多囊腎成人患者應(yīng)用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的臨床研究

陳志華

[摘要] 目的 研究多囊腎成人患者應(yīng)用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的臨床療效。 方法 將我院2010年2月～2013年2月確診并收治的79例成人型多囊腎患者納入臨床組，本組患者全部實(shí)施后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，按照分期單側(cè)治療規(guī)則來(lái)進(jìn)行。同時(shí)，對(duì)我院2008年4月～2009年11月確診并收治的成人型多囊腎患者共計(jì)79份病歷資料進(jìn)行回顧性分析，納入對(duì)照組。對(duì)照組病例均通過實(shí)施開放性腎囊腫去頂術(shù)進(jìn)行治療。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、失血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)，并對(duì)所有患者實(shí)施為期15個(gè)月的臨床隨訪，對(duì)比兩組患者收縮壓、舒張壓、血肌酐、血尿素氮的指標(biāo)改善情況。 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，患者在術(shù)中及術(shù)后均未有顯著并發(fā)癥出現(xiàn)。臨床組其手術(shù)時(shí)見、失血量、腸道功能術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院件數(shù)均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。隨訪期間所有患者腰部酸脹疼痛癥狀均顯著改善或完全消失，實(shí)施腎臟彩色多普勒超聲檢查顯示未見囊腫復(fù)發(fā)。兩組手術(shù)3個(gè)月后血壓及腎功均比治療前顯著改善（P<0.05），而兩組手術(shù)3個(gè)月后血壓及腎功其改善幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 多囊腎成人患者應(yīng)用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)在保障與常規(guī)開腹同等療效的前提下，其創(chuàng)傷更小、更有利于術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 多囊腎;腹腔鏡;血壓;腎功

[中圖分類號(hào)] R699.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）02-10-04

Clinical study of renal cyst top removeing decompression with retroperitoneoscopy in adult patients with polycystic kidney

CHEN Zhihua

Department of Urological Minimal Invasive Surgery，Yuancheng People's Hospital，Heyuan 517000，China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of renal cyst top removeing decompression with retroperitoneoscopy in adult patients with polycystic kidney. Methods 79 adult patients with polycystic kidney were treated with renal cyst top removeing decompression via retroperitoneoscopy by the unilaterally treatment at different stage in our hospital from February 2010 to February 2013，while the other 79 adult patients with polycystic kidney who were diagnosed and treated with open renal cyst top removeing decompression in our hospital from April 2008 to November 2009 were retrospective analyzed as the control group.To statistically analyzed the operation time，the blood loss，the intestinal function recovery time，the off-bed activity time，and the hospitalization time of the two groups，to compare the improvement of index of systolic pressure，diastolic blood pressure，serum creatinine，and blood urea nitrogen between the two groups after 15 months clinical follow-up. Results All of the patients had completed smoothly the operation without significant intraoperative and postoperative complication.The operation time，the blood loss，the intestinal function recovery time，the off-bed activity time，and the hospitalization time in clinical group were significant shorter than which in control group（P<0.05）.During the follow up period，the pain symptom of waist had significantly improved or disappeared completely without cyst recurrence which was measured by nephritic color Doppler ultrasonography.The postoperative blood pressure and renal function of the two groups after 3 months had significantly improved compared with before operation（P<0.05），while there was no significant differences of the improvement of blood pressure and renal function between the two groups after 3 months（P>0.05）. Conclusion Renal cyst top removeing decompression with retroperitoneoscopy in adult patients with polycystic kidney has obtained equivalent clinical effect to conventional open treatment，has smaller trauma，and is beneficial to postoperative recovery.

[Key words] Polycystic kidney;Peritoneoscope;Blood pressure;Renal function

在臨床上，多囊腎病其分型之一為常染色體顯性遺傳病，也叫做成人型多囊腎（ADPKD）。本病呈隱匿性發(fā)病，病程漫長(zhǎng)[1]，其腎臟內(nèi)的多發(fā)囊腫組織呈慢性進(jìn)行性增值趨勢(shì)，最終壓迫腎實(shí)質(zhì)、損害腎功能，最終可誘發(fā)尿毒癥。目前而言，臨床上應(yīng)對(duì)成人型多囊腎的主要處置原則是長(zhǎng)期觀察、長(zhǎng)期隨訪、長(zhǎng)期檢測(cè)，待囊腫成型后實(shí)施經(jīng)皮穿刺術(shù)或外科手術(shù)治療[2]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸推廣到外科領(lǐng)域，而成人型多囊腎患者逐漸開始棄用傳統(tǒng)治療模式以實(shí)施內(nèi)鏡治療。為此，我院特開展了成人型多囊腎的內(nèi)鏡診療技術(shù)專項(xiàng)研究，應(yīng)用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)為成人型多囊腎患者實(shí)施治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入病例均為我院2010年2月～2013年2月確診并收治的成人型多囊腎患者，合計(jì)79例。所有患者均為雙側(cè)腎臟病變，均發(fā)生程度不一的腰部酸脹疼痛。所有患者均應(yīng)用了腎臟彩色多普勒超聲、IVP、腎CT平掃及增強(qiáng)等診斷方式最終確診。同時(shí)，對(duì)我院2008年4月～2009年11月確診并收治的成人型多囊腎患者共計(jì)79份病歷資料進(jìn)行回顧性分析，納入對(duì)照組。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

