血栓彈力圖在老年糖尿病病人PCI術(shù)后抗血小板治療中的意義

何亞軍，何 勇，李軍朋，劉積倫，蘇顯明

血栓彈力圖在老年糖尿病病人PCI術(shù)后抗血小板治療中的意義

何亞軍1，何 勇1，李軍朋1，劉積倫1，蘇顯明2

目的 探討血栓彈力圖(TEG)在老年糖尿病病人PCI術(shù)后治療中的意義。方法 選擇2013年11月—2015 年2月在陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院心內(nèi)科住院老年(年齡60歲以上)PCI術(shù)病人163 例，根據(jù)有無糖尿病分為糖尿病組(92例)和非糖尿病組(71例)。使用5000 型TEG 凝血分析儀測定術(shù)后阿司匹林及氯吡格雷的血小板抑制率，比較兩者之間差異。對于發(fā)生氯吡格雷抵抗病人增加氯吡格雷劑量后再次測定阿司匹林及氯吡格雷的血小板抑制率，比較兩者之間差異。同時觀察3月內(nèi)主要心血管事件(MACE)的發(fā)生。結(jié)果 術(shù)后3 d及3月兩組阿司匹林花生烯酸(AA)血小板抑制率均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組阿司匹林AA與氯吡格雷二磷酸腺苷(ADP)對血小板抑制率均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d氯吡格雷ADP對血小板抑制有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病病人氯吡格雷抵抗發(fā)生率高于非糖尿病組，增加劑量后氯吡格雷抵抗降低，氯吡格雷抵抗病人MACE事件發(fā)生率高。結(jié)論 血栓彈力圖能指導(dǎo)PCI術(shù)后的個體化抗血小板治療，達(dá)到更好的抗血小板效果，降低MACE事件發(fā)生率。

糖尿??；血栓彈力圖；抗血小板抑制率；經(jīng)皮冠脈介入

近年來冠心病的發(fā)病率在老年人中逐年上升，已成為老年人主要致死疾病之一，目前經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)則是嚴(yán)重冠心病的主要治療方法，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療是PCI術(shù)后的主要抗血小板措施，已成為PCI術(shù)后的常規(guī)用藥。由于不同病人的血小板對阿司匹林和氯吡格雷的反應(yīng)性不同，致使抗血小板治療效果也不相同，部分病人仍有心絞痛、心肌梗死的再次發(fā)生[1]。其主要原因是存在阿司匹林和氯吡格雷抵抗。這其中尤以糖尿病病人為主[2-3]。血栓彈力圖(TEG)作為PCI后抗血小板藥物療效的一個評價手段用于指導(dǎo)臨床，根據(jù)病人對抗血小板抑制藥物的不同反應(yīng)，可以建立個體化的抗血小板治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年11月—2015 年2月在陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院心內(nèi)科住院老年(年齡60歲以上)PCI術(shù)病人163 例為研究對象，其中男性96 例，女性67 例，年齡60歲～ 79 歲( 67.2歲 ± 11.6歲)。不穩(wěn)定型心絞痛(UAP，72例)、非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI，35 例)，急性ST 段抬高型心肌梗死( STEMI)，56例 。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲～79歲冠心病病人；肝腎功能、血脂正常；既往有冠心病近期惡化藥物治療反應(yīng)差，不穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征、急性心肌梗死。所有病人均經(jīng)詢問病史、心電圖、胸片、實驗室檢查、冠脈造影確診，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、血小板少于100 × 109/L、出血性疾病或有出血傾向、阿司匹林和氯吡格雷禁忌證、血液病、惡性腫瘤。根據(jù)是否合并糖尿病將入選病人分為糖尿病組(92例)和非糖尿病組(71例)。

1.2 研究方法 所有病人入院后即刻服用阿司匹林300 mg( 拜耳公司) 和氯吡格雷300 mg(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司)，隨后服用維持量阿司匹林100 mg /d 和氯吡格雷75 mg /d。對發(fā)生氯吡格雷抵抗病人增加氯吡格雷至150 mg/d，并根據(jù)具體情況相應(yīng)給予他汀、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)制劑。

