用每搏變異指導(dǎo)冠心病病人術(shù)中液體治療的臨床研究

魏光夏，孫戰(zhàn)文

用每搏變異指導(dǎo)冠心病病人術(shù)中液體治療的臨床研究

魏光夏，孫戰(zhàn)文

目的 探究每搏變異(SVV)用于非體外冠脈搭橋手術(shù)病人的容量管理中，指導(dǎo)輸注量與血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定關(guān)系。方法 篩選本院2013年1月— 2015年6月?lián)衿谛蟹求w外冠脈手術(shù)病人80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將擇期行非體外冠脈手術(shù)病人80例隨機(jī)分為SVV組(40例)與對照組(40例)。SVV組根據(jù)每搏變異指數(shù)指導(dǎo)術(shù)中液體治療，對照組則按照常規(guī)進(jìn)行液體治療。研究者在五個時間點采集病人的心率(HR)與平均動脈壓(MAP)，即T0時間點：病人入室時；T1時間點：誘導(dǎo) 15 min之后；T2時間點：誘導(dǎo)插管之后60 min；T3時間點：切皮之后 5 min；T4時間點：拔管之前。在術(shù)后2 h、12 h、24 h和48 h測血漿白介素(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及血清皮質(zhì)醇和C-反應(yīng)蛋白(CRP)濃度。結(jié)果 受試者的MAP和 HR：與T0時間點相比較，SVV組在T2至T4時間點增高，對照組T1至T4時明顯降低。受試者的IL-6和IL-10以及 TNF-α：兩組受試者術(shù)后各時間點的炎性細(xì)胞因子均顯著升高。兩組的 IL-6與TNF-α在術(shù)后各時間點顯著降低，同時IL-10顯著升高(P<0.05)。受試者的皮質(zhì)醇和C-反應(yīng)蛋白：兩組術(shù)后各時間點的皮質(zhì)醇繼而C-反應(yīng)蛋白濃度比術(shù)前升高，SVV組的皮質(zhì)醇和C-反應(yīng)蛋白在術(shù)后各時間點顯著降低(P<0.05)。結(jié)論 每搏變異度可用于非體外冠脈搭橋手術(shù)中病人目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，對維護(hù)平穩(wěn)的血流動力學(xué)，改善組織灌注和氧供需平衡有效。

冠心??；每搏變異；液體治療；圍術(shù)期；非體外冠脈術(shù)

胸科手術(shù)疼痛劇烈，其是激發(fā)應(yīng)激反應(yīng)(stress)[1- 2]和全身炎性反應(yīng)(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[3-5]的主因，甚至能夠誘發(fā)多臟器功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[6-7]。術(shù)中鎮(zhèn)痛治療可以降低病人圍術(shù)期并發(fā)癥，減輕應(yīng)激[8- 9]和炎性反應(yīng)[10- 11]。本研究即探討每搏變異(stroke varibility)用于非體外冠脈搭橋手術(shù)病人的容量管理中，指導(dǎo)輸注量與血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選本院2013年1月— 2015年6月?lián)衿谛蟹求w外冠脈手術(shù)病人80例。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡45歲～65歲；② 性別不限；③ 無肺腎等臟器合并癥；④ ASA分級為Ⅱ級～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒感染者；② 自身免疫性疾??；③ 惡性腫瘤；④各種精神疾患；⑤ 肝腎功能不全者。失聯(lián)原因及其應(yīng)對措施，預(yù)計原因：①中途退出試驗；②在試驗過程中轉(zhuǎn)院治療。應(yīng)對措施：按照1∶1比例相應(yīng)補充受試病人進(jìn)試驗組。倫理學(xué)考量：①病人及其直系家屬在充分了解研究過程基礎(chǔ)上簽署參與該臨床研究的知情同意書；②入選病人相關(guān)診治和監(jiān)護(hù)措施均以臨床指南相關(guān)原則為依據(jù)，對病人的醫(yī)療治療和安全有充分保障。③對入選病人的信息及診療記錄予以保密，保護(hù)病人的隱私權(quán)。④在中國臨床試驗注冊中心注冊試驗方案，試驗中遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗注冊的聲明》。嚴(yán)格遵守雙盲原則：① 研究人員分為4組：第一組研究人員負(fù)責(zé)篩選和隨機(jī)分配試驗對象；第三組負(fù)責(zé)施行疼痛治療；第二組負(fù)責(zé)進(jìn)行觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)采集；第四組負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計分析以及文章撰寫。② 試驗對象的分組情況嚴(yán)格保密：試驗對象和具體施行鎮(zhèn)痛治療的研究人員均不清楚試驗對象的具體分組。③ 4個研究組的研究人員對各自的操作互相保密。

