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    龐鶴教授益氣法治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥經(jīng)驗(yàn)

    2017-03-04 01:51:23張凡帆余威潘軍林冬陽(yáng)
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年9期
    關(guān)鍵詞:補(bǔ)氣氣虛益氣

    張凡帆 余威 潘軍 林冬陽(yáng)

    ·名醫(yī)心鑒·

    龐鶴教授益氣法治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥經(jīng)驗(yàn)

    張凡帆 余威 潘軍 林冬陽(yáng)

    動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥屬于下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的一種,龐鶴教授幾十年來(lái)從事血管疾病臨床和基礎(chǔ)研究,擷采血管病各家中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn),在“血瘀”的基礎(chǔ)上,抓住本病的基本病機(jī)“氣虛”,在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到了重要的作用。臨床診療中以黃芪為君,重用黃芪補(bǔ)足正氣,用量不拘一格,再隨證進(jìn)行配伍,以補(bǔ)氣養(yǎng)血活血、運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī),達(dá)到祛瘀不傷正等目的,在辨證治療本病中符合中醫(yī)辨證論治原則。即在治療動(dòng)脈硬化閉塞癥的過(guò)程中,以益氣法作為基本治療原則始終貫穿,療效甚好。

    動(dòng)脈硬化閉塞癥; 益氣法; 龐鶴; 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥(Arteriosclerosis obliterans,ASO)作為下肢周?chē)鷦?dòng)脈疾病中發(fā)病率較高的一種常見(jiàn)疾病,已成為當(dāng)前眾多學(xué)者研究的重要課題[1]。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,屬于中醫(yī)“脫疽”范疇,臨床常以患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性破行、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,甚至出現(xiàn)潰瘍或壞疽等為主要表現(xiàn)。它嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量,也為家庭及社會(huì)增加了較沉重的負(fù)擔(dān)。龐鶴教授為國(guó)家第五批名老中醫(yī),北京市第四批名老中醫(yī),長(zhǎng)期從事中醫(yī)外科周?chē)懿∨R床、教學(xué)、科研工作,對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療有著豐富而獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。本人長(zhǎng)期跟診龐鶴教授,發(fā)現(xiàn)龐師以益氣作為治療本病始終貫穿的原則,現(xiàn)將相關(guān)認(rèn)識(shí)總結(jié)匯報(bào)如下。

    1 氣虛作為基本病因病機(jī)貫穿疾病始終

    血脈瘀阻作為動(dòng)脈硬化閉塞癥的基本病機(jī)已經(jīng)成為了一個(gè)共識(shí),通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的分析,血瘀是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中出現(xiàn)頻率最高的證候要素,而氣虛僅排在第5位[2]。通過(guò)對(duì)現(xiàn)代相關(guān)文獻(xiàn)、出版物和教材中對(duì)動(dòng)脈硬化閉塞癥或脫疽的辨證分型復(fù)習(xí),氣虛一般被歸為疾病發(fā)展后期的階段才可見(jiàn)到的病因病機(jī),以《中醫(yī)外科學(xué)》[3]教材為例,書(shū)中例舉了脫疽的5種分型,但是這幾種分型經(jīng)分析是根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中病因病機(jī)的演變規(guī)律進(jìn)行描述的:疾病初期寒濕凝滯經(jīng)脈,而后導(dǎo)致血脈瘀阻,日久化熱則濕熱毒蘊(yùn),濕熱化毒熏蒸陰液則傷陰,到達(dá)疾病的終末期耗傷正氣則出現(xiàn)氣陰兩虛或氣血兩虛。

