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    《傷寒論》五苓散證病位及病機(jī)探析

    2017-03-04 01:51:23李亞歡陳萌何飛武劉佳麗王飛趙冉冉陳健張冬梅
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年9期
    關(guān)鍵詞:水逆五苓散傷寒論

    李亞歡 陳萌 何飛武 劉佳麗 王飛 趙冉冉 陳健 張冬梅

    ·爭鳴·

    《傷寒論》五苓散證病位及病機(jī)探析

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    為了探析五苓散證的實(shí)質(zhì)問題,糾正長期以來中醫(yī)學(xué)者們認(rèn)為五苓散證即為“膀胱蓄水證”的不正確認(rèn)識,筆者通過查閱、整理相關(guān)文獻(xiàn)資料,發(fā)現(xiàn)五苓散證并非意指水蓄于膀胱,實(shí)則強(qiáng)調(diào)的病位應(yīng)該是在胃,胃腑陽氣受損,一方面水飲阻于胃(蓄水),另一方面全身津液更加匱乏(消渴)。這使得五苓散指導(dǎo)臨床實(shí)踐更具實(shí)際意義,它不單單是利水劑,可廣泛用于各種津液輸布運(yùn)行失常所致的病證。故《傷寒論》中五苓散證本意有三點(diǎn):一是全身津液的匱乏,用五苓散以迅速補(bǔ)充人體津液;二是用于水停于胃之水痞、水逆等證,氣化水液;三是使胃陽有外達(dá)之載體,解表散邪。

    傷寒論; 五苓散證; 膀胱蓄水; 消渴

    《傷寒論》中首次且集中論述五苓散證的是第71~74條,多年來,中醫(yī)學(xué)者們多有一種五苓散證即為“蓄水證”的認(rèn)識,認(rèn)為本證就是外有太陽表邪不解,內(nèi)有膀胱蓄水,故用五苓散化氣行水,兩解表里。《傷寒論》中原無“蓄水”二字,針對此證的病機(jī),成無己認(rèn)為是“水飲內(nèi)蓄,津液不行”;方有執(zhí)又進(jìn)一步解釋為“膀胱水蓄,不化津液”;至清代,中醫(yī)界逐漸形成了“太陽蓄水證”或“膀胱蓄水證”的稱謂。對此,筆者不認(rèn)同這種觀點(diǎn),五苓散證并非水停膀胱。

    1 五苓散證膀胱蓄水說

    1.1 膀胱蓄水說的依據(jù)

    《傷寒論》第71條:“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之?!笔俏遘呱⒆C的標(biāo)志性條文,對于原文提出的證候,第74條進(jìn)一步概括為“有表里證”:脈浮,發(fā)熱,表邪未解,以桂枝解表;小便不利,消渴,膀胱氣化不利,用茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉利小便。由于膀胱氣化不利,津液不歸正化,停于下則小便不利,虧于上則消渴。這就是經(jīng)典的膀胱蓄水說,也是關(guān)于太陽蓄水證的權(quán)威解釋。

    1.2 膀胱蓄水說的問題

    此說看似完美無缺,但其實(shí)不然,問題就出在“膀胱氣化不利”上。膀胱是貯藏和排泄尿液之腑,如果其氣化功能失常,會出現(xiàn)小便不利(尿潴留),卻很難和消渴扯上關(guān)系。例如,第127條“太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也”。指出,如果膀胱氣化功能尚好,飲水過多每易導(dǎo)致中焦停水;如果膀胱氣化功能低下,小便少而復(fù)被水傷,必導(dǎo)致下焦蓄水。這也說明膀胱氣化功能正常與否與消渴沒有必然聯(lián)系。不難看出,“消渴”是第71~74這四條突出強(qiáng)調(diào)的證候,“微熱消渴”“煩渴”“渴欲飲水”“汗出而渴”,這一概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,屬同義詞連用[1]。消,《說文解字》“盡也”,段玉裁注曰“未盡而將盡也”;渴,《說文解字》“盡也”,段玉裁注曰“渴、竭古今字,古水竭字多用渴(已盡而無余也)”[2]。故消渴本意應(yīng)該是指津液的嚴(yán)重匱乏(脫水)。如果是膀胱氣化不利,不僅難以解釋消渴,還會帶來一系列問題:為什么會有水逆?為什么張仲景只字不提少腹脹滿里急等癥狀,水乃有形之物,如若蓄積膀胱,必有積水之形征,反在方后注稱“多飲暖水,汗出愈”?這種認(rèn)識的誤區(qū)有二:(1)機(jī)械地將太陽經(jīng)與膀胱聯(lián)系在一起,不考慮其他臟腑;(2)簡單地將小便不利看作小便不暢,不考慮小便減少。原文并沒有提及膀胱,且小便不利也并非專屬膀胱,肺氣的通調(diào)、脾氣的輸布以及心陽的溫煦等,對小便皆有影響[3]。如此而論,將五苓散證對應(yīng)“膀胱蓄水”說的認(rèn)識是不正確的。

