升陽(yáng)益胃湯加減治療慢性腎衰竭案例舉隅

白 蕊 遲繼銘

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150001）

慢性腎衰竭（CRF）自發(fā)病起即為慢性進(jìn)行性損害，其最終進(jìn)展為終末期腎衰竭（尿毒癥期）?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于終末期慢性腎衰竭已有各種替代療法（腹透、血透）和腎移植。我國(guó)最新“中國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查”調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，據(jù)此估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者1.2億，而慢性腎臟病的知曉率僅為12.5%[1]。臨床呈現(xiàn)中毒、貧血、高血壓等一系列癥狀。目前，中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭主要以防治腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，改善腎臟血液動(dòng)力學(xué)，降低血肌酐、尿素氮為主，而在慢性腎臟病，其惡化的因素中，蛋白尿是不可忽視的重要因素。研究表明，在一般人群，高危人群和慢性腎臟病患者，同樣腎功能水平并發(fā)蛋白尿者死亡和進(jìn)入ESRD的風(fēng)險(xiǎn)均高于無(wú)并發(fā)者，且隨腎功能下降，蛋白尿?qū)τ陲L(fēng)險(xiǎn)的影響有所升高[2]。因此，治療應(yīng)以控制蛋白尿，改善腎小球?yàn)V過率為主，兼以降低血肌酐、尿素氮。筆者隨師臨證期間，將導(dǎo)師于門診應(yīng)用升陽(yáng)益胃湯加減聯(lián)合對(duì)癥輔助治療后慢性腎衰竭（尿毒癥期）患者停止規(guī)律血液透析的1例病例介紹如下：

1　病因病機(jī)

本病中醫(yī)學(xué)屬于的“虛勞”、“關(guān)格”、“水腫”等范疇。腎衰竭可由水腫、淋證、尿血等多種腎臟疾病發(fā)展而來(lái)。各種腎病日久損及各臟腑功能，病情逐步發(fā)展而加重，最后導(dǎo)致正氣虛衰、濁邪、瘀血蘊(yùn)滯腎絡(luò)，腎臟失去開闔功能，濕濁尿毒潴留于體內(nèi)引發(fā)本病。正虛邪實(shí)貫穿于慢性腎衰的始終，正虛包括陰、陽(yáng)、氣、血、五臟六腑的虛損，以脾腎兩虛為主，邪實(shí)則有外邪、水濕、濕熱、瘀血、風(fēng)動(dòng)、蘊(yùn)痰寒化、熱化等諸多變化。此病機(jī)特征決定了慢性腎衰竭病勢(shì)纏綿不愈。

2　臨床資料

周某某，男，44歲，患者于2016年12月16日因“雙側(cè)胸腔積液、雙肺肺炎”在中國(guó)人民解放軍第二零三醫(yī)院入院后發(fā)現(xiàn)肌酐654umol/L,尿素氮23.28mmol/L,尿酸727umol/L，血壓220/140mmHg,同年12月19日復(fù)查腎功、尿檢示：肌酐699umol/L，尿素氮25.49mmol/L，尿酸767umol/L，二氧化碳結(jié)合力17.1mmol/L；尿蛋白2+，紅細(xì)胞44.7ul。后于2016年12月20日行中心靜脈穿刺置管術(shù)后進(jìn)行血液透析，于2016年12月26日在局麻下行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后進(jìn)行規(guī)律透析。2017年1月2日出院時(shí)復(fù)查腎功示：肌酐447umol/L，尿素氮14.39mmol/L，尿酸351umol/L，二氧化碳27.5mmol/L，之后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行規(guī)律血液透析?；颊咭虿辉咐^續(xù)進(jìn)行透析治療遂于2017年4月10日來(lái)我門診求中醫(yī)治療，患者自述納呆、飲食無(wú)味、水腫、胃脘脹滿、四肢麻木、雙下肢沉重并有微腫、周身乏力。舌質(zhì)紫暗，舌苔膩，脈沉。腎功、尿液分析示：肌酐：425.4umol/L，尿素氮：17.07mmol/L，尿酸：346.4umol/L，二氧化碳結(jié)合力：19.4mmol/L；尿蛋白：3+，紅細(xì)胞：1-2個(gè)/HP，白細(xì)胞（-）；血壓：150/96mmHg。辯證分析：病程日久脾氣虧虛，清陽(yáng)不升而濕濁蘊(yùn)結(jié)，脈絡(luò)瘀阻氣血不暢而四肢麻木。治以益氣升陽(yáng)，化濁活血。方藥如下：黃芪30g，黨參20g，白術(shù)20g，當(dāng)歸20g，葛根30g，熟地20g，大黃10g，草果仁20g，山萸肉15g，洋火葉20g，連翹20g，川芎20g，赤芍15g，丹參20g。二十劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。囑患者防勞累，注意飲食，改善貧血，控制血壓。

2017年05月03日二診。服上方后患者自覺各癥狀好轉(zhuǎn)，透析次數(shù)已由一周三次改為一周兩次，水腫、納呆等有所明顯減輕。舌紫暗、苔黃厚、脈沉。腎功、尿液分析、血細(xì)胞分析示：肌酐：415.0umol/L，尿素氮：22.83mmol/L，尿酸：362.8umol/L，二氧化碳結(jié)合力：16.3mmol/L；尿蛋白：3+，紅細(xì)胞：1-2個(gè)/HP，白細(xì)胞1-2個(gè)/HP；紅細(xì)胞：3.94x1012/L、血紅蛋白：111g/L；血壓：140/90mmHg。辯證分析:患者諸癥有所好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有惡心、周身乏力、輕度水腫。方藥如下：黃芪40g，當(dāng)歸30g，黨參20g，防風(fēng)15g，葛根30g，川芎20g，大黃10g，草果仁20g，洋火葉20g，連翹20g，荊芥15g。繼服二十八劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。控制血壓，改善貧血均同前，同時(shí)加服碳酸氫鈉片。