1.2.1 冠狀動脈造影檢查和PCI過程 常規(guī)行冠狀動脈造影檢查，根據(jù)多個投照體位中顯示狹窄最嚴(yán)重的造影圖像計算每個病變部位的最大腔徑狹窄百分比。根據(jù)檢查結(jié)果，常規(guī)行PCI(相應(yīng)血管狹窄度70%以上)。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后血管狹窄程度<20%、心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流達(dá)3級，且不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥(如心包填塞、改行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)和死亡等)。臨床成功是指病人達(dá)到冠狀動脈造影和PCI成功后，心肌缺血癥狀和(或)體征緩解或消失。

1.2.2 血小板抑制率測定 抽取病人術(shù)后3 d及3個月靜脈血6 mL，分別置入枸櫞酸鈉和肝素試管中，2 h 內(nèi)完成血小板抑制率的檢測。使用5000 型TEG 凝血分析儀( Haemoscope corporation，Niles，IL，USA)，試劑包括高嶺土(含1%Kaolin液)、激活劑F( 由蝮蛇血凝酶和血小板ⅩⅢa 因子混合而成)、花生四烯酸(AA) 和二磷酸腺苷(ADP)。根據(jù)試劑不同，分別檢查病人服用氯吡格雷的血小板抑制率，或服用阿司匹林的血小板抑制率。AA和ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率由計算機軟件根據(jù)以下公式計算：抑制率(%)=(MAAA 或MAADP-MAfibrin)/(MAthrombin-MAfibrin)×100%。MAAA：AA誘導(dǎo)的血凝塊強度；MAADP：ADP誘導(dǎo)的血凝塊強度；MAfibrin：纖維蛋白的凝塊強度；MAthrombin：凝血酶誘導(dǎo)的凝塊強度。

1.2.3 檢測結(jié)果的判定 在服用氯吡格雷的情況下，由2 μmoL/L ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率≥70%，即抑制率<30%，為氯吡格雷抵抗； 在服用阿司匹林的情況下，由1 mmoL/L AA誘導(dǎo)的血小板聚集率>50%，即抑制率≤50%，為阿司匹林抵抗[4]。

1.2.4 隨訪 病人出院后，通過病歷資料、門診或電話隨訪3月，觀察是否發(fā)生下列臨床主要心血管事件(MACE)：心肌梗死、心絞痛、支架血栓、緊急血運重建情況。

2 結(jié) 果

2．1兩組病人一般資料比較 NSTEMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)兩組有統(tǒng)計學(xué)意義，其他資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義( P>0.05)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料情況比較

2．2 兩組術(shù)后3 d阿司匹林AA和氯吡格雷ADP對血小板抑制效應(yīng)的比較 術(shù)后3 d兩組阿司匹林AA血小板抑制率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，氯吡格雷ADP血小板抑制率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組阿司匹林AA與氯吡格雷ADP對血小板抑制均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組中未見阿司匹林抵抗，氯吡格雷抵抗糖尿病組23例(25.0%)，非糖尿病9例(12.7%)，兩組有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后3 d阿司匹林AA和氯吡格雷

2.3 兩組術(shù)后3月阿司匹林AA和氯吡格雷ADP對血小板抑制效應(yīng)的比較 兩組術(shù)后3月阿司匹林AA血小板抑制率仍無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，氯吡格雷ADP血小板抑制率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組阿司匹林AA與氯吡格雷ADP對血小板抑制均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組中未見阿司匹林抵抗，經(jīng)過增加氯吡格雷劑量150 mg/d后，氯吡格雷抵抗糖尿病組9例(9.8%)，非糖尿病1例(1.4%)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后3月阿司匹林AA和氯吡格雷

2.4 兩組臨床事件 在3月的臨床隨訪中，兩組共發(fā)生主要心血管缺血事件11 例，再次血運重建7 例，急性心肌梗死1 例，心絞痛惡化再住院6 例，心力衰竭4例。糖尿病組發(fā)生主要MACE事件8 例，其中6例(75.0%)為氯吡格雷抵抗病人。非糖尿病組發(fā)生3例，1例為氯吡格雷抵抗(33.3%)。兩組MACE事件氯吡格雷抵抗共計7例(63.6%)。 糖尿病病人中MACE事件發(fā)生率明顯增高，且主要與氯吡格雷抵抗有關(guān)。