    龐師認(rèn)為在本病的辨證中,要抓住問(wèn)題的本質(zhì)。從發(fā)病的年齡特點(diǎn)來(lái)看,動(dòng)脈硬化閉塞癥多發(fā)生在老年人中。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告,本病在美國(guó)55~70歲人群中發(fā)病率高達(dá)17%[4]。而且本病的發(fā)生與高血壓、血脂代謝異常、糖尿病等相關(guān)疾病密切相關(guān)。龐師指出,本病發(fā)于下肢,由于肢體肌肉豐厚,運(yùn)動(dòng)能力強(qiáng),代償能力強(qiáng),導(dǎo)致很多患者病程較長(zhǎng)、病情較重才出現(xiàn)癥狀,而此時(shí)患者已經(jīng)過(guò)多年消耗,處于氣虛狀態(tài)。正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》中記載“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀”,故龐師認(rèn)為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病特點(diǎn)決定了本病的病因病機(jī)應(yīng)以氣虛血瘀為本,毒邪擾結(jié)為標(biāo)。氣為血帥、血為氣母,年老氣弱,鼓動(dòng)乏源,氣虛血停,則血瘀于內(nèi),脈絡(luò)阻塞。

    臨床中患者可能出現(xiàn)周身乏力倦怠、少氣懶言、自汗等典型的氣虛表現(xiàn),但在診療過(guò)程中并不能忽視患者在臨床中常見(jiàn)的下肢乏力、步履艱難,潰瘍創(chuàng)面久不愈合等臨床表現(xiàn)。特別是剛出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的患者,??梢?jiàn)行走無(wú)力,肌肉酸楚,此時(shí)尚沒(méi)有見(jiàn)到長(zhǎng)期不愈合的創(chuàng)面,龐師認(rèn)為這些癥狀就是本病氣虛的表現(xiàn)。綜上,結(jié)合本病的臨床特點(diǎn),特別是面對(duì)老年患者,氣虛應(yīng)被視為在整個(gè)疾病發(fā)展中始終貫穿的不可或缺的證候要素,而不應(yīng)該只作為在疾病終末期的病機(jī)特點(diǎn)。

    2 本病益氣法及益氣藥物的選擇

    2.1 補(bǔ)胸中之大氣為本病補(bǔ)氣要義

    確定了益氣作為治法之一,還需要確定的是采用哪一種益氣的手段及選擇最合適的藥物,是健脾益氣、補(bǔ)中益氣、益氣固表還是益氣養(yǎng)陰都值得仔細(xì)推敲。臟腑功能失調(diào)可引起經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂,是引發(fā)本病的重要因素。龐師提出仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》[5]篇中曰“陰陽(yáng)相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”,所以在治療下肢慢性動(dòng)脈閉塞性疾病的過(guò)程中,補(bǔ)胸中大氣之法尤為適用。

    心為君主之官,在體為脈,心能夠推動(dòng)血液在脈內(nèi)循行,全賴(lài)于心氣的作用,在生理情況下心氣強(qiáng)健推動(dòng)血液運(yùn)行的功能正常,氣血運(yùn)行通暢,各臟腑器官的得到新輸送氣血的滋養(yǎng),才能正常發(fā)揮各自的生理功能。心氣不足,鼓動(dòng)乏力,氣為血帥,氣虛則血行不暢,日久生瘀,脈道瘀滯。肺主氣,主呼吸之氣、主一身之大氣,肺朝百脈,助心行血,血液的運(yùn)行亦有賴(lài)于肺氣的敷布和調(diào)節(jié)。若肺氣虛損,宗氣生成不足,助心行血功能減退,長(zhǎng)此以往,氣虛血停,脈道不利。故在采用益氣的方法時(shí)龐師強(qiáng)調(diào)應(yīng)該著眼于補(bǔ)宗氣、補(bǔ)胸中之大氣的方法。肺主皮毛脾主肌肉,臟腑功能失司則出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀,故在治療時(shí)當(dāng)以脾、肺作為主要病變臟腑進(jìn)行施治,治療時(shí)注意調(diào)補(bǔ)脾肺。

