術(shù)中實(shí)時(shí)超聲在顱內(nèi)不同級(jí)別膠質(zhì)瘤切除中的應(yīng)用

張東智，張學(xué)新，王 超，李國(guó)夫，譚春雷，常 亮

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江哈爾濱150086）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

術(shù)中實(shí)時(shí)超聲在顱內(nèi)不同級(jí)別膠質(zhì)瘤切除中的應(yīng)用

張東智，張學(xué)新，王 超，李國(guó)夫，譚春雷，常 亮

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江哈爾濱150086）

目的：探討術(shù)中實(shí)時(shí)超聲在顱內(nèi)不同級(jí)別膠質(zhì)瘤切除中的作用和價(jià)值，為膠質(zhì)瘤患者的臨床診治提供思路.方法：選取2013-07／2015-12哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的40例膠質(zhì)瘤患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用術(shù)中超聲實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)的方法明確腫瘤的切除范圍，顯微切除腫瘤，并進(jìn)一步觀(guān)察腫瘤定位及切除程度等情況.結(jié)果：腫瘤全切34例，大部分切除3例，部分切除3例.低級(jí)別膠質(zhì)瘤級(jí)與高級(jí)別膠質(zhì)瘤之間的超聲表現(xiàn)存在差異性.結(jié)論：術(shù)中超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下顯微神經(jīng)外科手術(shù)能準(zhǔn)確確定膠質(zhì)瘤范圍及位置，具有成本低、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，值得在神經(jīng)外科進(jìn)一步推廣.

術(shù)中超聲；膠質(zhì)瘤；顯微神經(jīng)外科

0 引言

腦膠質(zhì)瘤是發(fā)生于神經(jīng)外胚層的腫瘤，源自神經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞，其發(fā)病率約占原發(fā)性腦腫瘤的50%［1-2］，且有不斷上升的趨勢(shì).腦膠質(zhì)瘤的臨床常規(guī)治療多以手術(shù)切除為主.但由于膠質(zhì)瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，術(shù)中很難確定腫瘤組織與正常腦組織的邊界，影響腫瘤的全切率.如何判斷腫瘤是否殘留，進(jìn)而擴(kuò)大切除范圍，從而更好地改善患者的預(yù)后，一直是神經(jīng)外科的難題.術(shù)中超聲是在超聲基礎(chǔ)上為進(jìn)一步滿(mǎn)足臨床外科診斷和治療的需要發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于普外科、神經(jīng)外科、心臟外科、婦產(chǎn)科手術(shù)等領(lǐng)域［3-6］.術(shù)中超聲具有實(shí)時(shí)、方便靈活、安全無(wú)創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，已成為指導(dǎo)手術(shù)、協(xié)助手術(shù)治療不可缺少的重要檢查方法.近年來(lái)，術(shù)中實(shí)時(shí)超聲技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛.本研究回顧性分析了40例應(yīng)用術(shù)中實(shí)時(shí)超聲顯微手術(shù)切除顱內(nèi)膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2013-07／2015-12在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科行腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者40例，其中男15例，女25例，年齡32～63（平均42.5歲）.術(shù)前影像學(xué)定位檢查示:額葉18例，頂葉7例，顳葉6例，枕葉7例，小腦半球3例，島葉2例.病理分級(jí):低級(jí)別膠質(zhì)瘤11例，高級(jí)別膠質(zhì)瘤29例.

1.2 儀器與方法應(yīng)用acuson sequoia 512電腦彩色超聲診斷儀，“筆式”高頻術(shù)中超聲探頭，探頭頻率5.0～10.0 MHz.術(shù)前根據(jù)患者M(jìn)RI所示腫瘤位置設(shè)計(jì)手術(shù)頭皮切口及骨瓣形狀、大小.常規(guī)開(kāi)顱后將耦合劑涂抹于超聲探頭頭端，用無(wú)菌腹腔鏡套將超聲探頭包裹.將超聲探頭輕觸硬腦膜上或直接置于皮層表面進(jìn)行檢查.手術(shù)整個(gè)過(guò)程中利用超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)明確所到達(dá)的具體解剖部位，判斷手術(shù)操作的進(jìn)度、腫瘤切除程度，直至腫瘤全切除.采用以下超聲判斷殘余腫瘤陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)［3］:殘腔壁內(nèi)或表面見(jiàn)實(shí)質(zhì)性回聲光團(tuán)為陽(yáng)性，無(wú)則為陰性.

