彩色多普勒超聲診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核的臨床價(jià)值

高立霓，劉秉彥，莫澤來(lái)

(海南省人民醫(yī)院超聲科，海南 海口 570311)

彩色多普勒超聲診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核的臨床價(jià)值

高立霓，劉秉彥，莫澤來(lái)

(海南省人民醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570311)

目的探討彩色多普勒超聲對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的臨床診斷價(jià)值。方法回顧分析2014年3月至2016年3月期間我院收治的82例頸部腫大淋巴結(jié)患者的臨床資料，根據(jù)病理診斷結(jié)果分為反應(yīng)性淋巴結(jié)(23例)、惡性淋巴結(jié)(26例)和淋巴結(jié)結(jié)核(33例)，比較分析不同類型淋巴結(jié)的頸部彩色多普勒超聲表現(xiàn)。結(jié)果頸部淋巴結(jié)結(jié)核具有一定典型超聲征象，17個(gè)淋巴結(jié)為淋巴結(jié)門(mén)部血流型，12個(gè)淋巴結(jié)為邊緣型血流，13個(gè)淋巴結(jié)混合血流型，11個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)部及周圍均未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，血流頻譜表現(xiàn)為低阻力型血流。結(jié)核性淋巴結(jié)及反應(yīng)性淋巴結(jié)的最大血流速度(Vmax)及阻力指數(shù)(RI)均顯著低于惡性淋巴結(jié)，L/S比值顯著高于惡性淋巴結(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但結(jié)核性淋巴結(jié)及反應(yīng)性淋巴結(jié)之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；結(jié)核性淋巴結(jié)的邊緣型及混合型血流信號(hào)所占比例顯著低于惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論頸部淋巴結(jié)結(jié)核具有典型超聲特征，配合其他輔助檢查對(duì)于疾病的早期診斷與鑒別具有重要意義。

頸部淋巴結(jié)；淋巴結(jié)結(jié)核；超聲；診斷

頸部淋巴結(jié)結(jié)核是臨床中較為常見(jiàn)的一種肺外結(jié)核，發(fā)病率較高，占淋巴結(jié)結(jié)核總數(shù)的90%以上[1]。頸部淋巴結(jié)結(jié)核缺乏典型臨床癥狀，且不同部位淋巴結(jié)的臨床表現(xiàn)也存在較大差異，早期診斷鑒別尚存在一定的難度。超聲是臨床檢查淺表淋巴結(jié)病變的主要影像學(xué)手段，臨床研究證實(shí)，彩色多普勒超聲能夠?qū)α馨徒Y(jié)病變性質(zhì)與部位進(jìn)行診斷，但其對(duì)于疾病的鑒別價(jià)值不高，特別是對(duì)于頸部淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別難度較大。本研究回顧分析了82例頸部腫大淋巴結(jié)患者的彩色多普勒超聲表現(xiàn)，旨在提高臨床對(duì)本病的認(rèn)識(shí)與診斷鑒別水平，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年3月期間我院門(mén)診及住院的頸部腫大淋巴結(jié)患者82例為研究對(duì)象，其中單側(cè)淋巴結(jié)腫大44例，雙側(cè)淋巴結(jié)腫大38例，共計(jì)120個(gè)腫大淋巴結(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)穿刺或手術(shù)病理確診；(2)具有完整的病歷資料；(3)患者及其家屬對(duì)本研究知情且同意，研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神神經(jīng)障礙性疾病者；(2)合并腦器質(zhì)性疾病及重大軀體疾病者；(3)具有酒精或藥物依賴史者；(4)處于妊娠期、哺乳期等特殊時(shí)期者；(5)不能配合臨床檢查和評(píng)估者。82例患者中，男性32例，女性50例；年齡12～75歲，平均(45.12±6.79)歲；經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)反應(yīng)性淋巴結(jié)23例，惡性淋巴結(jié)26例，淋巴結(jié)結(jié)核33例；均因頸部包塊就診，21例伴熱咽痛，16例伴乏力、低熱及體質(zhì)量降低，其他患者無(wú)明顯癥狀。

