關(guān)節(jié)鏡下單排與縫線橋技術(shù)修復(fù)中型肩袖撕裂
——臨床與核磁共振評價

劉少華 李宏 孫亞英 陳雨舟 陳世益 李云霞 陳疾忤

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科（上海 200040）

關(guān)節(jié)鏡下單排與縫線橋技術(shù)修復(fù)中型肩袖撕裂
——臨床與核磁共振評價

劉少華 李宏 孫亞英 陳雨舟 陳世益 李云霞 陳疾忤

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科（上海 200040）

目的：比較評估關(guān)節(jié)鏡下單排與縫線橋技術(shù)修復(fù)中型肩袖撕裂的臨床療效。方法：回顧性分析我科于2014年7月至2015年6月收治的55例中型肩袖撕裂患者，所有患者由同一醫(yī)生于關(guān)節(jié)鏡下以縫線錨釘單排（n=29）或縫線橋（n=26）技術(shù)修復(fù)撕裂肩袖。記錄并比較術(shù)前及末次隨訪時的肩關(guān)節(jié)功能評分：美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會評分（ASES評分）、美國加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評分（UCLA評分）和復(fù)旦大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（FUSS評分），以及疼痛視覺量表評分（VAS評分）和肩關(guān)節(jié)活動度（前屈、外展、體側(cè)外旋）。末次隨訪時拍攝MRI以評估縫合肩袖的愈合情況。結(jié)果：50例患者獲得隨訪，其中縫線橋組24例，單排組26例。兩組間年齡、性別、隨訪時間、患側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者間術(shù)前功能評分（ASES，UCLA，F(xiàn)USS）、VAS評分以及肩關(guān)節(jié)活動度（前屈，外展，體側(cè)外旋）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后兩組患者各項指標均得到明顯改善，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MRI檢查發(fā)現(xiàn)兩組均無患者出現(xiàn)再撕裂，縫線橋組sugayaⅠ型患者較單排組比例更高（83.3%vs 61.5%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療中型肩袖撕裂早期結(jié)果優(yōu)良，安全有效，但相比傳統(tǒng)單排技術(shù)，未顯示出明顯優(yōu)勢，MRI結(jié)果雖提示肩袖愈合情況可能更優(yōu)，遠期療效仍有待深入研究。

肩袖撕裂；縫線橋；單排；磁共振

關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷因其損傷小且能夠達到更好的臨床效果，已逐步成為修復(fù)肩袖撕裂的主流方法。其中，單排縫合、雙排縫合、縫線橋技術(shù)是目前最為常用的三類技術(shù)，單排技術(shù)使用時間最長且已證明在治療中小型肩袖撕裂中療效確切，而近年來縫線橋技術(shù)因其相比前兩種方法具有能夠增大接觸面積與壓力以及提高受力負荷的理論優(yōu)勢而備受關(guān)注[1，2]。當前相關(guān)的臨床研究表明縫線橋技術(shù)能夠取得較好的臨床療效[3，4]，但此類大部分研究中，患者撕裂類型及大小、手術(shù)方法與康復(fù)等諸多因素常常混雜不一，因此各研究結(jié)果亦不完全一致，尤其是所報道的術(shù)后再撕裂率高低不一，差異較大（4.7%～48.4%），不少學(xué)者認為這主要與所納入患者的撕裂大小有關(guān)[5-7]。根據(jù)DeOrio和Cofield的分級標準[8]，肩袖撕裂可分為：小撕裂（＜1 cm）、中撕裂（1～3 cm）、大撕裂（3～5 cm）和巨大撕裂（＞5 cm）。本研究僅納入撕裂大小為1～3 cm的中型肩袖全層撕裂病例，通過與傳統(tǒng)的單排技術(shù)相比，從而深入評估關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)對于治療中型肩袖全層撕裂的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科于2014年7月至2015年6月由同一醫(yī)生于關(guān)節(jié)鏡下行單排或縫線橋技術(shù)手術(shù)治療的中型全層肩袖撕裂患者55例（縫線橋26例，單排29例）。所有患者術(shù)前均經(jīng)X線片與MRI確診為肩袖全層撕裂。撕裂大小根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下所測結(jié)果，按照DeOrio和Co?field的分級標準判斷[8]。納入標準：（1）單純岡上肌肌腱撕裂；（2）全層撕裂；（3）撕裂大小為中型（1～3 cm）。排除標準：（1）術(shù)前合并肩關(guān)節(jié)僵硬；（2）合并盂唇損傷；（3）合并肱二頭肌長頭腱損傷；（4）合并肩胛下肌腱損傷。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，側(cè)臥位。麻醉后常規(guī)進行肩關(guān)節(jié)活動度檢查?；贾珣业跗恳?，外展 45°～60°位。建立后方入路，關(guān)節(jié)鏡置入并探查盂肱關(guān)節(jié)。然后將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊，必要時切除肩峰下緣骨贅行肩峰成型術(shù)。清理損傷肩袖，大結(jié)節(jié)足印區(qū)去皮質(zhì)化。單排組于撕裂肩袖足印區(qū)中部植入2枚4.5 mm Healix錨釘（強生公司，美國），簡單縫合撕裂肩袖后打結(jié)固定；縫線橋組先于足印區(qū)內(nèi)緣近關(guān)節(jié)面處植入2枚4.5 mm Healix錨釘（強生公司，美國），褥式縫合撕裂肩袖打結(jié)后，于足印區(qū)外緣植入2枚Pushloc錨釘（Arthrex公司，美國）縫線橋式固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)

