腦干出血的顯微外科治療體會

宗雷　任斌　陳來照

[摘要] 目的 探討腦干出血后采用顯微外科治療的臨床效果。 方法 回顧性分析山西大醫(yī)院神經(jīng)外科2012年3月～2016年4月收治的40例腦干出血患者的臨床資料及隨訪結(jié)果。隨訪3個月，按照Barthel指數(shù)（BI）評估預(yù)后。 結(jié)果 40例患者中預(yù)后良好15例，中度功能障礙7例，重度功能障礙3例，死亡15例。行顯微手術(shù)治療8例，2例死亡，6例存活，其中4例預(yù)后良好。 結(jié)論 腦干出血病情重，致殘致死率高，預(yù)后差；對部分特重型腦干出血患者，顯微外科手術(shù)治療有可能會改善其預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 腦干出血；顯微外科技術(shù)；預(yù)后

[中圖分類號] R651.1；R743.34 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0036-03

腦干出血約占所有腦出血的7%～10%[1，2]，總死亡率可達40%～50%[3]。腦干出血具有低發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特征。既往認為腦干出血的外科治療難度大、風險高、價值有限，多以內(nèi)科保守治療為主；有關(guān)其外科治療，國內(nèi)外學(xué)者也進行了多種嘗試，其中以立體定向血腫穿刺引流術(shù)多見[4-6]；近年來，隨著顯微外科技術(shù)及設(shè)備的進步，對腦干出血外科治療的探索越來越多。2012年3月～2016年4月山西大醫(yī)院神經(jīng)外科共收治40例腦干出血患者，其中8例行顯微手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

40例患者中，男28例，女12例；年齡24～68歲，平均（50.5±17.7）歲，其中40歲以上32例，占80%。8例行顯微手術(shù)治療的患者均至少有2年高血壓病史。起病至手術(shù)時間1～10 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

8例手術(shù)患者均表現(xiàn)為重度意識障礙，術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分。8例患者發(fā)病時均有血壓增高表現(xiàn)，最高達233/145 mmHg。腦干神經(jīng)功能障礙：雙側(cè)瞳孔縮小4例，不等大2例，高熱1例，應(yīng)激性高血糖4例。

1.3影像學(xué)檢查

8例手術(shù)患者均行頭顱CT檢查確診。其中6例出血以橋腦為主，另2例累及中腦、小腦。按多田氏公式計算出的腦干血腫量約為5～20 mL。血腫集中于中線及中線附近7例，主要偏向一側(cè)1例。

1.4手術(shù)方式

按照血腫部位不同分別采用不同的手術(shù)入路。本組有6例出血位于橋腦，采用枕下正中入路經(jīng)小腦延髓裂清除血腫。在顯微鏡下切開小腦蚓部邊緣，抬起小腦半球，暴露第四腦室底部。出血部位多表現(xiàn)為局部外形隆起，且色澤存在變化。從該部位切開腦干進入血腫腔清除血腫，此時需嚴格在血腫腔內(nèi)操作，以免損傷周圍組織，并配合用水沖洗，使血塊松動，進而完全清除血腫。術(shù)中嚴密監(jiān)護血壓、心率變化。清除血腫后，滲血點以壓迫止血為主，盡量不用雙極電凝止血，以減少熱損傷；對壓迫止血無效的出血點，可將雙極電凝功率調(diào)至最小后再進行止血。術(shù)區(qū)徹底沖洗干凈后，逐層關(guān)顱。本組另2例出血累及中腦、小腦，采用枕下-乙狀竇后入路經(jīng)小腦水平裂清除血腫，尋找清除血腫的方法同正中入路。

1.5 觀察指標

采用日常生活活動能力評定量表 Barthel指數(shù)（BI）[7]對患者進行日常生活活動能力評估。BI 包括10項內(nèi)容：進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。每個項目根據(jù)是否需要幫助及幫助程度分為0、5、10、15四個等級，總分為各項得分相加。100分為生活自理，60分以上為預(yù)后良好，41～60分為中度功能障礙，≤40分為重度功能障礙。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT顯示腦干實質(zhì)內(nèi)血腫完全清除的有5例，血腫大部分清除，殘留血腫量<2 mL 3例。

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪3個月，隨訪結(jié)果顯示，40例患者中，預(yù)后良好15例，中度功能障礙7例，重度功能障礙3例，死亡15例，其中GCS評分3～5分12例；行顯微手術(shù)治療的8例患者中，有2例死亡，6例存活，其中4例預(yù)后良好。