1.2 受試者的分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將擇期行非體外冠脈手術(shù)病人80例，隨機(jī)分為SVV組與對照組，每組40例。SVV組根據(jù)每搏變異指數(shù)指導(dǎo)術(shù)中液體治療，對照組則按照常規(guī)進(jìn)行液體治療。

1.3 治療方法

1.3.1 監(jiān)測 入室后檢測心電圖、右手示指脈搏氧飽和度、左側(cè)橈動脈穿刺置管有創(chuàng)動脈壓(SVV組連接Vigileo/FloTrac系統(tǒng)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo))。于麻醉誘導(dǎo)后，右頸內(nèi)靜脈穿刺置入7F三腔中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓。

1.3.2 麻醉管理 開放外周靜脈后分別以咪唑安定0.3 mg/kg、羅庫溴銨6 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg、依托咪酯0.1 mg/kg，靜脈麻醉誘導(dǎo)，使腦電指數(shù)BIS維持40～50。行氣管插管，機(jī)械通氣。術(shù)中以丙泊酚、七氟醚、舒芬太尼及順阿曲庫銨靜吸復(fù)合麻醉維持。

1.3.3 呼吸管理 以間歇正壓容量控制通氣，潮氣量8 mL/kg，調(diào)整呼吸頻率以維持呼氣末CO2低于40 cmH2O。

1.3.4 血流動力學(xué)調(diào)控 以多巴胺(2～5)μg/(kg·min)，去甲腎上腺素0.02～0.05 μg/(kg·min)及間羥胺0.25 mg單次靜注(可重復(fù))，維持動脈平均壓MAP不低于60 mmHg，收縮壓SBP不低于90 mmHg。當(dāng)MAP升大于90 mmHg，SBP大于135 mmHg，排除麻醉及鎮(zhèn)痛不足后，尼卡地平(0.25～1.25)μg/(kg·min)泵注，控制血壓到正常范圍。如心率持續(xù)超過90次/min，可靜脈泵注艾司洛爾(10～50)μg/(kg·min)控制心率于(50～70)次/min。

1.3.5 容量管理 兩組于入手術(shù)室靜脈開放后，以7 ml/(kg·h)補充醋酸復(fù)合電解質(zhì)溶液。①SVV組于機(jī)械通氣后，以SVV值為參考指導(dǎo)容量治療。當(dāng)SVV≥11時，10 min內(nèi)補充6%羥乙基淀粉注射液3 mL/kg，然后觀察SVV變化。當(dāng)SVV降至8～10，不再補充羥乙基淀粉，繼續(xù)補充醋酸復(fù)合電解質(zhì)溶液。當(dāng)SVV低于8時，停止補充晶體液，適當(dāng)調(diào)整擴(kuò)血管藥尼卡地平及正性肌力藥，降低心臟后負(fù)荷并改善心臟舒張收縮功能，待SVV值升高后，再按上述程序補充晶膠液。當(dāng)胸骨劈開后，因SVV對容量反應(yīng)受干擾，參考常規(guī)血流動力學(xué)及心臟狀態(tài)，適當(dāng)補充晶體液。當(dāng)胸腔及閉合后繼續(xù)參照SVV，進(jìn)行上述容量治療。②對照組于機(jī)械通氣后并頸內(nèi)靜脈置管后，參照中心靜脈壓CVP等常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)補充晶膠體。維持CVP7-10 mmHg、MBP>60 mmHg、HR<90次/min、尿量>0.5 mL/(kg·h)。當(dāng)上述指標(biāo)低于參考值時，特別CVP<7時，10 min內(nèi)補充6%羥乙基淀粉注射液3 mL/kg，然后觀察并評估上述指標(biāo)。當(dāng)CVP>10 mmHg同時停止補充膠體及晶體液。當(dāng)CVP持續(xù)大于10 mmHg，并視術(shù)中心臟狀態(tài)，適當(dāng)調(diào)整尼卡地平及正性肌力藥。