組別 n 男/女 平均年齡（歲） 囊腫外徑（cm）

臨床組 79 31/48 34.8±5.1 7.1±2.1

對(duì)照組 79 30/49 34.5±4.9 7.2±2.0

x2/t 2.67 0.38 0.31

P 0.10 0.35 0.38

1.2 研究方法

臨床組：本組患者的外科處置原則按照分期單側(cè)治療規(guī)則來(lái)進(jìn)行，應(yīng)用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)進(jìn)行治療?；颊咂淠硞?cè)病灶若是癥狀更顯著、囊腫外徑更大、腎實(shí)質(zhì)壓迫征更明顯，則先對(duì)該側(cè)實(shí)施手術(shù)。本次應(yīng)用氣管插管式全麻處置，將患者擺置側(cè)臥位以將腰橋抬高。實(shí)施15cm橫切口于腋中線髂嵴上緣2cm處，將肌層及腹橫筋膜切開，將腹膜后間隙實(shí)施鈍性分離，再將水囊導(dǎo)管置入，把600mL生理鹽水注入并留置5min，使腹膜后間隙充分?jǐn)U張。而后置入規(guī)格10mm的套管針，并將肌層縫合，再注入二氧化碳?xì)怏w，使二氧化碳?xì)飧箟毫_(dá)到12mm Hg。而后可置入腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)監(jiān)視，而后取腋前及腋后線的肋緣下實(shí)施穿刺，分別將規(guī)格為10mm、5mm的套管針放置進(jìn)去。貼近腰大肌表面將腎筋膜及脂肪囊以手術(shù)剪刀剪開，并將腎臟實(shí)施充分游離。囊腫若是體積較大，應(yīng)使用超聲刀于距腎實(shí)質(zhì)0.5cm處實(shí)施囊壁切除，并實(shí)施去頂術(shù)以處置一切術(shù)野下可見囊腫。最后確認(rèn)手術(shù)切緣未發(fā)生活動(dòng)性出血后，即將腎周引流管留置，作以切口縫合、消毒、包扎，術(shù)畢。待本次術(shù)側(cè)恢復(fù)良好后即對(duì)對(duì)側(cè)囊腫灶實(shí)施擇期手術(shù)治療，手術(shù)方式同上。對(duì)照組：本組患者均實(shí)施開放性腎囊腫去頂術(shù)治療。應(yīng)用氣管插管式全麻。取第12肋間或第12肋下實(shí)施長(zhǎng)度為10～15cm切開，并于脂肪囊及腎包膜間徹底游離腎臟、將腎纖維膜實(shí)施松解。體積顯著的囊腫灶，在接近腎實(shí)質(zhì)邊緣對(duì)其囊壁實(shí)施切除，輔以常規(guī)電凝止血，小囊腫及囊中囊均實(shí)施破囊，最后在腹膜后留置引流管，并作以切口縫合、消毒、包扎，術(shù)畢。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)基本情況，并對(duì)所有患者均實(shí)施為期15個(gè)月的臨床隨訪，以比照兩組血壓及腎功能改善情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究獲取數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況

所有患者均順利完成手術(shù)，患者在術(shù)中及術(shù)后均未有顯著并發(fā)癥出現(xiàn)。臨床組其手術(shù)時(shí)間、失血量、腸道功能術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)基本情況比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 失血量（mL） 腸道功能恢復(fù)時(shí)間（h） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)長(zhǎng)（d）