3討論

腦干出血以橋腦出血最為常見[8]。高血壓致動脈硬化是其主要病因，血管破裂以基底動脈發(fā)出的供應(yīng)腦干的穿支多見。腦干出血往往起病突然，病情重，臨床進展迅速，很快出現(xiàn)意識障礙，甚至迅速陷入深昏迷。主要臨床表現(xiàn)有瞳孔大小的改變、四肢癱及面癱、病理征陽性、高熱、呼吸節(jié)律不規(guī)則等。有研究顯示，當血腫>2 cm或血腫量>5 mL時，患者短時間內(nèi)即死亡[9]。一項關(guān)于212例腦干出血患者的預(yù)后的回顧性分析顯示，恢復(fù)良好率僅6.7%，死亡率達57.5%，植物生存者占10.8%[10]。本組腦干出血患者總死亡率37.5%。

本病造成損傷的主要原因是急性出血后血腫壓迫腦干組織，因此盡早將血腫清除解除壓迫，對于腦干功能的恢復(fù)是十分有利的。李國平等[11]認為，超早期即出血后6 h左右，血腫周圍開始出現(xiàn)腦組織水腫及壞死，隨時間延長，該病理生理過程會逐漸加重，此時解除血腫對腦組織的壓迫，可有效避免腦組織出現(xiàn)不可逆損害，從而提高生存率，改善預(yù)后，認為6 h內(nèi)手術(shù)可更好地挽救神經(jīng)功能。

患者預(yù)后主要與腦干出血量及出血部位有關(guān)。如出血量較大，累及全腦干甚至丘腦，或出血破入腦室系統(tǒng)，預(yù)后極差。有研究報道出血量大于5 mL，患者死亡率大大增加[12]。Ochiai等[13]報道，當腦橋血腫量超過其橫截面1/4時，患者預(yù)后極差。Nishitani等[14]的一項病例研究發(fā)現(xiàn)，21例腦干出血患者中，6例出血局限于腦橋的患者存活時間長，而15例出血延伸到第四腦室、中腦和丘腦的患者存活時間很短。另外，入院時GCS評分低、合并腦積水也是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的重要因素[10]。本研究40例患者中，20例出血局限于腦橋，18例存活，12例預(yù)后良好；余20例出血彌散，部分延伸到第四腦室、中腦和丘腦，僅7例存活；入院時GCS評分≤5分的患者共19例，其中12例死亡，死亡率達63.16%。腦干出血常合并腦積水，本組腦干出血合并腦積水的比例為20%，合并腦積水的8例患者入院時病情很重，GCS評分3～4分，無論保守治療，還是單純腦室外引流或血腫清除同時行腦室外引流，均無1例生存。

對于腦干出血的手術(shù)指征，目前尚沒有統(tǒng)一的標準。Haines等[15]認為，對于進展惡化的腦干血腫手術(shù)治療或許有益，而那些發(fā)病之始就意識喪失且神經(jīng)功能缺損癥狀嚴重的患者，多不能存活。張俊廷[16]認為，自主呼吸停止不是手術(shù)的絕對禁忌證，手術(shù)指征應(yīng)適當放寬。陳立華等[17]認為，對于血腫量>5 mL或血腫直徑>2 cm，腦干占位效應(yīng)明顯，神經(jīng)功能障礙進行性加重，或伴有腦積水，保守治療效果不佳的患者均可進行手術(shù)治療；但對于出血已嚴重損害腦干生命中樞，生命體征極度不穩(wěn)定的患者，一般不建議手術(shù)；而對于腦干出血量較少（≤3 mL），無明顯腦室擴張或無意識障礙的患者，也不主張手術(shù)治療。

手術(shù)治療應(yīng)遵循微創(chuàng)的原則，即以最小的創(chuàng)傷達到最佳的手術(shù)效果。根據(jù)Brown兩點法則[18]（即在血腫中心和血腫距離腦干表面最表淺點間連線，向外延伸即為最佳的手術(shù)入路），不同部位血腫分別采用不同的手術(shù)入路。血腫位于橋腦及延髓背側(cè)，采用枕下正中入路經(jīng)小腦延髓裂清除血腫，若伴有第四腦室積血，則清除腦室內(nèi)血塊后，沿破口處進入血腫腔；血腫位于橋腦腹外側(cè)，采用枕下-乙狀竇后入路經(jīng)小腦水平裂清除血腫；血腫位于中腦，采用經(jīng)顳中上回或顳下入路清除血腫。術(shù)后給予監(jiān)測生命體征、保持呼吸道通暢、穩(wěn)定血壓、降低顱內(nèi)壓、激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水、電解質(zhì)代謝平衡、防治并發(fā)癥等綜合處理。

綜上所述，腦干出血往往病情重，致殘致死率高，預(yù)后差。出血量多、出血部位廣泛、入院時GCS評分低、合并腦積水是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的重要因素。顯微外科手術(shù)治療有可能會改善部分特重型腦干出血患者的預(yù)后。由于本次研究病例樣本量較小，故仍需大樣本人群進行更進一步驗證。

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（收稿日期：2016-08-11）