2017年06月05日三診?；颊咦允鲎陨显路幒笠阎饾u停止規(guī)律透析，無(wú)明顯惡心、四肢麻木，偶感四肢沉重、乏力。舌淡暗，苔黃，脈沉滑。此次腎功、尿液分析、血細(xì)胞分析示：肌酐：308.8umol/L，尿素氮：20.9mmol/L，尿酸：373.3umol/L，二氧化碳結(jié)合力：16.7mmol/L；尿蛋白：2+，紅細(xì)胞：1-2個(gè)/HP，白細(xì)胞（-）；紅細(xì)胞：3.56x1012/L、血紅蛋白：104g/L；血壓：136/84mmHg。隨證化裁，前方去連翹并將黃芪改為50克加白術(shù)20克、羌活10克、重樓10克、黃芩15克。繼服二十八劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。輔助治療同前。

2017年07月05日四診。患者已停止透析月余，現(xiàn)口中黏膩，大便不暢，2-3日一次。舌暗，苔黃膩，脈滑。腎功、尿液分析示：肌酐：329.2umol/L，尿素氮：17.26mmol/L，尿酸：372.6mol/L，二氧化碳結(jié)合力：18.7mmol/L；尿蛋白：2+，紅細(xì)胞：0-1個(gè)/HP，白細(xì)胞（-）；血壓：138/88mmHg。隨證化裁在前方基礎(chǔ)上去重樓、黃芩加丹參20克。繼服二十八劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。對(duì)癥輔助治療同前。

2017年08月09日五診?；颊咦愿兄T證均已不明顯，偶有水腫。舌質(zhì)淡，苔膩，脈沉滑。腎功、尿液分析示：肌酐：301.1umol/L，尿素氮：15.78mmol/L，尿酸：408.7mol/L，二氧化碳結(jié)合力：19.3mmol/L；尿蛋白：2+，紅細(xì)胞：1-2個(gè)/HP，白細(xì)胞（-）；血壓：140/88mmHg。前方去羌活加連翹20克。二十八劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。對(duì)癥輔助治療同前。

3　討論

在慢性腎功能衰竭發(fā)展過程中脾胃運(yùn)化失常影響其整個(gè)過程，而調(diào)補(bǔ)脾胃可使脾胃健運(yùn)而氣血生化有源，以后天補(bǔ)先天促進(jìn)腎功能恢復(fù)，所以對(duì)治療慢性腎功能衰竭很重要。

主方大體以升陽(yáng)益胃湯治法思想為主而進(jìn)行隨證化裁，目的控制蛋白尿，改善腎小球?yàn)V過率兼以降低血肌酐、尿素氮。方中重用黃芪，張山雷曰：“黃芪味甘，氣溫，色黃，故能補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃。其皮味濃質(zhì)厚，力量皆在皮重，故能直達(dá)人之膚表肌肉。”配伍黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾養(yǎng)胃，當(dāng)歸味辛而甘，其氣溫，氣味俱厚，故專入血分，而亦為血家氣藥。川芎、丹參與其相配活血行氣，黃芪、當(dāng)歸相配亦能進(jìn)一步改善血液微循環(huán)，提高腎小球?yàn)V過率，保護(hù)腎功能［3］。防風(fēng)、荊芥、羌活諸祛風(fēng)藥與補(bǔ)脾胃藥合用方能取效，取其勝濕升清陽(yáng)之功，以利脾之運(yùn)化，脾運(yùn)健則濕邪除而精微固，尿蛋白遂之消除。大黃、草果仁對(duì)于有濕熱蘊(yùn)結(jié)者能清熱燥濕。且大黃在現(xiàn)代藥理研究中大黃能夠抑制蛋白質(zhì)分解，降低血液中的尿素氮、肌酐等含量。同時(shí)還可促進(jìn)尿素、肌酐經(jīng)尿液的排出[4]。葛根升陽(yáng)而藥理研究表明其亦能改善微循環(huán)。在主方基礎(chǔ)上隨癥加減可佐以黃芩清熱，重樓清熱解毒，熟地、山萸肉補(bǔ)腎而諸藥合用，相輔相成。

[1] Zhang L,Wang F,Wang L,Wang W,Liu B,Liu J,Chen M,He Q,Liao Y,Yu X,Chen N,Zhang JE,Hu Z,Liu F,Hong D,Ma L,Liu H,Zhou X,Chen J,Pan L,Chen W,Wang W,Li X,Wang H.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey.Lancet,2012 Mar;379(9818):815-822.

[2] 牛福坤，張路霞，邵鳳民，王海燕.蛋白尿在慢性腎臟病分期中的意義[J].中華腎臟病雜志.2011,（6）:392-394

[3] 蘇醒,徐建龍,包蓓艷.黃芪當(dāng)歸湯輔助治療慢性腎臟病[J]（3期～4期）的臨床研究.中華中醫(yī)藥學(xué)刊.2015,33（2）：495-497

[4] 宋俠.大黃的藥理及其在腎臟病中的運(yùn)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（13）：191-192.