臨床組 79 120.9±25.3 ?53.1±10.7 17.4±3.1 31.2±5.1 5.3±1.4

對(duì)照組 79 165.9±33.8 332.1±48.6 ?28.5±12.6 45.8±7.4 9.7±2.3

t 9.47 49.8 7.60 14.44 14.52

P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

表3 臨床組血壓及腎功手術(shù)前后改善比較（）

時(shí)段 血壓（mm Hg） 腎功能

收縮壓 舒張壓 血肌酐（μmol/L） 血尿素氮（mmol/L）

治療前 132.44±31.48 86.32±11.07 285.76±62.87 26.14±5.89

治療3個(gè)月后 118.61±16.37 78.24±10.25 194.63±42.29 16.52±5.38

t 3.46 4.76 10.69 10.72

P 0.00 0.00 0.00 0.00

表4 對(duì)照組血壓及腎功手術(shù)前后改善比較（）

時(shí)段 血壓（mm Hg） 腎功能

收縮壓 舒張壓 血肌酐（μmol/L） 血尿素氮（mmol/L）

治療前 133.16±30.29 85.28±12.11 279.71±61.54 25.16±5.43

治療3個(gè)月后 118.55±15.46 77.35±10.63 192.47±40.52 16.18±5.02

t 3.82 4.37 10.52 10.79

P 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 術(shù)后隨訪情況

隨訪期間所有患者腰部酸脹疼痛癥狀均顯著改善或完全消失，實(shí)施腎臟彩色多普勒超聲檢查顯示其未見囊腫復(fù)發(fā)。兩組手術(shù)3個(gè)月后血壓及腎功均比治療前顯著改善（P<0.05），而兩組手術(shù)3個(gè)月后血壓及腎功其改善幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3 ～ 4。

3 討論

在臨床上，成人型多囊腎以穿刺減壓術(shù)、開放囊腫去頂減壓術(shù)、腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)和腎移植為當(dāng)前主流治療手段[3]。而腹腔鏡治療本病時(shí)，按照手術(shù)入路的劃分，可實(shí)施經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔手術(shù)[4]。當(dāng)前，經(jīng)后腹腔內(nèi)鏡手術(shù)逐漸成為主流術(shù)式，它入路直接，雖難以獲得寬闊的空間，但可顯著遏制并發(fā)癥。通過對(duì)囊腫實(shí)施徹底根除，使腎實(shí)質(zhì)所受病理性壓迫迅速緩解，遏制腎臟受損的進(jìn)程。研究指出，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)對(duì)成人型多囊腎患者的腰部疼痛、及血壓偏高等癥狀改善顯著[5]，且該術(shù)式不會(huì)對(duì)腎臟造成繼發(fā)性損傷，并可遏制腎衰竭的惡化進(jìn)程，甚至逆轉(zhuǎn)性地恢復(fù)一定的腎臟功能[6-7]。還有相關(guān)研究指出，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放囊腫去頂減壓術(shù)相比，住院時(shí)間顯著縮短、出血量顯著降低，且手術(shù)切口相對(duì)較小、患者對(duì)美容的訴求滿意[8-10]。本次研究中，兩組患者在術(shù)后腰部癥狀顯著緩解，且其血壓顯著恢復(fù)、腎功能顯著改善。同時(shí)，臨床組應(yīng)用本次術(shù)式腸道恢復(fù)迅速、創(chuàng)傷小、患者可及早下床活動(dòng)，并無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。因此，多囊腎成人患者應(yīng)用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)其在更大地減小手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者恢復(fù)的同時(shí)，其近期及中期療效值得肯定，使患者的血壓及腎功均恢復(fù)正常，恢復(fù)程度與開腹手術(shù)相當(dāng)[11]。而遠(yuǎn)期療效則需進(jìn)行更長(zhǎng)期的跟蹤隨訪加以求證。然而，也有研究指出，本術(shù)式應(yīng)對(duì)腎表淺部位的大體積囊腫或深部微小囊腫，其療效顯著受限，這類患者還需實(shí)施開放性手術(shù)治療[12-13]。

本次研究還有臨床總結(jié)如下：（1）若任意1個(gè)囊腫直徑在5cm以上，且其腰痛顯著、血壓升高，需迅速實(shí)施手術(shù)，有條件應(yīng)在其血壓飆高之前即手術(shù)，以盡量遏制腎功能受損;（2）腎臟表面囊腫去頂完成后，應(yīng)盡力切開腎臟深層囊腫實(shí)施減壓，防止殘留囊腫再次迅速增殖壓迫腎實(shí)質(zhì)，造成近中期的重復(fù)手術(shù);（3）應(yīng)以超聲刀對(duì)囊壁切緣實(shí)施止血，而盡量避免應(yīng)用電刀，防止可能發(fā)生的腎臟熱損傷;（4）對(duì)腎盂附近囊腫實(shí)施去頂減壓時(shí)應(yīng)注意避免誤傷腎盂，具體方法為：其一，對(duì)囊腫實(shí)施穿刺注水時(shí)，囊腫可膨大顯著、注水困難。其二，用器械擠壓時(shí)，腎盂可凹陷空虛，囊腫無(wú)顯著變化。

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（收稿日期：2014-11-25）