關節(jié)鏡下囊內(nèi)改良清理術治療創(chuàng)傷性髕前滑囊炎12例報道

劉金標 鄧冰 楊延偉 范凌 鄧少林 黃鋼 謝美明 李偉 崔琳

成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科（成都 610083）

關節(jié)鏡下囊內(nèi)改良清理術治療創(chuàng)傷性髕前滑囊炎12例報道

劉金標 鄧冰 楊延偉 范凌 鄧少林 黃鋼 謝美明 李偉 崔琳

成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科（成都 610083）

目的：探討關節(jié)鏡下囊內(nèi)改良清理術治療創(chuàng)傷性髕前滑囊炎的方法及療效。方法：2013年2月～2015年6月，采用關節(jié)鏡下囊內(nèi)清理術治療髕前滑囊炎12例，其中男10例，女2例。在關節(jié)鏡監(jiān)視下，先用椎板刮匙地毯式搔刮滑囊前后壁滑膜層，再利用刨削器進行徹底清理，沖洗止血后，局部加壓包扎，術后伸膝位石膏固定2周，2周后行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉。結果：術后隨訪12例，隨訪時間2～24個月，所有病例均無感染及復發(fā)，無局部皮膚感覺障礙，無膝關節(jié)功能障礙。結論：利用關節(jié)鏡下囊內(nèi)清理術治療髕前滑囊炎，方法簡單、經(jīng)濟，療效確切，并發(fā)癥少。

關節(jié)鏡；髕前滑囊炎；清理術

對于非手術治療無效的髕前滑囊炎，以往多采用開放手術切除[1]。隨著關節(jié)鏡技術在關節(jié)外疾病治療中的不斷拓展，越來越多的外科醫(yī)生利用關節(jié)鏡技術治療髕前滑囊炎[2]?；谝酝鶊蟮李愃品椒ㄖ胁僮骼щy，清理不徹底，耗材費用高等問題，我們提出改良的鏡下清理術。自2013年2月～2015年6月，我們采用關節(jié)鏡下改良囊內(nèi)清理術治療創(chuàng)傷性髕前滑囊炎12例，取得良好臨床效果?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男10例，女2例；年齡22～58歲，平均38歲。左膝8例，右膝4例，12例均有明確外傷史。12例均有穿刺抽液等保守治療史，囊腫直徑最小6 cm，最大12 cm?；颊咧饕憩F(xiàn)膝關節(jié)髕骨前方腫脹（圖1a），少數(shù)伴疼痛，術前膝關節(jié)屈伸活動均無受限或屈膝略受限。術前均常規(guī)行MRI檢查（圖1b），排除關節(jié)內(nèi)病變。

1.2 手術方法

本組手術均采用4 mm 30°關節(jié)鏡完成。采用持續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，常規(guī)用下肢止血帶?；颊呷⊙雠P位，首先用注射器向滑囊內(nèi)注入生理鹽水，使其充分擴張膨脹，再選擇滑囊中份內(nèi)、外側兩點入路，順皮紋各做長約5 mm的切口，分別作為關節(jié)鏡和器械的通道。關節(jié)鏡直接置入滑囊腔內(nèi)進行鏡檢，可見滑膜樣組織及脂肪組織筋膜，囊壁不平整，血管增生，粘連帶或纖維束帶（圖2a）。完成鏡檢后，自對側通道置入帶齒椎板刮匙（圖2b），地毯式搔刮滑囊前后壁，鏡下監(jiān)控搔刮深度不超過滑囊壁層，直至滑囊前后壁滑膜破碎呈絮狀，隨后置入刨刀，刨削并清理滑囊壁。對換關節(jié)鏡及器械通道后重復上述清理過程，檢查見滑囊壁無滑膜狀內(nèi)壁殘存后（圖2c），兩切口各置入橡皮片引流條1根，縫合切口，局部加壓包扎。

圖1 術前大體觀（a）及MRI（b）

1.3 術后處理

術后下肢伸膝位固定2周，麻醉恢復后即指導患者行自主踝泵訓練、股四頭肌收縮等鍛煉，切口引流條于術后24 h內(nèi)拔除，術后次日即可在伸膝位下地行走，患肢可負重，2周后去除外固定，臥床進行非負重狀態(tài)下關節(jié)屈伸鍛煉3～5天，隨后逐步進行站立負重位屈伸鍛煉。

