TST術(shù)的臨床應(yīng)用研究

方松山　葉林茂　林藝平

【摘要】 目的：探討TST術(shù)的臨床應(yīng)用。方法：選取2015年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的86例痔患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分兩組，各43例，對(duì)照組給予行傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療，研究組給予TST術(shù)治療，觀察兩組患者治療效果。結(jié)果：研究組的治療總有效率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療滿意度、疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：痔患者經(jīng)TST術(shù)治療，療效確切，安全可靠，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 TST術(shù)； 痔； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.072 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）36-0135-02

痔屬于臨床常見肛腸疾病，影響著患者身心健康，降低了其生活質(zhì)量。目前，臨床上治療方法繁多。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）：于1998年意大利醫(yī)師Longo首先報(bào)道使用以來，一系列的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為此手術(shù)安全、手術(shù)時(shí)間短、疼痛輕、愈合時(shí)間短。TST是由全國(guó)肛腸診療中心—南京市中醫(yī)院王業(yè)皇教授所研發(fā)，是在PPH術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型技術(shù)，其作為新興微創(chuàng)技術(shù)，旨在糾正痔的病理生理性改變，而不是將肛墊全部切除，保留了正常的肛墊及黏膜橋，減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度維護(hù)肛門的精細(xì)感覺和收縮功能，減少術(shù)后肛門不適，縮短手術(shù)時(shí)間，使痔手術(shù)更加微創(chuàng)化[1]。其具有高效性、安全性、簡(jiǎn)便性等優(yōu)點(diǎn)[2]。本文以86例痔患者為研究對(duì)象，分析了TST術(shù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年6月-2016年6月，筆者所在醫(yī)院收治了86例痔患者，其中男52例，女34例，年齡最小25歲、最大65歲，平均（44.6±3.2）歲；病程：最短3年、最長(zhǎng)21年；疾病分級(jí)：Ⅲ級(jí)50例，Ⅳ級(jí)36例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均簽署知情同意書；（3）均無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神疾病等。將所選患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組43例，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后，了解患者病史，協(xié)助其全面檢查，加強(qiáng)術(shù)前溝通，術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，術(shù)晨清潔灌腸，術(shù)中給予腰麻，患者取膀胱截石位。

1.2.1 研究組 TST術(shù)治療。了解痔大小、形態(tài)及數(shù)目等，擴(kuò)肛后，在肛門內(nèi)插入肛門鏡，拔除內(nèi)筒，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，使擬切除的痔上黏膜位于開環(huán)式的窗口內(nèi)，單個(gè)痔核在痔上3～4 cm行黏膜下縫合引線牽引，兩個(gè)痔核可分別進(jìn)行兩處黏膜縫合引線牽引或用單線一次縫合兩處，3個(gè)則可作分段性荷包縫合，如痔核較大脫出嚴(yán)重時(shí)可行雙荷包引線牽引?？p合僅在黏膜及黏膜下層，避免傷及肌層。完全旋開TST吻合器，將其置入直腸內(nèi)，將縫線從吻合器的側(cè)孔導(dǎo)出。持續(xù)牽引，旋緊吻合器，痔核黏膜通過肛門鏡的窗口牽進(jìn)吻合器的釘槽內(nèi)。吻合器指示窗的指針顯示進(jìn)入擊發(fā)范圍，打開機(jī)身保險(xiǎn)，擊發(fā)，完成切割和吻合。使其保持30 s后，反向旋轉(zhuǎn)吻合器，取出，剪斷兩個(gè)吻合口間存在的縫合線搭橋，兩端突起部分分別上鉗后用7號(hào)絲線雙重結(jié)扎。若有活動(dòng)性出血，則給予“8”字縫扎止血或電凝止血。肛內(nèi)填塞凡士林紗布條，紗布?jí)浩劝?，膠布固定。