    2 五苓散證胃腑蓄水說

    2.1 五苓散證的病位在胃

    五苓散是重要的經(jīng)方之一,《傷寒論》里有8條原文,其中太陽病篇6條,除第71~74條外,第141條上“病在陽,應(yīng)以汗解之,反以冷水潠之,……服文蛤散;若不差者,與五苓散”。第156條:“……痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。一方云,忍之一日乃愈?!标柮鞑∑?條,第244條:“太陽病,寸緩關(guān)浮尺弱,其人發(fā)熱汗出,……但以法救之??收?,宜五苓散?!被魜y病篇1條,第386條“霍亂,頭痛發(fā)熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之”。概括這八條條文,可以把太陽蓄水證(五苓散證)的形成因素分為三個(gè)方面:(1)原發(fā)病:太陽病、霍亂病;(2)原發(fā)證候:發(fā)熱、汗出、小便數(shù)、嘔吐、下利;(3)誤治:發(fā)汗、潠灌(熱不去)、下之。這些因素所形成的共同結(jié)果就是津液嚴(yán)重?fù)p傷,也就是消渴。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、津液極度匱乏時(shí),欲通過大量飲水緩解其癥狀,又氣無以化津,繼而形成“渴而口燥煩,小便不利”之水痞證,進(jìn)一步發(fā)展變化就可能會出現(xiàn)“渴欲飲水,水入則吐”之水逆證。較之前述“消渴”“煩渴”愈加嚴(yán)重。如果僅有消渴、煩躁不得眠、小便不利、大便硬,只需“少少與飲之,令胃氣和則愈”“少少與之,但以法救之”。只有伴見脈浮-微熱-水痞或脈浮數(shù)-發(fā)熱-水逆,且頭身疼痛,才是太陽蓄水證。陽氣與津液的嚴(yán)重?fù)p傷往往是同步的,在太陽蓄水證中,受損的是胃腑陽氣(呼應(yīng)于“胃中干”),而非膀胱陽氣。胃是受納和腐熟水谷之腑,一旦陽氣受損,就會出現(xiàn)水谷精微傳輸障礙。一方面,水飲阻于胃(蓄水),輕者水痞(幽門不全梗阻),重者水逆(幽門完全梗阻);另一方面,全身的津液更加匱乏(消渴)。胃陽受損,既蓄水,又消渴,熱勢無外達(dá)之載體,郁滯于表,輕者脈浮而微熱,重者脈浮數(shù)而發(fā)熱,即成表里證。

    2.2 五苓散證的病機(jī)有三

    由此得出,五苓散證的病機(jī)包含三個(gè)方面內(nèi)容:(1)消渴、小便不利→津液匱乏;(2)水痞、水逆→水飲阻胃;(3)脈浮、發(fā)熱→陽氣郁表。故五苓散實(shí)為全身津液嚴(yán)重匱乏之救急方,若水停于胃,能夠氣化水液,用于水痞、水逆等證,若陽氣郁表,還能助胃陽達(dá)于體外。

