3.0T高分辨率磁共振在大腦中動(dòng)脈梗死診斷中的應(yīng)用

尤群偉　王志敏　高峰

[摘要] 目的 通過(guò)高分辨HRMRI檢查大腦中動(dòng)脈梗死的臨床特點(diǎn)、病因、病理機(jī)制、斑塊分布特點(diǎn)及與MRA比較HRMRI的優(yōu)勢(shì)。 方法 收集經(jīng)MR證實(shí)的23例有癥狀的中動(dòng)脈供血區(qū)梗死的臨床資料和影像數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用HRMRI觀察動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在大腦中動(dòng)脈的分布情況，然后進(jìn)行圖像觀察分析，比較HRMRI與MRA的異同，將中動(dòng)脈管腔分成腹側(cè)、背側(cè)、上側(cè)、下側(cè)觀察斑塊分布特點(diǎn)。 結(jié)果 23例大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的梗死患者在MRA上共發(fā)現(xiàn)10例（43.48%）中動(dòng)脈狹窄，未發(fā)現(xiàn)狹窄13例（51.82%），而HRMRI檢查示20例（86.96%）狹窄；MRA檢查未發(fā)現(xiàn)中動(dòng)脈狹窄13例患者中，再行HRMRI檢查顯示10例中動(dòng)脈狹窄。23例患者中20例發(fā)現(xiàn)中動(dòng)脈斑塊，上下前后四個(gè)部位均有分布。前壁斑塊9例（45%）、下壁斑塊5例（25%）、上壁斑塊4例（20%）及后壁斑塊2例（10%）。 結(jié)論 與MRA相比，HRMRI不但能夠發(fā)現(xiàn)MRA不能發(fā)現(xiàn)的狹窄，而且可以發(fā)現(xiàn)斑塊形態(tài)及分布；HRMRI發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈內(nèi)的斑塊分布有一定規(guī)律，大多分布在大腦中動(dòng)脈梗死的前壁和下壁。

[關(guān)鍵詞] 大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死；HRMRI；MRA；大腦中動(dòng)脈；斑塊分布

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）32-0104-04

目前國(guó)內(nèi)因腦梗死致死致殘人數(shù)已超過(guò)腫瘤位居第一，而腦梗死病因分型以顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄為主[1，2]。有文獻(xiàn)報(bào)道有一部腦梗死檢查血管管腔未狹窄，而管壁發(fā)生重構(gòu)，主要是陽(yáng)性重構(gòu)，易發(fā)生梗死，且有一部分進(jìn)展性卒中的發(fā)病與斑塊的分布有關(guān)[3-5]，因此對(duì)于識(shí)別MCA管壁結(jié)構(gòu)的改變及斑塊的分布顯的尤為重要。目前臨床常用于評(píng)價(jià)MCA狹窄的主要影像技術(shù)包括經(jīng)顱多普勒（tanscranial dopple，TCD）、CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以及金標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），但這些血管成像技術(shù)只能顯示動(dòng)脈管腔，無(wú)法顯示管壁結(jié)構(gòu)；傳統(tǒng)影像技術(shù)只能部分判斷血管狹窄的程度，卻無(wú)法判斷狹窄處管壁的成分及管壁狹窄的原因，高分辨率磁共振成像（high-resolution MRI，HRMRI）已廣泛用于顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷和評(píng)估[6]，而在顱內(nèi)動(dòng)脈，尤其在活體顱內(nèi)動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)分析中目前應(yīng)用很少，因此，本研究應(yīng)用HRMRI對(duì)MCA腦梗死的血管病變進(jìn)行評(píng)估非常必要。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

為2014年1月1日～2015年6月30日期間在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱MRI、DWI證實(shí)為新發(fā)大腦中動(dòng)脈M1梗死，表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶；（2）所有患者行動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲檢查，甚至經(jīng)食道超聲檢查排除可能的心源性栓子來(lái)源；（3）所有患者均行MRA和HRMRI檢查；（4）均行一般的生化檢查，具備完整的病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料和影像學(xué)資料不完善；（2）存在其他部位多發(fā)新發(fā)梗死灶。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 包括患者一般情況及既往腦卒中危險(xiǎn)因素等情況。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 行血常規(guī)、生化、自身免疫指標(biāo)、凝血譜檢測(cè)，排除其他病因所致的腦梗死。

1.2.3 影像學(xué)檢查 行頭顱MRI T1、T2及彌散加權(quán)成像，頭顱MRA和HRMRI。方法如下：首先行頭顱常規(guī)MRA，然后進(jìn)行垂直于血管長(zhǎng)軸的HRMRI。T1、T2序列的定位完全一致，層厚2 mm，間距0 mm，具體參數(shù)：FSE T2WI：TR：5000 ms，TE：83 ms，ETL：16，成像時(shí)間4 min 37 s；DIR T1WI：TR：800 ms，TE：8～12 ms，成像時(shí)間4 min 13 s。

1.2.4 圖像分析 由兩位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)師和影像科醫(yī)師共同評(píng)價(jià)，MRA上大腦中動(dòng)脈有無(wú)狹窄；梗死灶和血管管壁顯示要清晰，主要評(píng)價(jià)管壁情況、斑塊的大小以及位置。發(fā)現(xiàn)有斑塊存在時(shí)，在斑塊占管腔平面面積最大處觀察斑塊分布的分布情況。將中動(dòng)脈管腔分為上下前后四個(gè)部位，見圖1。如果斑塊橫跨2個(gè)部位，以斑塊所在的主要位置為準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以用百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以上統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和危險(xiǎn)因素分析

