jié)直腸息肉，由于角度限制、單純結(jié)腸鏡無法順利完成操作；對于息肉特別大，尤其是直徑3 cm以上容易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。

經(jīng)腹腔鏡治療結(jié)直腸息肉具有術(shù)野清晰、顯露好，減少了對結(jié)直腸及周圍組織的損傷，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、手術(shù)痛苦小等優(yōu)點。但是，腹腔鏡由于缺乏觸摸感，術(shù)中對于較小良性病變或早期癌的定位困難，可能出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確，盲切、誤切而造成術(shù)后病灶遺留和再次出血等風(fēng)險。因此，術(shù)中對結(jié)直腸息肉進行準(zhǔn)確定位非常重要。

由于結(jié)腸鏡和腹腔鏡治療的微創(chuàng)優(yōu)勢，以及兩者分別存在的局限性，結(jié)腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用可以達到優(yōu)勢互補，為結(jié)直腸息肉患者提供更合理的治療模式，擴大手術(shù)適應(yīng)癥，降低手術(shù)風(fēng)險。國外文獻報道[6-8]結(jié)腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是一種安全有效的治療方法。Franklin等[9]采用雙鏡聯(lián)合手術(shù)對110例大腸息肉患者進行治療，通過研究認(rèn)為腹腔鏡結(jié)腸鏡聯(lián)合治療可以作為治療疑難大腸息肉和腸段切除吻合術(shù)的有效替代方法，這種方法似乎是安全和有效的。Grünhagen等[10]對11例單純內(nèi)鏡下切除困難的大腸息肉患者采用腹腔鏡、結(jié)腸鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)，結(jié)果9例腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤患者行內(nèi)鏡下切除術(shù)，1例患者因腫瘤太大而行雙鏡聯(lián)合腸段切除術(shù)，1例因結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)盲腸血管發(fā)育不良，行雙鏡聯(lián)合腸段切除術(shù)，隨訪4～27個月，結(jié)腸鏡下未見復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為雙鏡聯(lián)合手術(shù)是一種多學(xué)科綜合治療方法，在一定條件下可以避免結(jié)腸腸段切除術(shù)。葉俊文等[11]采用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療48例結(jié)直腸良惡性腫瘤,均成功手術(shù)，術(shù)后腹腔感染2例，經(jīng)保守治療獲愈。隨訪3～26個月，其中3例T2N0M0期腫瘤患者因出現(xiàn)吻合口息肉予內(nèi)鏡下治療獲愈，其余患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。通過研究認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)直腸較大良性腫瘤或早期惡性腫瘤具有操作容易、安全性高、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。沈曉卉等[12]采用雙鏡聯(lián)合治療16例結(jié)直腸息肉，其中腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡下治療7例，結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡楔形切除術(shù)6例，結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡腸段切除術(shù)3例，均取得了良好的治療效果，認(rèn)為雙鏡聯(lián)合對于結(jié)腸鏡治療困難的結(jié)直腸息肉是安全和可行的。

綜上所述，通過對本組13例結(jié)直腸息肉的診治分析，我們認(rèn)為，結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸息肉可以安全、準(zhǔn)確、有效的定位病變，縮短手術(shù)時間，增加治療的安全性，同時又能達到微創(chuàng)效果，降低手術(shù)風(fēng)險，是值得臨床推廣應(yīng)用的結(jié)直腸息肉治療模式。

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（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（責(zé)任編輯 韓洪秋）

R657.1

A

1007-6948(2017)01-0082-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.024

北京市肛腸醫(yī)院肛腸外科（北京 100011）

張玉茹，E-mail：zhyr_11@163.com