《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯方證淺析與臨床應用

(北京100029)

北京中醫(yī)藥大學

《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯方證淺析與臨床應用

鄭鵬飛屈會化趙琰(北京100029)

北京中醫(yī)藥大學

柴胡桂枝干姜湯為《傷寒論》中柴胡劑六方之一，歷代醫(yī)家對其方證的認識有多種不同見解。筆者在介紹歷史上一些醫(yī)家觀點的基礎上對本方證進行了分析，并介紹了本方的部分臨床應用，以期提高醫(yī)者對此方的認識，更好發(fā)揮其療效。

柴胡桂枝干姜湯；張仲景；傷寒論；柴胡劑；肝熱脾寒；胃腸感冒；寒熱錯雜

柴胡桂枝干姜湯原文出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。方十三。柴胡半斤，桂枝三兩(去皮)，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣(熬)二兩，甘草(炙)二兩，右七味，以水一斗兩升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈?！盵1]而在《金匱要略·瘧病脈證并治第四》以《外臺秘要》附方提出“柴胡桂姜湯”：“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神。柴胡半斤，桂枝(去皮)三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣(熬)三兩，甘草(炙)二兩，右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出，便愈”。[2]

1 病機探討

歷代醫(yī)家對本方證的病機有多種見解，大致有以下幾種。

1.1 少陽病兼有表邪未解者 此種論點認為，傷寒病程達五六日，汗下治療失當，致使太陽表邪未解而邪氣又陷少陽，邪氣入少陽而胸脅滿悶，邪氣結聚三焦水道而有水行不利之證。尤在涇支持此觀點，在其著作《傷寒貫珠集》中寫道：“夫邪聚于上,熱勝于內(nèi),而表復不解?！?/p>

1.2 少陽病兼水飲內(nèi)結者 傷寒五六日，治療失當，邪氣侵入少陽，樞機不利疏瀉失常，手足三焦壅滯，致使水飲內(nèi)結。水飲內(nèi)結不通則見胸脅滿，小便不利口渴等證。唐容川在其著作《傷寒論淺注補正·少陽篇》中寫道：“已發(fā)汗則陽氣外泄矣。又復下之,則陽氣下陷,水飲內(nèi)動,逆于胸脅,故胸脅滿而微結,小便不利水結則津不升,故渴?！绷碛挟敶叩冉滩摹秱撝v義》二版﹑四版﹑五版及《傷寒論選讀》等支持此觀點。

1.3 少陽病兼津液損傷者 發(fā)汗之后，津液損傷，又誤瀉下，津液更損。又兼邪氣侵入少陽而郁結化熱，化熱則耗傷津液化燥。成無己、汪苓友等支持津傷論。

1.4 寒熱錯雜，上熱下寒者 胡希恕將傷寒論147、148條原文聯(lián)合參看，認為147條與148條密切相關。胡希恕認為，傷寒在進展到五六天的時候，采用發(fā)汗的方法治療卻不能解除表證的，應該用桂枝湯治療。但醫(yī)生卻誤用下法治療，使得邪氣不僅沒有解除反而內(nèi)陷，出現(xiàn)“陽微結”的證候并伴有表證與半表半里之證?？是也粐I是因為胃內(nèi)有熱而無停水且下傷津液；誤下使氣上沖，氣上沖而不下使“但頭汗出”，而氣上沖又使水不下行，因而小便不利。而148條“陽微結”為陽明病微結證，則為147條“胸脅滿微結”提供了注解。而在組方上則認為干姜是全方關鍵，以干姜溫里而佐苦寒清熱之黃芩開解微結，寒熱平調。[3]

1.5 邪陷少陽，膽火內(nèi)郁兼太陰虛寒者 劉渡舟教授認為，邪氣內(nèi)陷少陽之地，使氣機郁結不舒，出現(xiàn)胸脅滿而微結；膽火上炎煎灼津液使人心煩、口渴；邪熱郁結在內(nèi)卻不得宣發(fā)，上蒸頭面，故但頭汗出；正邪往來爭斗而往來寒熱；邪氣雖內(nèi)陷但尚未犯胃所以不嘔；邪氣阻滯三焦，損傷脾氣致使太陰虛寒，因而出現(xiàn)小便不利、腹脹滿或大便溏泄。劉渡舟將本證概括為膽熱脾寒之證，論治當清少陽熱與溫太陰寒并行。[4]