23例患者中，男16例，女7例，男女比例為2.3∶1，年齡為37～79歲，平均（58.34±20.66）歲。伴高血壓病14例（60.9%），糖尿病11例（47.8%），高膽固醇9例（39.1%），高甘油三酯5例（21.7%），高同型半胱氨酸12例（52.2%），吸煙10例（43.5%），飲酒9例（39.1%），合并兩種以上危險(xiǎn)因素15例（65.2%），合并的危險(xiǎn)因素越多發(fā)生腦梗死的幾率越高。

2.2大腦中動(dòng)脈血管情況及斑塊分布

23例大腦中動(dòng)脈梗死患者在MRA上共發(fā)現(xiàn)10例（43.48%）中動(dòng)脈狹窄，未發(fā)現(xiàn)狹窄13例（51.82%），而HRMRI檢查示20例（86.96%）有狹窄；經(jīng)MRA未發(fā)現(xiàn)有中動(dòng)脈狹窄的13例中10例在HRMRI上發(fā)現(xiàn)有中動(dòng)脈狹窄。統(tǒng)計(jì)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0.5），見表1。23例患者中20例發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈斑塊，上下前后四個(gè)部位均有分布。結(jié)果發(fā)現(xiàn)前壁斑塊9例（45%）、下壁斑塊5例（25%）、上壁斑塊4例（20%）及后壁斑塊2例（10%）。見圖2、3。

2.3 大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的分布

結(jié)果發(fā)現(xiàn)前壁斑塊占9例（45%）、下壁斑塊5例（25%）、上壁斑塊4例（20%）及后壁斑塊2例（10%）。斑塊分布最多在前壁和下壁。

3 討論

大腦中動(dòng)脈狹窄的患者每年發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高，致殘率高，給國(guó)家及家庭帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，因此有必要對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)行有針對(duì)性預(yù)防和治療，而HRMRI是目前唯一能在活體內(nèi)清晰顯示血管管壁結(jié)構(gòu)、斑塊的識(shí)別及斑塊分布，從而分析斑塊分布與腦梗死的關(guān)系，預(yù)測(cè)梗死的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)預(yù)防治療有重要意義。目前臨床常用的評(píng)價(jià)MCA狹窄的主要影像技術(shù)包括經(jīng)顱多普勒（tanscranial dopple，TCD）、CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以及金標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），但這些血管成像技術(shù)無(wú)法顯示管壁結(jié)構(gòu)；然而越來(lái)越多的證據(jù)表明MCA也和冠狀動(dòng)脈一樣存在動(dòng)脈管腔重構(gòu)現(xiàn)象（指斑塊形成，導(dǎo)致管腔向外擴(kuò)張），這會(huì)出現(xiàn)雖然MCA動(dòng)脈粥樣硬化斑塊已經(jīng)發(fā)展但動(dòng)脈管腔卻未發(fā)生明顯改變[6-7]。另一方面，引起MCA狹窄的原因除動(dòng)脈粥樣硬化以外，還包括煙霧病、纖維肌發(fā)育不良、原發(fā)性腦血管炎及繼發(fā)于感染和其他全身疾患的血管炎等[8]，傳統(tǒng)影像技術(shù)只能判斷血管狹窄的程度，卻無(wú)法判斷狹窄處管壁的成分及管壁狹窄的原因，很難對(duì)粥樣硬化性和非粥樣硬化性MCA狹窄進(jìn)行確切的鑒別診斷， 也不能進(jìn)一步對(duì)粥樣硬化斑塊是否為易損斑塊進(jìn)行判斷，因此認(rèn)為對(duì)斑塊識(shí)別及分布的研究比單純對(duì)血管狹窄程度的研究對(duì)臨床更有指導(dǎo)意義。

本研究采用HRMRI對(duì)MCA狹窄性病變進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估：（1）HRMRI發(fā)現(xiàn)血管狹窄的陽(yáng)性、準(zhǔn)確性都高于MRA，且對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的性質(zhì)能明確。符合Niizuma等[9]發(fā)現(xiàn)可以清晰的顯示MCA斑塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有MCA斑塊的患者出現(xiàn)了癥狀進(jìn)展[10-14]。（2）發(fā)現(xiàn)斑塊分布在前壁和下壁為主，對(duì)著穿支動(dòng)脈的開口，因?yàn)榧羟辛ψ畹?，還發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈后壁與上壁斑塊容易延伸阻塞穿支動(dòng)脈導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)單發(fā)梗死，斑塊累及前壁和下壁由于和中動(dòng)脈穿支較遠(yuǎn)，一般不出現(xiàn)癥狀，一旦出現(xiàn)梗死，往往為斑塊不穩(wěn)定所致，易導(dǎo)致皮層多發(fā)梗死。而對(duì)于皮層多發(fā)梗死患者結(jié)合TCD微栓子監(jiān)測(cè)可以提高對(duì)易損斑塊的識(shí)別率。與Xu WH等[5]在狹窄性大腦中動(dòng)脈斑塊分布與臨床關(guān)系里所述一致。梗死發(fā)生及斑塊形成與高血壓、高血糖、高血脂等危險(xiǎn)因素有關(guān)，尤其合并兩種或以上危險(xiǎn)因素者關(guān)系更加密切，對(duì)患者預(yù)防治療有指導(dǎo)意義。（3）識(shí)別斑塊大小和位置可對(duì)顱內(nèi)血管成形術(shù)，指導(dǎo)支架植入防止堵塞穿支有重要意義[15-17]。（4）另HRMRI對(duì)異常的血管如煙霧病的診斷和鑒別有重要作用[18-20]。

綜上所述，與MRA相比，HRMRI發(fā)現(xiàn)中動(dòng)脈狹窄的檢出率高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)中動(dòng)脈區(qū)域梗死患者大腦中動(dòng)脈斑塊傾向于分布在前壁和下壁，對(duì)著穿支動(dòng)脈的開口。

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（收稿日期：2016-06-12）