所有患者均經(jīng)過術(shù)后標準康復(fù)程序。

術(shù)后4周內(nèi)均使用支具。主要進行肩關(guān)節(jié)外旋活動度練習(xí)、肩部肌肉放松訓(xùn)練及肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練。術(shù)后5～12周，可增加關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。術(shù)后3個月內(nèi)患側(cè)上肢不可主動上抬。術(shù)后13周至半年，開始肩袖力量訓(xùn)練，逐步恢復(fù)正常生活與工作。

1.4 結(jié)果評估方法

術(shù)前及隨訪時記錄疼痛視覺量表評分（VAS評分），測量評估肩關(guān)節(jié)活動度，包括前屈、外展及體側(cè)外旋；并對患者進行功能評分，采用美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會評分（ASES評分）[9]與 美國加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評分（UCLA評分）[10]，以及復(fù)旦大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（FUSS評分）[11]。同時拍攝MRI以比較評估縫合肩袖的愈合情況，由不了解患者手術(shù)情況的影像學(xué)醫(yī)生對T2加權(quán)像結(jié)果根據(jù)Sugaya分類標準[12]進行評估。術(shù)后肩袖完整性分為5類：Ⅰ：具有正常厚度，且各層面均顯示連續(xù)低信號；Ⅱ：具有正常厚度，但局部有高信號；Ⅲ：厚度不及正常一半，但連續(xù)性完整，提示部分非全層撕裂；Ⅳ：在斜冠狀位和斜矢狀位均可見1～2個層面上顯示出小的失連續(xù)性，提示小型全層撕裂；Ⅴ：在斜冠狀位和斜矢狀位均可見2個層面以上顯示較大的失連續(xù)性，提示中到大型全層撕裂。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

計量資料術(shù)前與術(shù)后對比使用配對t檢驗，兩組之間比較使用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確法。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

55例患者中50例獲得隨訪，其中單排組26例，縫線橋組24例。單排組男性10例，女性16例，平均年齡61.0（33～74）歲，平均隨訪時間17.4（13～24）個月，其中左肩7例?？p線橋組男性10例，女性14例，平均年齡59.8（41～70）歲，平均隨訪時間16.6（14～21）個月，其中左肩7例。兩組間年齡、性別、隨訪時間、患側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 臨床評估結(jié)果

兩組患者間術(shù)前功能評分（UCLA，ASES，F(xiàn)USS），視覺疼痛模擬評分（VAS），以及肩關(guān)節(jié)活動度（前屈，外展，體側(cè)外旋）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后兩組患者各項指標均得到明顯改善，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者未出現(xiàn)任何手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。見表1。

兩組患者干預(yù)前ADL、QOL-AD比較,無顯著差異 (P>0.05);兩組患者干預(yù)1年后各評分與干預(yù)前比較,均顯著提高 (P<0.05);觀察組患者干預(yù)1年后各評分均明顯高于對照組(P<0.05)。

表1 縫線橋組及單排組術(shù)前術(shù)后各項指標的比較

2.3 MMRRII檢查結(jié)果

MRI結(jié)果顯示，兩組所有患者均無再撕裂發(fā)生，根據(jù)Sugaya分類標準，縫線橋組20例（83.3%）患者為Ⅰ型，4例（16.7%）患者為Ⅱ型；單排組16例（61.5%）患者為Ⅰ型，10例（38.5%）患者為Ⅱ型。兩組結(jié)果相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.09）。

圖1 SugayaⅠ型：具有正常厚度，且各層面均呈連續(xù)低信號

圖2 SugayaⅡ型：具有正常厚度，但局部有高信號

3 討論

肩袖撕裂是導(dǎo)致肩痛與肩關(guān)節(jié)功能障礙的重要原因之一，目前關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖全層撕裂已取得較理想的臨床效果，其中，縫線橋技術(shù)近年來尤為引人關(guān)注。Meier等[13]研究發(fā)現(xiàn)縫線橋技術(shù)能增大覆蓋足印區(qū)的面積，而Park等[1，2]發(fā)現(xiàn)，相比單、雙排固定，縫線橋技術(shù)還可明顯增大腱-骨愈合面的壓力，同時加強固定，增加受力負荷。本研究結(jié)果顯示，使用縫線橋技術(shù)可以顯著減輕患者臨床癥狀，改善功能情況，提高關(guān)節(jié)活動度，且無相關(guān)不良并發(fā)癥發(fā)生，能夠安全有效地治療肩袖撕裂，與既有文獻報道相似。