1.2.2 對(duì)照組 常規(guī)手術(shù)治療。了解痔大小、形態(tài)及數(shù)目等。擴(kuò)肛后，置入透明肛鏡，將混合痔的內(nèi)痔部分翻出肛外，在外痔邊緣處作“V”字形皮膚切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離曲張的靜脈團(tuán)，至肛管時(shí)適當(dāng)縮小手術(shù)切口以減少肛管上皮的損傷。分離至齒狀線上方0.5～1 cm，用彎血管鉗夾被剝離的內(nèi)痔基底部，在鉗下用7號(hào)絲線作“8”字縫扎或直接結(jié)扎。將“V”字形皮瓣、外痔組織和結(jié)扎后的內(nèi)痔殘端剪除，切口開放，凡士林紗布條嵌入創(chuàng)腔，外用紗布?jí)浩?，膠布固定。

術(shù)后，常規(guī)預(yù)防感染，靜脈滴注抗生素3 d；每天換藥，肛內(nèi)置入復(fù)方角萊酸酯膏或京萬紅軟膏和凡士林紗條，無菌敷料包扎固定。術(shù)后給予對(duì)癥支持治療、生活指導(dǎo)，結(jié)合患者具體病情，給予針對(duì)性中藥方劑。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療滿意度、術(shù)后疼痛評(píng)分等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效分為3個(gè)等級(jí)：顯效是指患者臨床癥狀均消失；有效是指患者出血、脫出等癥狀明顯改善；無效是指患者臨床癥狀無變化；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[3]。

術(shù)后疼痛評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分（0～10分），分值與疼痛呈正相關(guān)，分值越高，疼痛越嚴(yán)重；≤3分為輕度疼痛，3～6分為中度疼痛，>6分為重度疼痛[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 18.0軟件處理資料，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組治療總有效率為100%（43/43），其中顯效33例、有效10例、無效0例，對(duì)照組治療總有效率為76.74%（33/43），其中顯效13例、有效20例、無效10例；研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%（3/43），低于對(duì)照組的25.58%（11/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 時(shí)間指標(biāo)、治療滿意度、疼痛評(píng)分比較

研究組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療滿意度、疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

痔作為肛腸疾病，具有常見性與多發(fā)性的特點(diǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，痔發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其與人們飲食、運(yùn)動(dòng)、作息等習(xí)慣改變有關(guān)。該疾病是肛墊病理、生理性下移造成的，肛墊是由血管、平滑肌及彈力結(jié)締組織等構(gòu)成的，其保證肛管正常閉合，實(shí)現(xiàn)了精細(xì)控便。痔病患者臨床表現(xiàn)以出血與脫出為主，為了改善其臨床癥狀，保護(hù)肛門功能，保留肛墊組織，重度脫垂內(nèi)痔臨床上多給予手術(shù)治療。

本文以86例痔患者為研究對(duì)象，采用了TST術(shù)，取得了顯著成效。與對(duì)照組相比，研究組的治療總有效率、滿意度較高，而并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)及住院時(shí)間、疼痛評(píng)分等較低，差異顯著，術(shù)后尿潴留與麻醉及手術(shù)刺激均有關(guān)。此結(jié)果表明，TST術(shù)應(yīng)用于臨床，優(yōu)勢(shì)凸顯，降低了并發(fā)癥發(fā)生，利于患者順利康復(fù)。

廖穎嬰等[5]以100例痔患者為研究對(duì)象，經(jīng)對(duì)照研究指出，TST組的臨床療效優(yōu)于常規(guī)組，差異顯著，同時(shí)，其術(shù)后3 d疼痛評(píng)分、術(shù)后水腫積分、治療滿意度均優(yōu)于常規(guī)組，差異顯著，與本研究報(bào)道一致。

本研究選用了TST手術(shù)，其以PPH術(shù)式為基礎(chǔ)，經(jīng)技術(shù)改進(jìn)，糾正了痔的病理生理性改變，未全部切除肛墊，使其得以保留；通過微創(chuàng)手術(shù)治療，維護(hù)了肛門精細(xì)功能，減少了手術(shù)及住院時(shí)間；在術(shù)中利用了特制的肛門鏡，僅暴露有痔區(qū)的黏膜，避免了對(duì)無癥狀痔核區(qū)黏膜損傷。

