急診質(zhì)子泵抑制劑合理用藥分析

陳友偉　李立凡

【摘要】 目的：分析急診質(zhì)子泵抑制劑合理用藥情況。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年6月-2016年6月急診4208張含質(zhì)子泵抑制劑處方為研究對(duì)象，采用回顧分析法，分析質(zhì)子泵抑制劑的使用情況。結(jié)果：4208張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幷?.88%（416/4208），其中用法用量不規(guī)范處方252張，超說明書適應(yīng)證處方164張。聯(lián)合用藥品種共62種，符合藥品規(guī)范的占77.42%（48/62）。結(jié)論：筆者所在醫(yī)院急診質(zhì)子泵抑制劑用藥基本合理，但在用法用量、適應(yīng)證等方面存在一定的不合理現(xiàn)象，實(shí)踐中醫(yī)師與藥師應(yīng)協(xié)同合作，規(guī)范急診質(zhì)子泵抑制劑合理使用。

【關(guān)鍵詞】 急診； 質(zhì)子泵抑制劑； 合理用藥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.088 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）36-0163-02

常見的質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitor，PPI）有奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑等，主要用于治療胃酸相關(guān)性疾病。隨著PPI研究的日漸深入，其應(yīng)用愈加廣泛與普遍，但如果其用藥不合理，則會(huì)誘發(fā)不良反應(yīng)，增加治療費(fèi)用，從而加重患者身心負(fù)擔(dān)。因此，臨床上應(yīng)規(guī)范PPI用藥，使其應(yīng)用更加合理、高效。本文以筆者所在醫(yī)院4208張含PPI的急診處方為研究對(duì)象，回顧性分析PPI的用藥合理性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取筆者所在醫(yī)院2015年6月-2016年6月急診PPI處方，共4208張，其中男2016張，女2192張，口服制劑2832張，注射制劑1376張；雷貝拉唑2256張、奧美拉唑958張、泮托拉唑583張、埃索美拉唑411張。

1.2 方法

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《處方管理辦法》等，評(píng)價(jià)PPI的用法用量、適應(yīng)證、配伍合理性等[1]。

使用WHO推薦的藥物限定日劑量（DDD）分析法，用藥頻度（DDDs）=某藥年消耗量/該藥DDD值，該值與用藥頻度呈正相關(guān)；日均費(fèi)用（DDDc）=某藥年銷售金額/該藥DDDs，該值與患者用藥費(fèi)呈正相關(guān)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察不合理用藥所占比重。

2 結(jié)果

2.1 用法用量不規(guī)范

4208張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幷?.88%（416/4208），用法用量不規(guī)范處方252張，其中埃索美拉唑60張、奧美拉唑62張、泮托拉唑64張、雷貝拉唑66張，其用量、用藥金額、DDDs及DDDc情況見表1。

2.2 超說明書適應(yīng)證

超說明書適應(yīng)證處方164張，但可能為合理用藥的處方占70.73%（116/164），其中胃炎66張、食管炎18張、慢性胃炎17張、胃腸炎10張、慢性胃竇炎3張、慢性咽炎2張；而無適應(yīng)證的處方包括慢性阻塞性肺疾病、冠心病、肺部感染、偏頭痛、脊髓病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、高脂血癥、糖尿病等。

2.3 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥品種共62種，符合藥品規(guī)范的占77.42%（48/62），其中13種胃黏膜保護(hù)劑、12種促胃腸動(dòng)力藥、8種解痙藥、7種抗菌藥物、6種微生態(tài)制劑、2種抗抑郁藥。

3 討論

胃酸相關(guān)性疾病屬于臨床常見的多發(fā)疾病，臨床上常給予質(zhì)子泵抑制劑治療，以此改善患者臨床癥狀。但目前，關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑的合理用藥情況報(bào)道較少，因此，本文以筆者所在醫(yī)院急診4208張?zhí)幏綖檠芯繉?duì)象，經(jīng)回顧分析顯示，不合理用藥416張，占總處方數(shù)的9.88%。此結(jié)果表明，臨床急診質(zhì)子泵抑制劑用藥基本合理，但仍存在不足。