    2.2 益氣法中將黃芪作為首選藥物

    黃芪性甘,微溫,入脾肺經(jīng)。功效為補(bǔ)氣升陽(yáng),益胃固表,托瘡生肌,利水消腫[6]。生黃芪固表止汗,托瘡生肌,利水消腫,可說(shuō)當(dāng)為外科消托補(bǔ)三法中托法補(bǔ)法中最常用之品,補(bǔ)而不滯。而同樣作為臨床上補(bǔ)益脾肺的要藥黨參,在本病的應(yīng)用中確并不常見(jiàn)?!侗静菡x》中寫(xiě)道“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃……建運(yùn)中氣……”;《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物》中描述“黃芪,能補(bǔ)氣,兼能升氣,善溫胸中大氣下陷”。龐師認(rèn)為黃芪與黨參相較,黨參善于補(bǔ)中氣,使中焦溫固,守而不走。而黃芪在補(bǔ)氣之外具有升陽(yáng)之功效,補(bǔ)氣力量彪悍,善充沛宗氣,還可四散達(dá)表,內(nèi)守兼顧外走。動(dòng)脈硬化閉塞癥屬久病入絡(luò)之證,應(yīng)用生黃芪益氣效果理想。但如果見(jiàn)患者兼有虛陷之象,如大便溏薄等,則需要加用黨參建運(yùn)中焦,萬(wàn)不可拘泥。

    中藥講究炮制,不同炮制產(chǎn)品功效不同。蜜炙黃芪,長(zhǎng)于補(bǔ)氣生血,適用于肺虛氣短,氣虛血弱,氣虛便秘;炒黃芪補(bǔ)脾益氣而不壅滯,治脾虛腹脹,食少便溏;酒炙黃芪溫升作用較強(qiáng),適于氣虛肺寒,氣虛下陷。在治療動(dòng)脈硬化閉塞癥中,多用生、炙兩種黃芪。重用生黃芪對(duì)動(dòng)脈硬化閉塞癥合并下肢水腫的患者療效尤為明顯,在益氣溫通的基礎(chǔ)上利水消腫,可謂是一舉兩得;瘡瘍創(chuàng)面日久不愈,則予重用炙黃芪補(bǔ)氣生血,托瘡生肌。龐師在臨床中生黃芪用量常在30~50 g/劑,或根據(jù)病情需要改用炙黃芪或生炙黃芪同用,總量不超過(guò)100 g/劑。

    3 益氣法在本病臨床常用配伍

    3.1 益氣法需與其他治法聯(lián)合應(yīng)用

    益氣作為本病治療中不可或缺的基本治法之一,龐師在臨證過(guò)程中觀察到,在補(bǔ)氣的同時(shí)需要讓所補(bǔ)之氣有效運(yùn)轉(zhuǎn),而不能只輸入不導(dǎo)出,只有入路而不給出路,否則氣有余便是火,反而造成不良后果。要讓氣起到有效而充分的推動(dòng)、溫煦、固攝、營(yíng)養(yǎng)、防御、氣化的功能。在用藥時(shí)一為辨證,二為配伍,在動(dòng)脈硬化閉塞癥中,氣虛不可能是本病的唯一證候,它多與其他證候要素兼夾,例如血瘀、血虛、寒凝、痰濕等,故須根據(jù)病情組方從而增強(qiáng)療效。須同時(shí)配合使用辛散開(kāi)解、健脾利濕之品,采用益氣活血、益氣祛濕、益氣解毒等作為基本治療原則或多法聯(lián)用。從而達(dá)到補(bǔ)而不滯,宗氣得充,正驅(qū)邪出的目的。

    如寒盛則配桂枝、麻黃辛溫發(fā)散;有熱配金銀花、連翹辛涼解毒;濕盛配茯苓、豬苓、白術(shù)、薏苡仁、澤瀉等以利濕消腫。而如何進(jìn)行配伍,更當(dāng)配合局部癥狀、全身癥狀、舌象和脈相共同判斷。特別值得一提的是,若舌質(zhì)胖、嫩、邊有齒齦,舌色紫、紫黯、淡紅,舌苔薄白時(shí),可注意適當(dāng)加大益氣的力量。

