急診冠脈介入治療（PCI）方法學改進的臨床應用與研究

石建+曾安寧+楊欽宇+熊德高+李玫

【摘要】目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診冠脈介入治療（PCI）時，冠脈內(nèi)注射替羅非班的有效性和安全性[1]。方法 選取2014年1月～2015年12月我院收治的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者30例作為研究對象，隨機分為替羅非班組和對照組，各15例。比較兩組梗死相關血管開通后TIMI血流分級，觀察術后主要心血管事件、左室射血分數(shù)、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)及出血事件發(fā)生率。結(jié)果 替羅非班組梗死相關血管TIMI血流3級率為92.5%，高于對照組（P<0.05）。術后心肌損傷標志物、主要不良心臟事件明顯低于對照組（P<0.05）。3組間出血并發(fā)癥、血小板減少癥、再發(fā)心絞痛、心肌梗死、活化凝血酶原時間及血小板計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。替羅非班不增加患者致命性出血風險。結(jié)論 替羅非班在STEMI急診PCI中是安全有效的，可提高心肌微血管水平的灌注，改善患者的臨床預后。

【關鍵詞】替羅非班；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；急診冠脈介入治療（PCI）

【中圖分類號】R542.22 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.20.0.02

經(jīng)皮冠脈動脈介入治療是目前臨床治療急性ST段抬高型心肌梗死的主要手段，可以有效地進行再灌注；但是實際操作中仍具有一定的危險性，可引發(fā)冠狀動脈遠端微循環(huán)栓塞；所以如何降低血小板聚集是治療的重要手段，臨床常使用血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑幫助患者進行冠狀動脈血流和心肌組織水平灌注的恢復[2]。本文主要探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診冠脈介入治療（PCI）時，冠脈內(nèi)注射替羅非班的有效性和安全性，特選取我院心內(nèi)科收治的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者30例作為研究對象，現(xiàn)整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月我院收治的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者30例作為研究對象，隨機分為替羅非班組和對照組，各15例。替羅非班組男11例，女4例，年齡43～79歲，平均年齡（67.19±5.12）歲。對照組男10例，女5例，年齡45～76歲，平均年齡（68.11±5.27）歲。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有病人符合WHO關于AMI的診斷標準：（a）典型的心絞痛癥狀持續(xù)≥30 min；（b）心肌酶學檢查CK、CK.MB峰值超過正常上限2倍，并具有動態(tài)演變過程，肌鈣蛋白（cTnI）陽性；（c）心電圖示至少2個標準肢體導聯(lián)ST段抬高≥l mm或至少2個相鄰胸前導聯(lián)ST段抬高≥2 mm，或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯；（c）均經(jīng)冠狀動脈造影證實。排除標準：患者有心臟病史或相關手術史；伴有高血壓病并持續(xù)高壓的患者；患者伴有嚴重的有肝臟、腎臟等疾?。换颊呓荒暧兄卮蟮耐鈧?；患者凝血機制版偶嚴重障礙；藥物過敏。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受積極的治療，100 mg阿司匹林，600 mg氯吡格雷進行口服，1次/d；手術前，100 U/kg肝素通過動脈鞘管進行注射，并根據(jù)患者病情適當使用硝酸酯類等藥物。

替羅非班組患者行PCI術時于第一次球囊擴張前向冠脈內(nèi)注射替羅非班（欣維寧，武漢遠大制藥）10 μg/kg，并于術后以0.20 μg/（kg·min）靜脈滴注持續(xù)36 h。

對照組患者經(jīng)冠脈內(nèi)注射相同劑量的生理鹽水，同樣術后以0.20 μg/（kg·min）靜脈滴注持續(xù)36 h。

完成手術后，兩組患者均口服：氯吡格雷（波立維）

75 mg qd、拜阿司匹林腸溶片100 mg qd、阿托伐他汀鈣片

10 mg qd，低分子量肝素鈣5000 IU皮下注射q 12 h 5 d。按照患者臨床表現(xiàn)，給予相應的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、

β受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物治療。

1.3 觀察指標

TIMI血流分級標準：患者閉塞血管的遠端檢查無血流表現(xiàn)，判定為0級；當患者進行造影檢查，其造影部分表現(xiàn)為通過，但是遠端仍表現(xiàn)充盈不完全狀態(tài)，判定為1級；患者檢查冠狀動脈狹窄遠端表現(xiàn)為充盈完全狀態(tài)，但顯影慢，造影劑的消除較慢，同時超過3個心動周期，判定為2級；冠狀動脈遠端血管造影劑呈現(xiàn)完全快速充盈并消除，血流表現(xiàn)與正常冠狀動脈血流一樣，判定為3級。