    3 五苓散的組方思路及臨床運(yùn)用

    在五苓散的組方當(dāng)中,既有茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉的健脾行水,還有桂枝的通陽化氣,因此被稱之為通陽化氣行水的代表方劑。五苓散方后注“多飲暖水”,只有這樣,胃陽才有外達(dá)之載體,從而“汗出愈”。當(dāng)然,如果未見明顯的津液匱乏,就不必拘泥于“多飲暖水”。后人對五苓散有著精彩的應(yīng)用,將其廣泛用于各種津液輸布運(yùn)行失常所致的病證?!蹲C治要訣》中記載的春澤湯治傷暑瀉后仍渴,即為本方加人參[4]。薛雪治濕溫病后期大汗淋漓、肢冷口渴、小便不利者,主張用五苓散加減。李克紹教授[5]運(yùn)用五苓散治療消渴(尿崩癥)。山本嚴(yán)先生[6]在《小兒嘔吐的漢方治療》中記載道:“日本的一些臨床醫(yī)家認(rèn)為,五苓散證存在脫水的病理改變,在治療小兒泄瀉、假性霍亂、消化不良、吐瀉時(shí),常把脫水作為應(yīng)用五苓散的主要指標(biāo),不用輸液可收到良好的效果?!痹趶堉倬吧畹哪甏?,由于劫劑的濫用,“亡津液”之變比比皆是。后世中醫(yī)學(xué)不斷改進(jìn)治法,使得今天已少見這種變證,但這并不代表五苓散已無用武之地了。事實(shí)上,一些醫(yī)家也已經(jīng)認(rèn)識到水蓄在胃而非膀胱,正如趙錫武老先生所云:“五苓散為中焦淡滲健脾之劑,能恢復(fù)脾之功能,使脾陽振則吐瀉方止,而小便始利。非小便利而吐瀉止。多飲暖水,是補(bǔ)充失去之體液。”[7]也有學(xué)者指出五苓散不主“膀胱蓄水”,其背景是耗津,非利水之法,而是益氣生津之方[8]。只是這些認(rèn)識并未受到重視。

    4 結(jié)語

    五苓散乃《傷寒論》的著名方劑,歷來注釋“膀胱蓄水”,似乎已成定論,其實(shí)不然,從原文分析來看,五苓散證強(qiáng)調(diào)的病位應(yīng)該是在胃而非膀胱,實(shí)乃后人誤解之。五苓散證實(shí)質(zhì)在于全身津液匱乏,在嚴(yán)重脫水的狀態(tài)下,予以五苓散配合暖水通過胃腸道迅速補(bǔ)充水液,與第73條“不渴者,茯苓甘草湯主之”的區(qū)別在于病勢的緩急,后者雖然也是汗后,但津液損傷較輕,故不渴,津液蓄積也較緩,故可以用湯劑。五苓散用散不用湯,也在于強(qiáng)調(diào)恢復(fù)氣化功能的意義,所謂“散者,散也”[9]。其次,因?yàn)閲?yán)重脫水導(dǎo)致津液匱乏,欲通過大量飲水來緩解其癥狀,致使水飲阻于胃形成水痞、水逆等證,以桂枝通陽化氣,用茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉健脾行水。再者,胃陽受損,熱勢無外達(dá)之載體,郁滯于表,五苓散能兼以解表,方后注中申明“多飲暖水,汗出愈”,亦是助藥力以行津液而散表邪。整個(gè)五苓散證的形成可以看作是一個(gè)動態(tài)的過程。而現(xiàn)代臨床將五苓散用于諸如尿潴留、腦積水、心包積液、結(jié)核性胸膜炎等各種其他部位停水或津液輸布障礙性疾病,亦是對其靈活運(yùn)用。

    [1] 郭靄春.黃帝內(nèi)經(jīng)素問校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:603.

    [2] 許慎.說文解字今釋[M].長沙:岳麓書社,2001:1576-1577.

    [3] 陳亦人.《傷寒論》求是[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:18.

    [4] 戴原禮.秘傳證治要訣及類方[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1998:160.

    [5] 李克紹.傷寒解惑論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2012:121.

    [6] 山本嚴(yán).小兒嘔吐的漢方治療[J].漢方研究,1980:18.

    [7] 中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1980:39.

    [8] 劉吉善.五苓散不主蓄水證[J].四川中醫(yī),1986,(2):6-7.

    [9] 肖相如.五苓散證不僅僅是蓄水證[J].河南中醫(yī),2010,30(10):943-944.

    國家自然科學(xué)基金(81673869)

    100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院[李亞歡(碩士研究生)、何飛武(碩士研究生)、劉佳麗(碩士研究生)、王飛(碩士研究生)、趙冉冉(碩士研究生)、陳健(碩士研究生)、陳萌];北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院科研處(張冬梅)

    李亞歡(1991- ),女,2015級在讀碩士研究生。研究方向:仲景的脈證方藥體系研究。E-mail:15123513881@163.com

    陳萌(1970- ),博士,副教授,碩士研究生導(dǎo)師。研究方向:仲景的脈證方藥體系研究。E-mail:chinmed@yeah.net

    R289.1

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.016

    2016-11-03)

    (本文編輯: 王馨瑤)

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