筆者從條文分析，傷寒五六日，汗而后下為誤治，導致太陽之邪氣傳入少陽，正氣受損邪氣內(nèi)侵，對峙于少陽半表半里之地，使胸脅有滿悶之感。少陽氣機有所郁結，但因邪勢尚未深重故僅見“微結”。汗下之后損傷氣機致使氣化不利，氣化不利致三焦水道運行不暢，而津液又因汗下有所喪失，從而使患者津液難以上乘下行，故可見口渴兼小便不利，又因患者并非濕熱之證，胃內(nèi)無水飲停留，且邪氣侵擾三焦而尚不及胃，故患者雖渴但不嘔。陽氣郁結產(chǎn)熱，上蒸頭面，則見但頭汗出；邪氣與正氣在少陽反復交爭進退，故往來寒熱心煩。

至于“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱?！币痪洌虔懖《嘁蛳那锘騻顭峄蚋袥鲲L，陰陽失調，故寒多熱少或但寒不熱。

2 功效探討

歷代醫(yī)家對柴胡桂枝干姜湯的功效也有諸多看法，這里略介紹一二。

汪苓友認為“此小柴胡湯加減方也。茲者小便不利,心不悸而但煩,是為津液少而躁熱,非水蓄也,故留黃芩不加茯苓,以清熱；又云若渴者,去人參、大棗、生姜,加五味子、干姜,以生津止渴?！奔春徒馍訇柷鍩嵘蛑f。

柯琴認為本方“全是柴胡加減法,心煩不嘔而渴,故去參夏加栝樓根；胸脅滿而微結,故去棗加蠣；小便雖不利而無心下悸,故不去黃芩不加茯苓；雖渴而表未解,故不用參而加桂,以干姜易生姜,散胸脅之滿結也”即溫化滿結，祛除半表半里之寒結。

胡希恕則認為, 本方可以看做是由柴胡去半夏加栝蔞湯變化而來。本證內(nèi)里不虛，可不用人參大棗，因胃不嘔所以不用半夏；本證口渴，故用栝樓牡蠣散解渴散結潤下；桂枝甘草湯平氣上沖，兼解表證；苦寒黃芩配伍辛溫干姜辛開苦降。即平調寒熱清上溫下之功。

中醫(yī)院校使用的數(shù)種傷寒論教材中常將此方中藥物拆解為3組，1組為柴胡與黃芩，與小柴胡湯相同，清解少陽之熱邪。二是桂枝與干姜、栝樓根與牡蠣合為1組，該組又分2小組，桂枝干姜溫通陽氣化飲邪，栝樓根牡蠣生津散結。三是炙甘草調和諸藥，單為1組。3組藥物組合，寒溫并用，和解散結，化飲除邪。

筆者以為，柴胡桂枝干姜湯系從小柴胡湯加減化裁而來，柴胡桂枝干姜湯方，由柴胡、黃芩、桂枝、干姜、栝樓根、牡蠣、甘草7味藥組成。柴胡、黃芩為對藥，疏解肝膽郁熱，清半表半里之邪，為少陽諸證必備；桂枝干姜甘草3藥辛甘并用，通陽化陰，恢復三焦之正常功能，使水道通利氣化暢行，且3藥可組成甘草干姜湯與桂枝甘草湯2個經(jīng)典方劑，共奏扶陽攝陰之功；栝樓清熱生津，牡蠣軟堅散結，二者搭配即栝樓牡蠣散，在本方中起清熱散結之效。諸藥合用，使少陽和解，暢通樞機，氣化復行，津液復布，諸證向愈。服藥后“初服微煩，復服汗出”是陽氣恢復暢達輸布津液的表現(xiàn)，提示疾病向愈。

3 臨床應用

目前，隨著對柴胡桂枝干姜湯的基礎和臨床研究不斷深入，本方已經(jīng)被廣泛應用于治療臨床上的各種疾病。

3.1 肝膽疾病 劉渡舟教授[5]在臨床上將此方廣泛應用于治療肝病，劉渡舟認為，臨床上肝病的治療要時時考慮到脾的問題。在臨床上發(fā)現(xiàn)，肝病患者久治不愈，往往轉化成脾寒，又發(fā)展延及腎臟，水液代謝失常出現(xiàn)腹水。在這一疾病進程中脾虛寒是最重要的環(huán)節(jié)。肝病患者初始辨證較多為肝膽濕熱，但“見肝之病，知肝傳脾”，隨著病程進展脾臟也會受到影響，再加上為治濕熱使用苦寒之品，更傷脾胃，使疾病從濕熱向寒濕轉化。臨床上可見膽熱與脾寒共見。在治療時就要肝與脾同治，用方采用原方或根據(jù)情況加以調整。