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果應(yīng)用實(shí)時(shí)術(shù)中超聲技術(shù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤定位準(zhǔn)確率達(dá)100%.在所有膠質(zhì)瘤患者中，全部切除33例（82.5%），次全切（切除＞90%）1例（2.5%），大部分切除（切除90%～60%）3例（7.5%），部分切除（切除＜60%）3例（7.5%）.術(shù)前功能障礙8例，其中4例表現(xiàn)為不同程度的癲癇發(fā)作，1例表現(xiàn)為共濟(jì)障礙，3例表現(xiàn)為不同程度的肢體活動(dòng)障礙.超聲引導(dǎo)手術(shù)后，術(shù)前功能障礙緩解1例，功能恢復(fù)3例，余術(shù)前無(wú)功能障礙的患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙及癲癇等后遺癥.

2.2 術(shù)中超聲成像特征實(shí)質(zhì)性腫瘤組織表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，其余正常腦組織的邊界相對(duì)較明顯.囊性、壞死病變表現(xiàn)為無(wú)或低回聲，腫瘤中的鈣化病變可見(jiàn)強(qiáng)回聲.結(jié)合患者術(shù)后病理級(jí)別，發(fā)現(xiàn)低級(jí)別膠質(zhì)瘤和高級(jí)別膠質(zhì)瘤的超聲聲像圖存在一定的差異.低級(jí)別膠質(zhì)瘤聲像圖表現(xiàn)為均勻一致的高回聲，其與正常腦組織邊界較清晰（圖1A），少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤內(nèi)還可發(fā)現(xiàn)強(qiáng)回聲鈣化病變.高級(jí)別膠質(zhì)瘤由于壞死組織較多，術(shù)中超聲聲像圖常表現(xiàn)為強(qiáng)弱不等、不均勻的回聲，邊界欠清晰（圖1B）.