3.1 用法用量不規(guī)范

416張不合理處方中用法用量不規(guī)范占60.58%（252/416），占總處方5.99%（252/4208）。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，252張?zhí)幏街杏盟庮l次偏高，單次用藥劑量偏大，如：奧美拉唑、泮托拉唑的DDDs分別為34 674、23 245，臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情、治療目的，提供針對(duì)性的用藥方案，保證用藥頻次及劑量準(zhǔn)確與合理，同時(shí)應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)劑量為主，結(jié)合抑酸需求，適當(dāng)調(diào)整劑量，臨床工作者應(yīng)明確影響臨床療效的關(guān)鍵因素為抑酸持續(xù)時(shí)間，而非瞬間抑酸強(qiáng)度。根據(jù)藥效學(xué)可知，PPI抑制質(zhì)子泵后，儲(chǔ)備質(zhì)子泵將發(fā)揮泌酸功能，經(jīng)分次用藥可促進(jìn)PPI和質(zhì)子泵結(jié)合，保證了抑酸效果，因此，與增加用藥劑量相比，增加給藥頻次效果將更加顯著。根據(jù)奧美拉唑的說明書可知，建議用藥劑量為60 mg/d，

2次/d，臨床用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)說明書用藥。根據(jù)臨床調(diào)查可知，約58%醫(yī)師提供的處方為臨睡前給藥，但質(zhì)子泵再生出現(xiàn)在夜間，因此，睡前服用效果不顯著，而早晨期間，壁細(xì)胞處于興奮期。為了保證抑酸效果，臨床實(shí)踐中可建議患者早餐前服藥。

本院選用的PPI用藥主要有4種，其中注射劑4種、口服制劑5種，根據(jù)調(diào)查可知，奧美拉唑的DDDs值最高，用藥金額處于第二位，主要是因該藥物上市時(shí)間較早，經(jīng)多年實(shí)踐，臨床工作者熟悉該藥的作用機(jī)制、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，實(shí)踐中可準(zhǔn)確、規(guī)范與合理用藥；而埃索美拉唑的用藥金額及DDDc值均最高，主要是因其屬于新型質(zhì)子泵抑制劑，可有效抑制H+-K+-ATP酶，抑酸優(yōu)勢(shì)顯著，如：見效快、作用穩(wěn)定、藥效持久、個(gè)體差異小、不良反應(yīng)少等，因此，逐漸獲得了臨床醫(yī)師認(rèn)可，但它的缺點(diǎn)明顯，即：缺少經(jīng)濟(jì)性，增加了用藥負(fù)擔(dān)；泮托拉唑的總用量最高，DDDc值較低，此結(jié)果表明它降低了患者身心負(fù)擔(dān)，相關(guān)學(xué)者經(jīng)研究指出，與奧美拉唑相比，泮托拉唑的生物利用率偏高，并具有高選擇性，經(jīng)研究證實(shí)，將其用于抑制胃酸，具有一定的穩(wěn)定性、有效性與持久性[2]。為了保證治療效果，滿足患者治療需求，臨床實(shí)踐中應(yīng)關(guān)注PPI類藥物的多種特點(diǎn)，如：有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等。

3.2 超說明書適應(yīng)證

416張不合理處方中超說明書適應(yīng)證占39.42%（164/416），占總處方的3.90%（164/4208）。此結(jié)果表明，筆者所在醫(yī)院急診醫(yī)師與藥師未能準(zhǔn)確把握PPI用藥指征。但其中可能合理用藥處方116張，臨床常見疾病為胃炎、食管炎、慢性胃炎、胃腸炎等，由于患者表現(xiàn)出了胃酸分泌偏多癥狀，給予了PPI，但用藥后，患者極易出現(xiàn)消化道癥狀，因此，上述處方的合理性仍需深入研究。

臨床上PPI用藥不合理的主要原因是無用藥指征，其處方診斷有高血壓、冠心病、糖尿病、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良及COPD等，臨床上使用PPI主要是為了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但相關(guān)報(bào)道指出，上述患者并非應(yīng)激性潰瘍高危群體，無需預(yù)防性用藥。

3.3 聯(lián)合用藥

本研究指出，PPI常與胃黏膜保護(hù)劑、促胃腸動(dòng)力藥、解痙藥、抗菌藥物等聯(lián)用。胃黏膜保護(hù)劑具有抑制Hp的作用，可避免潰瘍面侵蝕。一旦患者胃酸分泌過多，為了有效保護(hù)胃黏膜，預(yù)防胃穿孔或糜爛，可聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑與PPI。促胃腸動(dòng)力藥的功效為促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，但聯(lián)合PPI后，會(huì)減少PPI作用時(shí)間，降低其治療效果，此外，PPI也影響促胃腸動(dòng)力藥，降低了其生物利用率，因此，二藥使用時(shí)應(yīng)間隔一定時(shí)間（約2 h左右），臨床上各處方均應(yīng)明確指出聯(lián)合用藥的順序，以此保證用藥效果。