任氏[6]以本方治療病毒性肝炎，認為肝炎病人長期服用苦寒之藥，造成熱毒未清又添脾傷的局面，發(fā)展為肝膽有熱而脾胃虛寒的肝熱脾寒證。而柴胡桂枝干姜湯符合該病病機，寒熱并用肝脾同治，適用于治療具有納差、腹脹、便溏等脾胃虛寒證候，但又肝膽余熱未清伴有口苦、口渴、心煩等表現(xiàn)的寒熱錯雜之證的肝脾疾患。

劉氏[7]采用柴胡桂枝干姜湯合五苓散治療32例肝硬化腹水患者，3個療程(30 d)后觀察臨床療效。顯效6例，有效24 例，無效1例，惡化1例，總有效率達93.8%。

朱氏[8]等觀察膽熱脾寒型慢性膽囊炎患者38 例，并運用柴胡桂枝干姜湯加味方進行治療， 1個療程為10 d，治療2個療程后觀察結果，總有效率達到94.7%。

3.2 胃腸型感冒 劉氏[9]等觀察柴胡桂枝干姜湯加減治療胃腸型感冒的臨床療效。將90 例診斷為胃腸型感冒患者,隨機分為治療組和對照組, 治療組采用柴胡桂枝干姜湯加減方治療,對照組則采用環(huán)丙沙星治療。結果：對照組中顯效和有效者共計20例,無效25例, 總有效率為44.4 %；治療組中顯效和有效者共計38例,無效者7例,總有效率達到84.4 %。

3.3 反流性食管炎 陳氏[10]等觀察柴胡桂枝干姜湯治療反流性食管炎的臨床療效，將80例反流性食管炎患者，通過隨機方式均分為治療組和對照組，治療組以柴胡桂枝干姜湯為基礎方口服治療，對照組予口服嗎丁啉治療，2組療程均為6周。治療后，治療組的有效率為95.0%，對照組的有效率為62.5%，2者相比較，治療組明顯高于對照組，2者的差異具有顯著性(P< 0.05)。

3.4 潰瘍性結腸炎 何氏[11]將62例潰瘍性結腸炎患者隨機分為治療組和對照組，分別給予柴胡桂枝干姜湯及柳氮磺吡啶片治療。于治療后對2組患者進行癥狀計分，并根據(jù)癥狀、結腸鏡檢查判斷臨床療效，隨訪1年觀察2組患者的復發(fā)率以及治療期間不良反應的發(fā)生率。結果：治療組治療的有效率顯著高于對照組的有效率(P< 0.05)，且治療組腹脹、腹痛的癥狀評分顯著低于對照組(P< 0.05)，同時治療組不良反應發(fā)生率與復發(fā)率顯著低于對照組(P< 0.05) 。

3.5 腸易激綜合征 胡氏[12]等觀察柴胡桂枝干姜湯加減治療腹瀉型腸易激綜合征療效。將46 例診斷分型為肝郁脾虛，寒熱錯雜型證型的患者隨機分組為治療組和對照組。2 組在治療中均采用常規(guī)西醫(yī)綜合治療，同時治療組加用柴胡桂枝干姜湯并連續(xù)服藥2周，觀察2組患者腹瀉癥狀、睡眠改善、預后復發(fā)及臨床療效。結果：治療組顯效率為52.17%，總有效率為95.65%；對照組顯效率為13.04%，總有效率為91.30%；2 組顯效率比較，差異有顯著性(P<0.05)，2組總有效率比較，差異無顯著性(P>0.05)。2組腹痛腹瀉緩解時間、睡眠改善時間、3月復發(fā)率比較，差異均有顯著性(P<0.05)。

3.6 咳嗽變應性哮喘 陳氏[13]等將咳嗽變應性哮喘患者共120例按隨機分為治療組和對照組，2組比例1 ∶1。對照組采用孟魯司特鈉片治療，孟魯司特鈉片，10 mg夜間口服，每日1次。治療組在對照組用藥基礎上，加用柴胡桂枝干姜湯基本方及加減方。2組均以7 d為1療程，治療2個療程。，結果治療組與對照組總有效率分別為91.7%、53.3%，差異具有顯著性(P<0.O5)。