TMPG：患者急診PCI術后在顯示梗死相關動脈（IRA）最佳的兩個體位分析TMPG，IRA供血區(qū)域肌無造影劑染色視為TMPG 0級；IRA供血區(qū)域心肌緩慢出現(xiàn)較淡的心肌造影劑染色，但未能排空視為TMPG 1級；IRA供血區(qū)域心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色并能排空，但排空延遲視為TMPG 2級；IRA供血區(qū)域心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色并能迅速排空視為TMPG 3級。

MACE：包括任何原因的死亡、再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死和靶血管重建術的發(fā)生率。

PCI術后7 d行超聲心動圖檢查，測定左心室舒張末期容積（LVEDD）和左心室射血分（LVEF）。

觀察兩組患者術后不良反應發(fā)生情況，同時對患者術前、術后不同時間段的靜脈血進行采集，進行造成的生化實驗。

血小板減少判定標準，替羅非班使用后的24 h內(nèi)，血小板計數(shù)低于90×109/L判定為輕度，血小板計數(shù)<50×109/L為重度。APTT參考值：男性：（37±3.3）s；女性：（37.5±2.8）s。在使用肝素治療時，多用APTT監(jiān)測藥物用量，一般以維持結(jié)果為基礎值的2倍左右（1.5～3.0倍）為宜（75～100 s）。

對比兩組患者出血情況，患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血或者心包已經(jīng)填滿，血液循環(huán)出現(xiàn)問題，血紅蛋白的技術單位下降超過50 g/L，判定為嚴重出血；患者的總體出血量超過

100 mL/d，但血流循環(huán)就為穩(wěn)定，血紅蛋白技術下降低于

50 g/L，判定為重度出血；患者的出血總量低于100 mL/d，判定為輕度出血。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

替羅非班組梗死相關血管TIMI血流3級率為92.5%，高于對照組（P<0.05）。術后心肌損傷標志物、主要不良心臟事件明顯低于對照組（P<0.05）。3組間出血并發(fā)癥、血小板減少癥、再發(fā)心絞痛、心肌梗死、活化凝血酶原時間及血小板計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。替羅非班不增加患者致命性出血風險。見表1、表2、表3、表4、表5、表6。

3 討 論

時間就是生命，時間就是心肌。對于STEMI，如何快速、有效、徹底、持久的開通IRA、恢復再灌注顯得尤為重要。由于急性ST段抬高型心肌梗死是因為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂形成血栓造成的，臨床治療操作中介入治療容易增加血栓脫落冠狀動脈遠端循環(huán)栓塞等問題，嚴重的影響血流組織水平的關注不足，直接造成壞的心肌細胞數(shù)量直線上升，引發(fā)心肌的大面積壞死，直接威脅患者的生命安全[3-4]。所以迅速抑制血小板聚集是治療的關鍵步驟。替羅非班屬于高選擇性血小板GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，相關研究表明，其臨床應用中反應速度快，作用效果較強，大大提高治療的安全性。本次研究結(jié)果顯示：替羅非班組患者的治療效果突出，不良反應少，術后血管血流的運行情況較好，可降低心臟不良事件發(fā)生率，且不顯著增加出血并發(fā)癥的發(fā)生，有較好的臨床療效和應用價值，擴大其推廣使用有積極意義[5]。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會，《中國循環(huán)雜志》編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

[2] 薛成愛，沈建妹，鞠 森.PCI后冠脈內(nèi)注射替羅非班治療急性ST段抬高心肌梗死46例[J].山東醫(yī)藥，2011，51（18）：47-48.

[3] 鐘一鳴，周愛琴，陽貽紅，等.冠脈內(nèi)注射替羅非班對急性冠狀動脈綜合征患者急診PCI的影響[J].山東醫(yī)藥，2011，51（41）：70-71.

[4] 雷海芳，邱建平，陸紀德，等.冠脈內(nèi)注射替羅非班和尿激酶對急診PCI時心肌微循環(huán)作用的對比研究[J].國際心血管病雜志，2011，38（2）：118-121.

[5] 王玉平，丁明霞，趙樹武.冠脈內(nèi)注射替羅非班對STEMI患者急診PCI術中無復流的療效觀察[J].天津醫(yī)藥，2012，40（2）：159-160.