國(guó)內(nèi)學(xué)者經(jīng)對(duì)照研究證實(shí)，以反流性食管炎患者為研究對(duì)象，泮托拉唑與曲美布汀聯(lián)合用藥，其結(jié)果為聯(lián)合組的臨床癥狀改善率、治療總有效率與滿意率均高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[3]。曲美布汀屬于解痙藥，與PPI聯(lián)合后，抑制了胃酸、緩解了臨床癥狀、滿足了患者治療需求，臨床上可大力推廣。相關(guān)學(xué)者指出，消化性潰瘍患者，特別是Hp引起的，實(shí)踐中可聯(lián)合PPI和抗菌藥治療[4]，經(jīng)對(duì)照分析顯示，聯(lián)合組的Hp根除率、滿意率均高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[5]。但本研究處方中仍存在不合理的聯(lián)合用藥，如：腸梗阻、腹痛患者處方中聯(lián)合了PPI和頭孢菌素，時(shí)至今日，尚無臨床證據(jù)支持該處方。此外，患者受疾病、治療等影響，常伴有不良情緒，如：抑郁，據(jù)統(tǒng)計(jì)，消化性潰瘍患者中約20%伴有抑郁癥，臨床上多給予多慮平[6]，其功效有抗抑郁、抗焦慮、抗消化性潰瘍、肌肉松弛等，另外，相關(guān)學(xué)者經(jīng)研究表明，阿米替林可用于治療功能性消化不良，療效確切，安全可靠[7]。

為了保證急診PPI用藥合理性、規(guī)范性與有效性，臨床藥師應(yīng)承擔(dān)自身責(zé)任，對(duì)臨床用藥展開全面監(jiān)測(cè)。為了保證治療效果，避免不良反應(yīng)出現(xiàn)，臨床藥師與醫(yī)師應(yīng)積極交流，通過探討、確認(rèn)、更正、調(diào)配，增加用藥安全性與有效性。臨床上PPI用藥劑量過大、用藥頻次過高等均可能誘發(fā)毒副反應(yīng)，而劑量過小、頻次過低，則難以達(dá)成治療目標(biāo)，因此，實(shí)踐中要準(zhǔn)確把握用藥劑量，嚴(yán)格控制用藥時(shí)間，也利于藥效發(fā)揮作用[8]。為了避免用藥糾紛，藥師應(yīng)全面審核PPI處方的用法與用量，注重用藥配伍等問題。

綜上所述，急診質(zhì)子泵抑制劑用藥基本合理，但仍存在一定的不合理現(xiàn)象，如：用法用量、無適應(yīng)證用藥等，今后臨床藥師、醫(yī)師等要提高專業(yè)水平，全方位了解PPI的有關(guān)知識(shí)，并根據(jù)說明書、患者病情等合理與規(guī)范用藥。

參考文獻(xiàn)

[1]盧小蘭，陳靜，黃富宏，等.某院門急診1537張質(zhì)子泵抑制劑處方分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2015，15（1）：62-64.

[2]譚秋紅，羅圣平，黃麗.我院2011～2013年質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用分析[J].西北藥學(xué)雜志，2015，15（4）：422-424.

[3]劉翀，田偉強(qiáng)，蔣曉梅，等.門急診患者質(zhì)子泵抑制劑用藥合理性評(píng)價(jià)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，14（9）：880-882.

[4]孫玥，單清，孫安修.門、急診質(zhì)子泵抑制劑處方用藥合理性分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，10（5）：1379-1382.

[5]邵珂，張銀鈴，周繼勇.探討質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用于PCI術(shù)后抗血小板治療致上消化道出血的臨床價(jià)值[J].中外醫(yī)療，2015，26（3）：130-132.

[6]呂小娟，艾偉鵬，馬林.質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防危重癥患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，24（6）：120-122.

[7]黃興富，周慧，郭劍偉，等.1239例注射用質(zhì)子泵抑制劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2016，14（8）：3-7.

[8]孫維紅，拓進(jìn)國(guó)，黃麗.門診患者口服質(zhì)子泵抑制劑處方分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，15（2）：186-188.

（收稿日期：2016-08-22）