1.2 方法 患者均應(yīng)用日本東芝Aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，均選擇線陣探頭，探頭頻率范圍為10～13 MHz。檢查時(shí)患者取仰臥位或者側(cè)臥位，予以頸部墊枕保持頭部后仰，以使頸部充分暴露，根據(jù)頸部淋巴結(jié)分區(qū)應(yīng)用直接掃描法進(jìn)行橫向與縱向等多切面掃查，掃查范圍包括雙側(cè)頸部、鎖骨上窩以及頜下等，仔細(xì)探查腫大淋巴結(jié)數(shù)目、部位、形態(tài)(是否規(guī)則)、大小(橫縱徑)、邊界(是否清晰)、內(nèi)部回聲、后方回聲(衰減或增強(qiáng))、是否有淋巴門(mén)、是否有液化征、是否形成竇道、是否有淋巴結(jié)相互融合等。選擇超聲特征明顯的淋巴結(jié)進(jìn)行連續(xù)滑行橫切面以及縱切面掃查，測(cè)定其橫徑(S)與縱徑(L)，計(jì)算橫縱徑之比(L/S)。應(yīng)用彩色多普勒血流顯像(CDFI)進(jìn)行淋巴結(jié)血流情況觀察，采用脈沖多普勒(PWD)進(jìn)行淋巴結(jié)血流最大血流速度(Vmax)及阻力指數(shù)(RI)。操作均嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)程執(zhí)行，檢查時(shí)避免加壓探頭而影響淋巴結(jié)血管的血流，確保血流顯示效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 反應(yīng)性淋巴結(jié)炎 23例31個(gè)腫大淋巴結(jié)為反應(yīng)性淋巴結(jié)炎(圖1)，形態(tài)表現(xiàn)為長(zhǎng)橢圓形，L/S平均為(2.32±0.22)，其中30個(gè)(96.77%)淋巴結(jié)L/S＞2。淋巴結(jié)髓質(zhì)回聲相較寬，皮質(zhì)回聲狹窄且較低。CDFI顯示淋巴結(jié)門(mén)部存在規(guī)則、低速低阻型血流信號(hào)，Vmax為(12.32±4.78)cm/s，RI為(0.62±0.03)。

2.2 惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 26例36個(gè)腫大淋巴結(jié)為惡性淋巴結(jié)(圖2)，形態(tài)表現(xiàn)為類橢圓形，L/S平均為(1.55±0.40)，其中33個(gè)(91.67%)淋巴結(jié)的L/S＜2。超聲未見(jiàn)淋巴門(mén)，淋巴結(jié)皮質(zhì)回聲強(qiáng)弱不等或較低回聲，或存在非均勻性增厚表現(xiàn)，淋巴結(jié)邊界模糊，部分淋巴結(jié)出現(xiàn)融合狀，且與周圍組織粘連。CDFI顯示淋巴結(jié)周圍以及內(nèi)部存在豐富不規(guī)則血流信號(hào)，Vmax為(24.32±5.12)cm/s，RI為(0.79±0.24)。

2.3 淋巴結(jié)結(jié)核 33例53個(gè)腫大淋巴結(jié)為淋巴結(jié)結(jié)核(圖3)，根據(jù)病理特征分為以下四種類型：(1)干酪性結(jié)核：14例27個(gè)淋巴結(jié)干酪性結(jié)核，形態(tài)表現(xiàn)為長(zhǎng)橢圓形，內(nèi)部未見(jiàn)回聲團(tuán)塊，僅表現(xiàn)為點(diǎn)狀實(shí)性回聲均勻漂浮，淋巴結(jié)包膜完整、清晰。(2)增殖性結(jié)核：10例16個(gè)淋巴結(jié)增殖性結(jié)核，形態(tài)為長(zhǎng)卵圓形，內(nèi)部未見(jiàn)回聲團(tuán)塊，僅表現(xiàn)為光點(diǎn)狀均勻分布的回聲，淋巴結(jié)包膜完整，且后方可見(jiàn)增強(qiáng)回聲。(3)混合性結(jié)核：9例10個(gè)淋巴結(jié)混合性結(jié)核，形態(tài)為不規(guī)則形或橢圓形，內(nèi)部可見(jiàn)混合性回聲，且包膜上有明顯的強(qiáng)回聲沉積，包膜略微向外側(cè)突出。53個(gè)淋巴結(jié)結(jié)核的CDFI顯示，L/S平均為(2.43±0.21)，其中51個(gè)(96.23%)結(jié)核L/S＞2。CDFI顯示淋巴結(jié)內(nèi)部血流信號(hào)可分為4種類型：(1)17個(gè)淋巴結(jié)為淋巴結(jié)門(mén)部血流型，表現(xiàn)為淋巴結(jié)門(mén)部存在單一點(diǎn)狀血流信號(hào)，或者條狀血流束，或淋巴門(mén)部表現(xiàn)為樹(shù)枝狀血流束；(2)12個(gè)淋巴結(jié)為邊緣型血流，表現(xiàn)為淋巴結(jié)周圍點(diǎn)狀、條狀或者環(huán)狀血流信號(hào)；(4)13個(gè)淋巴結(jié)混合血流型，表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部及周圍散在分布的點(diǎn)狀或者條狀血流信號(hào)；(5)11個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)部及周圍均未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。淋巴結(jié)結(jié)核的Vmax為(11.72±4.79)cm/s，RI為(0.61±0.11)。