1.4 觀察指標(biāo) 在五個時間點采集病人的心率(HR)與平均動脈壓(MAP)，即T0時間點：病人入室時；T1時間點：誘導(dǎo) 15 min之后；T2時間點：誘導(dǎo)插管之后60 min；T3時間點：切皮之后 5 min；T4時間點：拔管之前。在術(shù)后2 h、12 h、24 h和48 h測血漿白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死固子-α(TNF-α)以及血清皮質(zhì)醇和C-反應(yīng)蛋白(CRP)濃度。評價SVV指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)下容量治療對于非體外冠脈搭橋病人的術(shù)中及術(shù)后意義。

2 結(jié) 果

2.1 受試者一般情況 SVV組年齡50.33歲±9.42歲；男20例，女20例；病程(11.25±3.17)年。予硝酸甘油擴(kuò)張冠脈，改善側(cè)支循環(huán)，阿司匹林抗血小板黏附聚集，他汀穩(wěn)定粥樣斑塊等冠心病及預(yù)血栓。對照組年齡52.25歲±9.83歲，男19例，女21例；病程(10.66±4.29)年。治療同SW組。各組受試者一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究過程中所有受試者均完成全部試驗，無中途退出者，亦無改用其他療法者。

2.2 受試者的血流動力學(xué)變化 受試者的MAP和 HR：與 T0時間點相比較，SVV組在 T2至T4時間點增高，對照組 T1至T4時明顯降低(P<0.05)。詳見表1、表2。

表1 受試者的MAP變化(±s)

表2 受試者的HR的變化(±s)

2.3 受試者的炎性因子的變化 兩組受試者的IL-6和IL-10以及 TNF-α：各時間點均顯著升高。SVV組的 IL-6與TNF-α在術(shù)后各時間點顯著降低，同時IL-10顯著升高(P<0.05)。詳見表3、表4、表5。

表3 受試者的IL-6變化 (±s) pg/mL

表4 受試者的IL-10變化 (±s) pg/mL

表5 受試者TNF-α變化(±s) ng/mL

2.4 受試者的血清皮質(zhì)醇及C-反應(yīng)蛋白的變化 兩組術(shù)后各時間點的皮質(zhì)醇繼而C-反應(yīng)蛋白濃度比術(shù)前升高。SVV組的皮質(zhì)醇和C-反應(yīng)蛋白在術(shù)后各時間點顯著降低(P<0.05)。詳見表6、表7。

表6 受試者血清皮質(zhì)醇變化(±s) μg/mL

表7 受試者的血清C-反應(yīng)蛋白變化(±s) mg/mL

3 討 論

非體外冠脈搭橋手術(shù)(off pump coronary bypass grafting，OPCABG)因暴露術(shù)野，方便血管吻合不可避免的會對病人跳動的心臟進(jìn)行搬動、扭轉(zhuǎn)以及固定器的擠壓。因病人多有心臟收縮及舒張功能受損，且于術(shù)前限制容量攝入而容易導(dǎo)致術(shù)中低血壓。特別是心臟側(cè)壁與下壁的血管暴露，更會加重血流動力學(xué)的惡化，造成包括心肌在內(nèi)的多器官組織灌注減少，氧供需失衡，而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥率增加，延長術(shù)后監(jiān)護(hù)室滯留以及住院時間。因此維護(hù)血流動力學(xué)平穩(wěn)，保障臟器組織有效灌注和良好的氧供尤為重要[1-3]。