同時，本研究僅納入了撕裂大小為1～3 cm的中型肩袖全層撕裂患者，且所有患者均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，并在術(shù)后進行統(tǒng)一標準的康復(fù)鍛煉，因此排除了肩袖撕裂類型、撕裂程度、撕裂大小、手術(shù)技術(shù)、康復(fù)程序等混雜因素對手術(shù)結(jié)果的干擾，進一步更為可靠地證實了縫線橋技術(shù)對于中型肩袖全層撕裂的療效。

本研究進一步對比縫線橋技術(shù)與傳統(tǒng)單排技術(shù)的各項結(jié)果之后發(fā)現(xiàn)，兩種方法術(shù)后均能達到相似的良好臨床效果，MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后再撕裂的發(fā)生，縫線橋技術(shù)相較傳統(tǒng)單排技術(shù)未顯示出明顯優(yōu)勢。但使用縫線橋技術(shù)術(shù)后患者Sugaya I型者更多，提示肩袖愈合情況可能更優(yōu)。然而，通過比較手術(shù)使用螺釘數(shù)量與患者自付費用，我們發(fā)現(xiàn)，縫線橋技術(shù)明顯增加手術(shù)所需螺釘數(shù)量以及患者自付費用。此外，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)縫線橋技術(shù)可能較單排固定會產(chǎn)生較多的負面結(jié)果[17，18]。因此，縫線橋技術(shù)對于中型肩袖撕裂的治療是否必要，值得進一步思考。

本研究在評價患者功能情況時，除采用國際常用的ASES評分、UCLA評分以及VAS疼痛評分以外，還選用了針對中國人設(shè)計的肩關(guān)節(jié)功能評分表——復(fù)旦大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（FUSS）[11]。該評分全面涵蓋了疼痛與夜間疼痛、功能情況、關(guān)節(jié)活動度與肌力，以及醫(yī)患雙方對手術(shù)滿意度幾大方面，并針對中國人日?；顒恿?xí)慣進行了相關(guān)問卷設(shè)計，已證明具有良好的效度和信度，也因而能夠較為全面真實地反映患者恢復(fù)情況。

綜上，通過設(shè)定嚴格的納入標準，以及全面的臨床主觀評價和客觀MRI檢查，并與傳統(tǒng)的單排技術(shù)進行對比，我們可以得出結(jié)論，關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療中型肩袖全層撕裂是一種安全有效的方法，早期療效令人滿意，但相比傳統(tǒng)單排技術(shù)，未顯示出明顯優(yōu)勢，雖可能具有促進肩袖愈合的作用，但明顯增加手術(shù)所需螺釘數(shù)量以及患者自付費用，遠期療效仍有待深入研究。

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Clinical and MRI Outcomes of Arthroscopic Repairing of Medium-sized Rotator Cuff Tears Using Single-row and Suture-bridge Techniques

Liu Shaohua，Li Hong，Sun Yaying，Chen Yuzhou，Chen Shiyi，Li Yunxia，Chen Jiwu
Department of Sport Medicine，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China

Chen Jiwu，Email：jeevechen@gmail.com

ObjectiveTo compare the outcomes of arthroscopic single-row and suture-bridge repair of medium-sized rotator cuff tears through clinical and MRI assessment.MethodsForty-five patients with medium-sized rotator cuff tears who underwent arthroscopic repair using single-row（SR，n=29）or suture-bridge（SB，n=26）technique between July 2014 to June 2015 in our hospital，were retrospective?ly enrolled in this study.All surgeries were performed by the same senior doctor.The functional out?comes were assessed using the rating scale of the University of California at Los Angeles（UCLA），American Shoulder and Elbow Surgeons shoulder index（ASES），F(xiàn)udan University Shoulder Score（FUSS），visual analog pain scale score（VAS），and range of motion（ROM）before the operation and at the last follow-up.MRI examination was performed at the final follow-up.ResultsFinally 50 pa?tients were followed up successfully，24 in SB group and 26 in SR group.There were no significant dif?ferences between the two groups in terms of age，sex，follow-up duration，and the affected side.Before the operation，no significant differences were observed between the 2 groups in all the measurements.After more than 1-year follow-up，significant improvement was found in all measurements for both groups，but without significant differences between them.MRI examination showed no re-tears in eithergroup.According to the Sugaya’s classification，there were more typeⅠ patients in SB group than SR group（83.3%vs 61.5%），but the difference was not significant.ConclusionArthroscopic suture-bridge repairing of medium-sized rotator cuff tears results in safe and good early clinical outcomes.However，compared with the single-row technique，there was no significant advantage.Although the MRI examina?tion showed a better result of rotator cuff healing in the early stage，its long-term outcomes need fur?ther studying.

rotator cuff tears，suture-bridge，single-row，MRI

2016.11.05

陳疾忤，Email：jeevechen@gmail.com