    3.2 益氣活血當(dāng)作為基本治則貫穿始終

    因?qū)Ρ静〉牟∫虿C(jī)有透徹的認(rèn)識(shí),龐師強(qiáng)調(diào)益氣活血當(dāng)作為本病基本治療原則貫穿治療始終。在臨床中也有其他醫(yī)家應(yīng)用益氣活血法辨證治療本病,但遣方不同[7]。龐師在臨床中最常選用的便是補(bǔ)陽(yáng)還五湯或黃芪桂枝五物湯。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》,主要功效是補(bǔ)氣活血,祛瘀通絡(luò),可謂是益氣活血首選方。而動(dòng)脈硬化閉塞癥患者多伴有其他基礎(chǔ)病,如冠心病、腦梗等。補(bǔ)陽(yáng)還五湯臨床常被用于治療中風(fēng)[8],如果在兩種疾病都有的患者身上應(yīng)用該方,也體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的思想。黃芪桂枝五物湯主要用于治療“血痹”。在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[5]中記載:“血痹,陰陽(yáng)俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀?!蓖ㄟ^(guò)對(duì)《金匱要略》的多年反復(fù)研習(xí),龐師認(rèn)識(shí)到,血痹與脫疽在臨床表現(xiàn)上類(lèi)似,都有肢體不仁的表現(xiàn),而病因病機(jī)更同為氣血失和。黃芪桂枝五物湯在桂枝湯基礎(chǔ)上加用黃芪,去甘草倍生姜,逐五臟間惡血,益氣溫脈,養(yǎng)血除痹。臨床應(yīng)用時(shí)對(duì)氣虛血瘀基礎(chǔ)上夾雜寒濕之邪的患者效果尤佳。而以上兩個(gè)方中,均是黃芪為主藥,也體現(xiàn)了將黃芪選為益氣法中首要藥物的思想。

    3.3 補(bǔ)血養(yǎng)血助益氣活血事半功倍

    本病血瘀日久,脈道被瘀血壅滯而枯澀,舊血瘀阻,新血不生,脈道虛澀,僅用益氣活血一法,甚至加用破血之品,有時(shí)候也并不能取得滿(mǎn)意療效。龐師認(rèn)為,此時(shí)的脈道如干涸而淤泥堆積的河床,需要洶涌的河水才能充盈河道沖刷河床。故“增血行瘀”是龐師在治療周?chē)懿〉囊粋€(gè)重要特點(diǎn),也取“增水行舟”之意。故在治療中須重視補(bǔ)血養(yǎng)血,而須使脈道充盈方有血可活、去菀陳莝。此時(shí)龐師常重用黃芪與當(dāng)歸配伍,即取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意。當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣生血,使脈道充盛,祛瘀效果堪佳。氣血雙補(bǔ),血為氣母氣血相互化生泉源不竭,氣為血帥推動(dòng)血行祛瘀力量事半功倍,形成良性循環(huán),療效事半功倍。如本病瘡瘍久不愈合、肉芽蒼白、膿水清稀,辨證屬氣血不足者更為適用,臨床常多應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯,可補(bǔ)氣養(yǎng)血以助生肌收口。

    4 驗(yàn)案舉隅

    患者,女,89歲,主因“雙下肢間歇性跛行6月,雙足踝浮腫3月”就診。查體:雙下肢間歇性跛行距離約200米;雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,雙脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,雙踝輕度可凹性水腫。舌質(zhì)紫黯,苔薄白,脈滑。下肢血管彩超:雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊,雙股淺、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈狹窄,雙脛前動(dòng)脈節(jié)段性閉塞,雙下肢靜脈無(wú)明顯異?!,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。中醫(yī)診斷:脫疽。證型:氣虛血瘀,痰濕阻絡(luò)。治以益氣活血,祛濕通絡(luò)。方藥如下:炙黃芪50 g、生黃芪50 g、桂枝12 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、川芎12 g、三七6 g、丹參15 g、地龍6 g、土鱉蟲(chóng)6 g、水蛭6 g、茯苓15 g、薏苡仁15 g、蒼術(shù)15 g、雞血藤20 g、干姜10 g、大棗3枚。服14劑后患者雙足踝腫脹緩解,以此為主方加減進(jìn)行調(diào)理3個(gè)月,間歇性跛行距離延長(zhǎng)至600米。間斷服用后本方鞏固療效,1年后隨訪(fǎng)正常行走至1000米。