臨床經(jīng)驗多應(yīng)用頭低腳高位及容量補充提高前負(fù)荷，以穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，改善心臟的充盈和組織供氧[4-6]。然而，過度補充容量也會增加心臟負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致心衰和肺水腫。此外，當(dāng)心臟移位的時候，在不改變前負(fù)荷狀態(tài)下會增加心室充盈壓[7- 8]。如果之前不適當(dāng)?shù)难a充容量，會使心臟的功能進(jìn)一步惡化。因此，能準(zhǔn)確地判斷容量狀態(tài)并恰當(dāng)進(jìn)行液體治療，是對麻醉醫(yī)生的一個挑戰(zhàn)。而合理的圍術(shù)期容量管理是保障重要臟器組織灌注的基礎(chǔ)[9]。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(GDT)概念的提出，即是應(yīng)用心輸出量或相關(guān)的指標(biāo)來指導(dǎo)液體治療并在應(yīng)用正性肌力藥物維護(hù)心臟功能[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，受試者的MAP和 HR：與 T0時間點相比較，SVV組在 T2至T4時間點增高，對照組 T1至T4時明顯降低。受試者的IL-6和IL-10以及 TNF-α，兩組受試者術(shù)后各時間點的炎性細(xì)胞因子均顯著升高。兩組的 IL-6與TNF-α在術(shù)后各時間點顯著降低，同時IL-10顯著升高。受試者的皮質(zhì)醇和C-反應(yīng)蛋白：兩組術(shù)后各時間點的皮質(zhì)醇及C-反應(yīng)蛋白濃度比術(shù)前升高，SVV組的皮質(zhì)醇和C-反應(yīng)蛋白在術(shù)后各時間點顯著降低。

早期液體治療對于“自由”與“限制”容量管理爭論多年，有文獻(xiàn)提示“限制性”液體治療與容量不足之間很難把握，易導(dǎo)致組織低灌注[11]。依靠基礎(chǔ)生命體征及尿量等，不能發(fā)現(xiàn)全身組織低氧的出現(xiàn)[12]。隨著動態(tài)心功能指標(biāo)檢測手段的不斷完善，在對比中心靜脈壓(CVP)與肺動脈楔壓(PAWP)等靜態(tài)指標(biāo)的研究中顯示，動態(tài)指標(biāo)，如每搏量變異度(SVV)等，能更為及時有效的反應(yīng)容量治療的心輸出量改善。進(jìn)而指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。GDT在改善全身組織灌注并維護(hù)全身組織氧供需平衡，減少危重病人并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率，并縮短重癥監(jiān)護(hù)室滯留和住院時間，對改善病人預(yù)后有著積極的幫助[13]。SVV在很多危重手術(shù)的術(shù)中管理有很多積極的驗證。在非體外冠脈搭橋的目標(biāo)導(dǎo)向容量管理的應(yīng)用研究很少。

每搏量變異度是用于非體外冠脈搭橋手術(shù)中病人目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，維護(hù)平穩(wěn)血流動力學(xué)，改善組織灌注和氧供需平衡。此外，SVV可以降低OPCABG術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥與不良事件發(fā)生率，減少監(jiān)護(hù)室的停留時間。

[1] Couture P，Denault A，Limoges P，et al.Mechanisms of hemodynamic changes during off-pump coronary artery bypass surgery[J].Can J Anaesth，2002 (49)：835-849.

[2] Virmani S，Tempe DK.Anaesthesia for off-pump coronary artery surgery[J].Ann Card Anaesth，2007(10)：65-71.

[3] Jong-Hwan Lee， Yunseok Jeon，Jae-Hyon Bahk，et al.Pulse-pressure variation predicts fluid responsiveness during heart displacement for off-pump coronary artery bypass surgery[J].Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2011(25)：1056-1062.

[4] Jans，Tollund C，Bundgaard-Nielsen M，et al.Goal-directed fluid therapy：stroke volume optimization and cardiac dimensions in supine healthy humans[J].Acta Anaesthesiol Scand，2008(52)：536-540.