為了充分發(fā)揮TST術(shù)的臨床作用，實(shí)踐中應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證與禁忌證，術(shù)前全面觀察患者痔情況，如果為內(nèi)痔、外痔、混合痔、環(huán)狀痔等，尤其是Ⅲ、Ⅳ級(jí)，可行TST術(shù)治療；但如果患者為兒童、妊娠期婦女，伴有頑固性便秘、門靜脈高壓，不耐受手術(shù)者，則應(yīng)慎重手術(shù)[6-8]。

實(shí)踐中全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解TST術(shù)的操作流程，有效配合，掌握有關(guān)器械的結(jié)構(gòu)、原理，熟練掌握其操作技術(shù)，并在術(shù)前認(rèn)真檢查器械，使其可靠。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)，在黏膜下層縫合，高度為齒狀線上3～4 cm處，吻合口在齒狀線上1～2 cm，以此保證手術(shù)效果，避免術(shù)后疼痛和出血。術(shù)中兩個(gè)吻合口間存在的縫合線搭橋，應(yīng)予剪斷或電刀切斷，兩端側(cè)角分別用7號(hào)絲線雙重結(jié)扎，必要時(shí)可縫扎，但應(yīng)避免縫合過多，防止出現(xiàn)術(shù)后硬結(jié)。此外，術(shù)后應(yīng)對(duì)吻合口進(jìn)行詳細(xì)檢查，徹底止血。

本研究顯示，痔患者經(jīng)手術(shù)治療，常見的并發(fā)癥有：疼痛、出血、尿潴留、吻合口狹窄或吻合口血腫等。疼痛，主要是因吻合口過低、術(shù)中過多縫合結(jié)扎、吻合口感染等造成的，因此，術(shù)中吻合應(yīng)在齒狀線上，最大限度地保留肛墊組織及肛管結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，以此降低術(shù)后疼痛發(fā)生率。尿潴留，與麻醉、手術(shù)操作有關(guān)，如術(shù)中過度擴(kuò)張、牽拉、擠壓、肛門填塞物過多，同時(shí)與患者不習(xí)慣床上排便等有一定聯(lián)系，因此，臨床工作者應(yīng)輕柔操作，盡量控制麻醉藥使用劑量，縮短手術(shù)時(shí)間，合理填塞肛門，術(shù)后結(jié)合患者疼痛程度，根據(jù)醫(yī)囑，給予止痛藥，并向其講解及時(shí)排尿的必要性與重要性，以及尿潴留的危害，以此提高患者依從性。出血，術(shù)后出血常見于24～48 h內(nèi)，影響因素為吻合釘合不全、黏膜下血腫、吻合口撕裂、吻合口感染、局部壞死組織脫落等，術(shù)中應(yīng)規(guī)范操作，徹底止血，術(shù)后應(yīng)給予常規(guī)抗感染處理，并給予中藥治療，以此保證大便通暢。吻合口狹窄，與術(shù)后感染、吻合口過低等有關(guān)，血腫多是因縫合時(shí)穿破血管、吻合時(shí)釘合不牢等引起。本研究采用了TST手術(shù)，其具有良好的選擇性，可準(zhǔn)確切除痔上黏膜，保留正常黏膜，因此，研究組未見狹窄問題。一旦出現(xiàn)血腫問題，應(yīng)給予及時(shí)處理，可壓迫止血或縫扎止血。

綜上所述，TST術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)顯著，如創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、預(yù)后佳等，為了進(jìn)一步提高手術(shù)安全性與有效性，臨床上應(yīng)給予全面術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備較高的綜合素質(zhì)，如完善知識(shí)體系、較高的操作技能等。但本研究仍存在不足，如：樣本量少、隨訪時(shí)間短，日后應(yīng)開展多中心、大樣本及長(zhǎng)隨訪研究，以此明確TST術(shù)的遠(yuǎn)期效果。

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（收稿日期：2016-08-16）