2.4 不同淋巴結(jié)病變的超聲特征比較

2.4.1 不同淋巴結(jié)病變的CDFI參數(shù)比較 結(jié)核性淋巴結(jié)及反應(yīng)性淋巴結(jié)的L/S顯著高于惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(P＜0.05)，RI及Vmax顯著低于惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(P＜0.05)，但結(jié)核性淋巴結(jié)與反應(yīng)性淋巴結(jié)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同淋巴結(jié)病變的CDFI參數(shù)比較(±s)

表1 不同淋巴結(jié)病變的CDFI參數(shù)比較(±s)

注：與惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比較，aP＜0.05。

類型RI淋巴結(jié)(個(gè))L/S Vmax(cm/s)結(jié)核性淋巴結(jié)反應(yīng)性淋巴結(jié)惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)0.61±0.11a0.62±0.03a0.79±0.24 53 31 36 2.43±0.21a2.32±0.22a1.55±0.40 11.72±4.79a12.32±4.78a24.32±5.12

2.4.2 不同淋巴結(jié)病變的血流分型比較 結(jié)核性淋巴結(jié)的邊緣型及混合型血流信號(hào)所占比例顯著低于反應(yīng)性淋巴結(jié)、惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

圖1 淋巴結(jié)炎

圖2 惡性淋巴結(jié)

圖3 淋巴結(jié)結(jié)核

表2 不同淋巴結(jié)病變的血流分型比較[個(gè)(%)]

3 討 論

頸部結(jié)核性淋巴結(jié)、炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)及惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)腫大的主要原因，其中以頸部結(jié)核性淋巴結(jié)最為常見(jiàn)。頸部淋巴結(jié)結(jié)核早期多缺乏典型臨床癥狀，可捫及單側(cè)或雙側(cè)腫大淋巴結(jié)，但臨床癥狀及超聲圖像與其他類型腫大淋巴結(jié)相似，容易混淆而誤診[2]。超聲是一種快速簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)傷性診斷技術(shù)，易檢出觸診難以探及的進(jìn)步腫大淋巴結(jié)。尤其是近年來(lái)，隨著多普勒超聲技術(shù)及高頻探頭的應(yīng)用，能夠較為全面地獲取淋巴結(jié)特征及血流信號(hào)等參數(shù)，為臨床早期準(zhǔn)確診斷提供可靠依據(jù)。

正常生理狀態(tài)的頸部淋巴結(jié)體積較小，質(zhì)地柔軟，較難觸及，形態(tài)以長(zhǎng)橢圓形、腎形為主，外層包膜呈強(qiáng)回聲，內(nèi)部邊緣部位為實(shí)質(zhì)低回聲，髓質(zhì)回聲為強(qiáng)條狀，L/S比值多≥2，CDFI幾乎無(wú)血流信號(hào)或偶可見(jiàn)淋巴門(mén)部存在少量血流信號(hào)[3]。頸部淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病早期可捫及單個(gè)或者多個(gè)淋巴結(jié)，且淋巴結(jié)散在分布，具有可推動(dòng)性。隨著病情進(jìn)展，淋巴結(jié)體積呈現(xiàn)進(jìn)行性增大，并逐步出現(xiàn)相互粘連融合，表現(xiàn)為簇狀或團(tuán)塊狀分布，且逐漸侵及周圍淋巴結(jié)[4]。進(jìn)展至干酪樣壞死時(shí)，腫大淋巴結(jié)的體積將迅速擴(kuò)大直至被膜破裂，最終形成瘺管。因結(jié)核桿菌感染后能夠被巨噬細(xì)胞所吞噬，2～4周可發(fā)生免疫性反應(yīng)以及遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。其中免疫性反應(yīng)可引起巨噬細(xì)胞增生以及淋巴細(xì)胞致敏性增加，導(dǎo)致局限性病變以及特征性肉芽腫形成；遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)則誘發(fā)淋巴細(xì)胞干酪樣壞死，繼而表現(xiàn)為淋巴結(jié)組織纖維化、鈣化、壞死[5-6]。因此，頸部淋巴結(jié)結(jié)核的超聲表現(xiàn)復(fù)雜，形態(tài)各異，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不變。