圖1 不同級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)中超聲聲像圖

3 討論

膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤，按照其惡性程度主要將其分為（I～I(xiàn)V級(jí)）.目前膠質(zhì)瘤的治療仍然是以手術(shù)為主的綜合治療.腫瘤切除程度是影響患者生存時(shí)間與生存質(zhì)量的重要因素之一.然而，由于膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特性，肉眼很難分辨出腫瘤和腦組織之間的界限，臨床上常常表現(xiàn)為切除過(guò)度或切除不足.術(shù)中如何才能恰到好處地切除腫瘤而盡量多的保留正常腦組織一直是困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的一個(gè)難題.隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸有學(xué)者將超聲應(yīng)用于對(duì)膠質(zhì)瘤的定位、輔助手術(shù)研究.Hammoud等和Woydt等首先將術(shù)中超聲作為一種術(shù)中成像手段進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)，隨后術(shù)中超聲在手術(shù)方面的應(yīng)用價(jià)值逐漸受到重視，并開(kāi)展起來(lái)［7-10］.通過(guò)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)術(shù)中超聲在辨別膠質(zhì)瘤與正常腦組織界限、發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留、設(shè)計(jì)短而安全的手術(shù)路徑方面具有重要應(yīng)用價(jià)值.本研究40例膠質(zhì)瘤患者，均在術(shù)中超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下切除腫瘤，對(duì)病灶的定位準(zhǔn)確率達(dá)100%.術(shù)中根據(jù)超聲檢查所顯示的腫瘤邊界結(jié)合腫瘤所在具體功能區(qū)域?qū)δ[瘤予以切除.在所有膠質(zhì)瘤患者中，全部切除34例（85%），大部分切除3例（7.5%），部分切除3例（7.5%），所有患者術(shù)后恢復(fù)良好.說(shuō)明實(shí)時(shí)術(shù)中超聲使手術(shù)既盡可能大地對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行切除，同時(shí)又可保護(hù)重要神經(jīng)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后的康復(fù).通過(guò)上述病例可以看出術(shù)中超聲掃描具有以下幾個(gè)特點(diǎn):①病變呈囊性時(shí)顯示低回聲或無(wú)回聲；②病變呈實(shí)性時(shí)多呈強(qiáng)回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻；③病變質(zhì)地較軟時(shí)，回聲較弱；④病變質(zhì)地較韌時(shí)，回聲較強(qiáng).同時(shí)術(shù)中超聲在膠質(zhì)瘤切除術(shù)中主要具有以下優(yōu)勢(shì)［11-15］:經(jīng)濟(jì)，簡(jiǎn)易，實(shí)用性強(qiáng).術(shù)中超聲與術(shù)中磁共振相比不但操作簡(jiǎn)單、易行而且成本較低.定位準(zhǔn)確，實(shí)時(shí)性強(qiáng).術(shù)中超聲成像定位精確，實(shí)時(shí)調(diào)整入路，指導(dǎo)術(shù)者經(jīng)最短途徑準(zhǔn)確找到病灶，減少副損傷.另外，術(shù)中超聲實(shí)時(shí)顯像能指導(dǎo)手術(shù)所切除的腫瘤范圍及明確目前手術(shù)部位與靶灶的空間關(guān)系.安全性強(qiáng).超聲不同于X線(xiàn)、CT，行檢查時(shí)不會(huì)對(duì)人體尤其是兒童造成放射性損傷.

綜上所述，利用術(shù)中超聲的不同回聲構(gòu)成的聲圖，可以有效幫助解決在膠質(zhì)瘤手術(shù)治療中所遇到的諸如“確定切除深度”、“明確手術(shù)路徑”、“辨別鈣化區(qū)”等難題.并且在需要保存患者正常術(shù)后神經(jīng)功能的手術(shù)中，其聲圖對(duì)組織深度、廣度的辨識(shí)也是精確可行的.更重要的是，術(shù)中超聲具有無(wú)創(chuàng)安全性、反復(fù)實(shí)時(shí)操作性、成本低廉等特點(diǎn)，為該技術(shù)的廣泛開(kāi)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ).

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Application of intraoperative ultrasound for resection of different grade gliomas

ZHANG Dong-Zhi，ZHANG Xue-Xin，WANG Chao，LI Guo-Fu，TAN Chun-Lei，CHANG Liang
Department of Neurosurgery，Tumor Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，China

AIM:To investigate the role and value in the resection of intracranial different grade gliomas under intraoperative real-time ultrasound.METHODS:A total of 40 patients with gliomas admitted into Tumor Hospital of Harbin Medical University were selected as research objects，and extent of resection was determined by using intraoperative ultrasonic real-time orientate guide.Tumor orientation and extent of resection were observed.RESULTS:A total of 34 cases were total resection tumor；3 cases were subtotal resection；3 cases were partial resection.There were different ultrasound performance between low grade gliomas and high grade gliomas.CONCLUSION:Intraoperative ultrasound guided microneurosurgery operation can identify glioma range and position accurately，which is low cost，real time monitoring，and no radiation.It is worthy of promotion.

intraoperative ultrasound；gliomas；microscopic neurosurgery

R445.1

A

2095-6894（2017）01-39-03

2016-11-03；接受日期：2016-11-26

黑龍江教育廳科研課題（12541467）

張東智.碩士，住院醫(yī)師.研究方向:腦腫瘤.E-mail:zdz2424＠163.com

常 亮.E-mail:changliang6666＠126.com