3.7 糖尿病 程氏[14]用柴胡桂枝干姜湯治療多例糖尿病。臨床所見此類患者多有傷津的癥狀,表現(xiàn)為“口渴”“咽干”,且糖尿病日久不愈,多合并“痰結”“水飲內(nèi)結”。在近年來的臨床實踐中,將此方應用于糖尿病患者,常能取得滿意的效果。

3.8 抑郁癥 任氏[15]等以柴胡桂枝干姜湯治療抑郁癥。抑郁癥為形神俱病，陽郁為其發(fā)病的病機關鍵，臨床見證變化多端。其在臨床治療此病，主要抓3組癥狀，一是脅痛或胸脅脹滿，二是便溏，三是口渴，抓好病機的關鍵點，則收效甚佳。

從以上臨床應用可以看出，柴胡桂枝干姜湯在現(xiàn)代臨床上用于治療多種疾患，其主要應用方向是消化系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。應用此方關鍵是辨證論治，注意主證，謹守病機，如臨床表現(xiàn)有口渴，脅痛，便溏等，病機則主抓肝膽郁熱，津傷，脾虛等。

4 總結

柴胡桂枝干姜湯為仲景名方，組方精當，功效顯著。但歷代醫(yī)家對其病機功效等方面的認識也是眾說紛紜。筆者認為對此方的研究與運用還是應以病機關鍵點和主證出發(fā)，不拘一格，靈活應用。并且應當在理論研究的基礎上不斷加強對其的現(xiàn)代實驗研究與臨床研究，從各個方面不斷加深認識，從而更好的指導對此方的認識和實踐。

柴胡桂枝干姜湯方證在《傷寒論》中有著特殊的地位，通過對該方證的研究分析將有助于我們對《傷寒論》的學習理解，提高中醫(yī)臨床論治水平，同時對于提高經(jīng)方乃至中醫(yī)方劑整體的研究應用水平也有重要意義。

[1] 劉渡舟.傷寒論校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.102

[2] 何任.金匱要略校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013. 37

[3] 王成果. 胡希恕應用柴胡桂枝干姜湯學術思想探討[J].杏林中醫(yī)藥,2012,32(1):29-30

[4] 劉渡舟.傷寒論通俗講話[M].上海:上?？茖W技術出版社，1986.89

[5] 舒友廉.劉渡舟教授應用柴胡桂枝干姜湯經(jīng)驗[J].北京中醫(yī)藥大學學報,1996,19(2):45

[6] 任存霞.柴胡桂枝干姜湯治療病毒性肝炎臨證心得[C]/ /全國第二十次仲景學說學術年會論文集.昆明: 全國第二十次仲景學說學術年會委員會，2012.296-298

[7] 劉丙林.柴胡桂枝干姜湯合五苓散治療肝硬化腹水32例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2011，45(6):65-66

[8] 朱子奇，鄭立升.柴胡桂枝干姜湯加味治療膽熱脾寒型慢性膽囊炎療效觀察[J].中國中西醫(yī)結合消化雜志，2007，15(5) :334-335

[9] 劉鵬程，林上助，王建中，等.柴胡桂枝干姜湯加減治療胃腸型感冒的臨床體會[J].海峽藥學，2012，24(8):100-101

[10] 陳冬梅，王新佩.柴胡桂枝干姜湯治療反流性食管炎21例[J].河南中醫(yī)，2013，33(3):335-336

[11] 何錕鵬.柴胡桂枝干姜湯對潰瘍性結腸炎的療效分析[J].世界中醫(yī)藥，2013，8(9):1 051-1 057

[12] 胡慶昌，張鳳敏.柴胡桂枝干姜湯治療腹瀉型腸易激綜合征療效觀察[J].新中醫(yī)，2014，46(1): 62-63

[13] 陳海濤，劉忠達.柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合孟魯司特鈉片治療咳嗽變異性哮喘臨床觀察[J].新中醫(yī)，2014，46(12) :54-55

[14] 程保智. 柴胡桂枝干姜湯治療糖尿病體會[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2011,18(5):82-83

[15] 任登峰，王越. 柴胡桂枝干姜湯治療抑郁癥經(jīng)驗舉隅[J].四川中醫(yī),2014,32(3):140-141

(2017-06-06 收稿)

R222.16

A

1007-5615(2017)05-0011-03

趙琰，女，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導師。