[5] Nakajima Y，Mizobe T，Matsukawa T，et al.Thermoregulatory response to intraoperative head-down tilt[J].Anesth Analg，2002(94)：221-226.

[6] Chassot PG，van der Linden P，Zaugg M，et al.Off-pump coronary artery bypass surgery：physiology and anaesthetic management[J].Br J Anaesth，2004(92)：400-413.

[7] Preisman S， Kogan S，Berkenstadt H，et al.Predicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery：functional haemodynamic parameters including the Respiratory Systolic Variation Test and static preload indicators[J].Br J Anaesth，2005(95)：746-755.

[8] Mathison M，Edgerton JR，Horswell JL，et al.Analysis of hemodynamic changes during beating heart surgical procedures[J].Ann Thorac Surg，2000(70)：1355-1360.

[9] Nathan H，Waldron，Timothy E，et al.Perioperative goal-directed therapy[J].Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2014(28)：4035-4041.

[10] Rupert Pearse，Deborah Dawson，Jayne Fawcett，et al.Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay：A randomised，controlled trial[J].Critical Care，2005(9)：R687-R693.

[11] Yu WK，Li N，Gong JF，et al.Resricted perioperative fluid administration adjusted by serum lactae level improved outcome after major elective surgery for gastrointestinal malignancy[J].Surgery，2010(47)：542-552.

[12] Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal-directed therapy collaborative group：early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med，2001，345：1368-1377.

[13] Jan Benes， Mariateresa Giglio，Nicola Brienza，et al.The effects of goal-directed fluid therapy based on dynamic parameters on post-surgical outcome：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Critical Care，2014，18：584-595.

(本文編輯王雅潔)

Clinical Study on the Intraoperative Fluid Therapy by the Index of Stroke Volume Variation in Patients with Coronary Heart Disease

Wei Guangxia，Sun Zhanwen

Hubei Medical Group(Huangshi Central Hospital Affiliated Hospital of Hubei Polytechnic University，Huangshi 435000，Hubei，China

Objective To explore the volume management of stroke volume variation (SVV) in patients undergoing off pump coronary artery bypass surgery，and to guide the relationship between infusion volume and hemodynamics and the stability of the internal environment.Methods Eighty patients with non coronary artery surgery in the hospital from January 2013 to June 2015 were selected.Using the method of random number table，80 patients were randomly divided into SVV group (n=40) treated with fluid therapy according to the index of SVV，and control group (n=40) treated with routine treatment.Researchers at five time points were collected heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP)，namely T0，T1 (after induction of 15 min)，T2(60 min after intubation)，T3 (the skin incision after 5 min)，T4 (pull in front of the tube).The levels of plasma interleukin (IL)-6，IL-10，tumor necrosis factor-α(TNF-α)，and serum cortisol and C- reactive protein (CRP) concentrations were measured at 2 h，12 h，24 h，and 48 h after surgery.Results The MAP and HR in T0 group at T2 to T4 time points increased compared with the time point of SVV，while T1 to T4 in control group was significantly lower.The levels of plasma IL-6，IL-10 and TNF-α were significantly increased at each time point after operation.The levels of plasma IL-6 and TNF-α in two groups were significantly decreased at each time point after operation，and the IL-10 levels was significantly increased (P<0.05).Cortisol and CRP levels in two groups were increased at each time point after operation and then cortisol and CRP concentration increased compared with the preoperative，each time point of cortisol and CRP in SVV group decreased significantly after operation (P<0.05).Conclusion SVV is used during off-pump coronary artery bypass surgery in patients with goal-directed fluid therapy，and can maintain stable hemodynamics，and improve tissue perfusion and oxygen balance of supply and demand.

stroke volume variability；coronary heart disease；fluid therapy；perioperative period

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)(湖北黃石 435000)

孫戰(zhàn)文，E-mail：sunny996601@163.com

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.031

1672-1349(2017)03-0361-04

2016-11-09)

引用信息：魏光夏，孫戰(zhàn)文.用每搏變異指導(dǎo)冠心病病人術(shù)中液體治療的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(3)：361-364.