    按 龐師辨證本案,首重年齡,患者耄耋之年,主要在于本虛,陽(yáng)氣日衰,榮血虧虛,以黃芪桂枝五物湯為主方,重用黃芪補(bǔ)虛之力,非重劑無(wú)以起沉疴,龐師應(yīng)用黃芪益氣行血皆量大,而本案患者年高,且下肢腫脹,生、炙黃芪并用,劑量達(dá)二兩,以收行氣消腫之功;脈道虛澀,痰濕蘊(yùn)結(jié),瘀阻脈絡(luò),桂枝溫陽(yáng)助氣行血?;颊咛Ρ“?,脈滑,下肢水腫,可見(jiàn)脾虛生痰,干姜、甘草溫中和胃,助脾運(yùn)化,顧護(hù)患者后天之本,與陳實(shí)功“治外本于內(nèi),重視脾胃”之意不謀而合,老年患者更應(yīng)該注重脾胃的調(diào)養(yǎng);茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)健脾祛濕,當(dāng)歸、雞血藤增血行瘀,土鱉蟲(chóng)、水蛭、地龍血肉有情之品,加強(qiáng)破血逐瘀通絡(luò),諸藥共用,補(bǔ)氣溫陽(yáng)通脈,祛濕化痰散瘀,脈絡(luò)得以通行。

    5 博采眾長(zhǎng),益氣為本

    下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬終身性疾病,目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)治療近期療效尚好,但遠(yuǎn)期療效并不理想,且患者大多數(shù)年齡偏高,合并心腦血管疾病,手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn),患者及家屬往往不愿意選擇手術(shù)治療。中醫(yī)藥對(duì)本病治療應(yīng)用廣泛,陳淑長(zhǎng)治療本病以活血化瘀貫穿始終[9],崔公讓認(rèn)為本病正虛寒實(shí)是病本,從瘀論治是關(guān)鍵[10]。秦學(xué)賢治療本病在祛邪、扶正的基礎(chǔ)上使用活血化瘀藥物[11]。眾多學(xué)者治療本病以活血化瘀為主,龐師在“血瘀證”基礎(chǔ)上,抓住疾病關(guān)鍵,強(qiáng)調(diào)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥可以看做是氣血關(guān)系失調(diào),加之外邪侵襲所致氣血虛衰、脈道瘀滯,所以使氣盛血滿(mǎn)、脈道通暢、臟腑調(diào)和則本病當(dāng)除。而益氣法在本病治療中的重要性當(dāng)受到充分重視,臨床中重用黃芪來(lái)補(bǔ)益氣血,扶陽(yáng)行氣,則血脈之瘀自去。筆者按龐師經(jīng)驗(yàn)抓住患者氣虛的本質(zhì),臨床應(yīng)用收效頗佳。

    6 結(jié)語(yǔ)

    “治外必本于內(nèi)”是明清中醫(yī)外科的學(xué)術(shù)共識(shí),龐鶴教授出身傷寒金匱,內(nèi)科功底深厚,幾十年來(lái)從事血管方面疾病臨床及研究,抓住血管疾病本質(zhì),外病內(nèi)治,用藥如用兵,以黃芪為大將,調(diào)方遣藥,不拘法度,運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī),使氣血運(yùn)行,效如桴鼓。

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    [3] 李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002.

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    國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(龐鶴傳承工作室)

    100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周?chē)芸?張凡帆);北京平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治未病科(余威);北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院門(mén)診咨詢(xún)(潘軍),周?chē)芸?林冬陽(yáng))

    張凡帆(1984- ),博士,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)外科周?chē)懿?。E-mail:fanfandoc@163.com

    林冬陽(yáng)(1977- ),碩士,副主任醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)外科周?chē)懿?。E-mail:8855938@qq.com

    R249

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.018

    2016-11-12)

    (本文編輯: 王馨瑤)

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