3 討 論

血栓彈力圖可以對血液中的凝血、血小板聚集、纖溶等變化進行全過程動態(tài)監(jiān)測，1 9 4 8 年由Harter發(fā)明，于20世紀(jì)80年代中后期應(yīng)用于臨床。目前評價血小板反應(yīng)性的方法中，尤以TEG效果較佳[5]。本研究應(yīng)用TEG 評價老年糖尿病病人PCI術(shù)后抗血小板治療后血小板的抑制程度，用以指導(dǎo)臨床更進一步合理化、個體化治療有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病與非糖尿病病人中，糖尿病病人氯吡格雷ADP血小板抑制率(43.23 ± 17.44)%，明顯低于非糖尿病組ADP血小板抑制率(58.67 ± 18.75)%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，且氯吡格雷抵抗23例，高于非糖尿病9例，更易發(fā)生氯吡格雷抵抗。這可能與糖尿病病人體內(nèi)存在胰島素抵抗、血糖控制不佳有關(guān)[6]。Lepantarlo等[7]亦發(fā)現(xiàn)對氯吡格雷反應(yīng)較差的病人HbA1c和C2肽的水平較高，并認(rèn)為胰島素抵抗和機體對氯吡格雷的低反應(yīng)性相關(guān)。另一方面血糖控制不佳促進了血小板激活反應(yīng)，增加了血小板抵抗發(fā)生。氯吡格雷在體內(nèi)通過細(xì)胞色素P450 酶系氧化成為有活性的代謝產(chǎn)物，其不可逆地與血小板表面ADP 受體P2Y12 選擇性結(jié)合而發(fā)生抗血小板作用。由于血小板激活存在多個途經(jīng)，所以如果存在其他激活通路激活血小板，就會產(chǎn)生表現(xiàn)為抗血小板藥物的抵抗現(xiàn)象。這種情況也解釋了本研究中兩組阿司匹林AA血小板抑制率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而氯吡格雷ADP血小板抑制率有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

本研究增加氯吡格雷劑量后可以降低氯吡格雷抵抗的發(fā)生，表現(xiàn)為術(shù)后 3月兩組阿司匹林AA血小板抑制率及氯吡格雷ADP血小板抑制率均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，加大氯吡格雷劑量，可實現(xiàn)更高的血小板抑制率，降低PCI 術(shù)后不良臨床事件的發(fā)生率[8]。長期氯吡格雷治療的病人服用額外的600 mg 負(fù)荷劑量可抑制血小板活性，或者增加目前氯吡格雷維持量至150 mg /d 以抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集[9]。對于發(fā)生氯吡格雷抵抗病人可以通過增加劑量來達(dá)到更好的血小板抑制率。隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)生氯吡格雷抵抗病人更多的發(fā)生MACE事件。原因可能與糖尿病病人的血小板通常具有更高的聚集活性，而對抗血小板藥物的反應(yīng)性更低有關(guān)[3]。因此比非糖尿病病人有更高的再發(fā)缺血事件的風(fēng)險。

老年人糖尿病病人中更易發(fā)生氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，當(dāng)發(fā)生氯吡格雷抵抗時，增加氯吡格雷劑量可降低抵抗程度，降低MACE事件發(fā)生率。血栓彈力圖能夠更好地指導(dǎo)PCI術(shù)后個體化抗血小板治療，達(dá)到更好的抗血小板效果，降低MACE事件發(fā)生率，對臨床有重要意義。

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(本文編輯王雅潔)

1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院(陜西咸陽 712000)，E-mail：greenfrendship@163.com；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

引用信息：何亞軍，何勇，李軍朋，等.血栓彈力圖在老年糖尿病病人PCI術(shù)后抗血小板治療中的意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(3)：358-360.

R587.1 R255.4

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.21.030

1672-1349(2017)03-0358-03

2015-10-30)