孟艷枝等[7]研究表明，超聲對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷靈敏度為77.45%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.16%，但特異度及陰性預(yù)測(cè)值較低，分別為55.56%、46.51%。因此，提高頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷效能非常必要。頸部淋巴結(jié)結(jié)核臨床診斷中需與反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大及惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相互鑒別。(1)炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)的髓質(zhì)清晰，多呈現(xiàn)長(zhǎng)橢圓性，L/S多＞2，本組占96.77%，本組中53個(gè)結(jié)合性淋巴結(jié)多為橢圓形、卵圓形、不規(guī)則形，96.23%的L/S＞2。兩者在結(jié)節(jié)大小、形態(tài)方面較為相似，鑒別難度較大。炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)的超聲檢查可觀察到髓質(zhì)清晰及淋巴結(jié)門(mén)，皮質(zhì)表現(xiàn)為向心性增厚，經(jīng)CDFI檢查可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，且RI較低。結(jié)核性淋巴結(jié)與炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)的CDFI均多見(jiàn)規(guī)則血流信號(hào)，主要表現(xiàn)為低阻抗性血流[8]。兩者在病灶形態(tài)及CDFI血流信號(hào)方面較為接近，但結(jié)核性淋巴結(jié)常見(jiàn)無(wú)血流信號(hào)，與炎性反應(yīng)淋巴結(jié)比較差異顯著。在血流信號(hào)方面，結(jié)核性淋巴結(jié)的邊緣型及混合型血流信號(hào)所占比明顯低于反應(yīng)性淋巴結(jié)，而淋巴結(jié)門(mén)型明顯高于炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)，這對(duì)兩種類型淋巴結(jié)的鑒別具有參考價(jià)值。(2)惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為類橢圓形，L/S多低于2，本組占91.67%，髓質(zhì)破壞較多，不可見(jiàn)淋巴結(jié)門(mén)，且淋巴結(jié)間有融合征象，邊界模糊或與周圍組織粘連，皮質(zhì)強(qiáng)弱不等回聲或低回聲，周圍內(nèi)壁不均勻增厚，CDFI可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，Vmax及RI均明顯增高，可能是由于惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多存在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)破壞及細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而導(dǎo)致內(nèi)壁血管迂曲、紊亂等所致[9]。對(duì)比不同類型淋巴結(jié)的影像學(xué)特征顯示，結(jié)核性淋巴結(jié)的L/S顯著高于惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，RI及Vmax顯著低于惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，這對(duì)兩種淋巴結(jié)病變的診斷具有重要參考價(jià)值，與金曉來(lái)等[10]報(bào)道相似。在血流分型方面，結(jié)核性淋巴結(jié)多可見(jiàn)淋巴結(jié)門(mén)型血流(32.08%)，反應(yīng)性及惡性轉(zhuǎn)移性則相對(duì)少見(jiàn)，而以邊緣型及混合型相對(duì)多見(jiàn)。此外，部分結(jié)核性淋巴結(jié)無(wú)血流信號(hào)(16.98%)，而反應(yīng)性淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)則少見(jiàn)無(wú)血流信號(hào)，這對(duì)于淋巴結(jié)結(jié)核的診斷鑒別具有重要價(jià)值。

綜上所述，頸部淋巴結(jié)結(jié)核具有特征性超聲改變，彩色多普勒超聲檢查能夠清晰顯示結(jié)核淋巴結(jié)的數(shù)量、部位、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲以及血流特征等，對(duì)于其臨床診斷與鑒別具有一定價(jià)值，但仍需結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等以準(zhǔn)確診斷。

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Clinical value of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of cervical lymph node tuberculosis.

GAO Li-ni, LIU Bing-yan,MO Ze-lai.Department of Ultrasound,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan, CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of cervical lymph node tuberculosis.MethodsThe clinical data of 82 patients with cervical lymph node tuberculosis in our hospital from March 2014 to March 2016 were retrospectivly analyzed.According to the pathological diagnosis,the patients were divided into reactive lymph node(n=23),malignant lymph node(n=26),and lymph node tuberculosis(n=33). Color Doppler ultrasonography manifestations of different types of lymph nodes were compared.ResultsCervical lymph node tuberculosis had certain typical sonographic features,with portal blood flow type in 17 lymph nodes,marginal blood flow type in 12 lymph nodes,mixed blood flow type in 13 lymph nodes,and no obvious blood flow signal in 11 lymph nodes(low resistance flow).Maximum blood flow velocity(Vmax)and resistance index(RI)of lymph node tuberculosis and reactive lymph node were significantly lower than those of malignant lymph nodes,but L/S ratios were significantly higher than that of malignant lymph nodes(P＜0.05),with no significant differences between tuberculous lymph nodes and reactive lymph nodes(P＞0.05).The proportion of marginal blood flow signal and mixed blood flow signal in lymph node tuberculosis was significantly lower than that of malignant lymph node(P＜0.05).ConclusionCervical lymph node tuberculosis has typical features of ultrasound,which combined with other auxiliary examination has important significance for early diagnosis and identification of disease.

Cervical lymph nodes;Lymph node tuberculosis;Ultrasonography;Diagnosis

R522

A

1003—6350（2017）01—0102—03

2016-06-27)

高立霓。E-mail：ligaoli@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.032