圖2 鏡下表現(xiàn)

2 結果

12例患者均得到門診隨訪，隨訪時間2～24個月，所有病例切口均一期愈合，髕前腫脹明顯消退（圖3a），復查MRI提示髕前滑囊腔閉合（圖3b），無局部疼痛及皮膚感覺障礙，無膝關節(jié)功能障礙，無囊腫復發(fā)。術后病理結果（圖4）示：纖維脂肪成分，間質(zhì)纖維化，透明變性，局灶退變壞死，水腫，小血管增生明顯，伴少量慢性炎癥細胞浸潤。

圖3 術后大體觀（a）及MRI（b）

圖4 病理結果（標尺=400 μm）

3 討論

髕前滑囊是位于髕骨淺面與皮膚之間的正常腔隙，滑囊壁分為兩層，外層為薄而致密的纖維結締組織，內(nèi)層為滑膜內(nèi)皮細胞，起源于原始的間葉組織，有分泌滑液的功能。正?；覂?nèi)含少量滑液，以適應膝關節(jié)活動。當創(chuàng)傷或炎癥等因素導致滑囊壁充血、水腫、滲出時，滑囊可逐漸擴大形成囊腫，影響膝關節(jié)活動及外觀[3]。手術切除滑囊時須將內(nèi)層切除徹底方可減少術后復發(fā)。

髕前滑囊炎的治療以非手術治療為主。最常見的方法是穿刺抽凈滑囊液后，注入皮質(zhì)類固醇激素、局部加壓包扎治療，也有采用外敷中藥、推拿等方法治療的報道[4]。對于非手術治療無效，或反復發(fā)作，長期腫脹積液者，應采用手術治療。開放手術切除滑囊被廣泛采用，但開放手術在剝離滑囊壁過程中，容易造成皮下血管、神經(jīng)損傷，導致出現(xiàn)皮膚缺血萎縮、感覺減退，甚至出現(xiàn)皮膚剝穿、皮膚壞死等并發(fā)癥，同時由于切口較大且位于髕骨前方，容易遺留疤痕觸痛[5]。對于滑囊體積巨大的病例，上述問題尤其突出。

關節(jié)鏡技術在關節(jié)外運用的拓展，為髕前滑囊炎的治療提供了一種全新的思路，并有效地解決了開放手術的上述困擾。最初國外有學者[6]采用在關節(jié)鏡監(jiān)視下，自囊外剝離的方法完整切除滑囊，但該方法比較費時、費力，而且容易穿破髕前皮膚。后來有學者[7]報道使用關節(jié)鏡下囊內(nèi)清理的方法，采用刨削器清理囊內(nèi)組織并切除滑囊后壁，使前后壁愈合達到治療的目的。但是，我們在使用該方法時發(fā)現(xiàn)：由于滑囊內(nèi)壁光滑完整，采用帶齒刨削器雖然可以完全切除滑囊壁，但對于初學者而言，準確控制刨削深度較為困難，易出現(xiàn)囊壁切除不徹底或正常組織損傷過多，而且手術時間較長。另外，當沒有帶齒刨削器時，由于內(nèi)壁光滑難以順利將內(nèi)膜卷入刨削器。有研究者利用等離子射頻[5，8]處理滑囊，但此法耗材貴，費用高。而且，初學者不易控制消融深度，造成皮膚或髕腱損傷的可能性大，Ep?stein等[9]報道術后出現(xiàn)髕腱斷裂的臨床病例，考慮為醫(yī)源性損傷；另外，由于滑囊前壁切除不徹底，容易導致術后復發(fā)。為此，本組病例對囊內(nèi)清理方法進行了改進，在鏡檢完畢后，均先采用帶齒的椎板刮匙對滑囊前后壁進行地毯式搔刮，使滑囊前后壁滑膜破碎呈絮狀，再使用刨削器對其進行刨削、清理。這種做法既使得滑囊內(nèi)壁滑膜的清除更徹底、有效，又能將周圍組織的損傷控制在最小范圍內(nèi)，避免皮膚、皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，縮短手術時間，而且不需要使用射頻刀等昂貴的耗材。由于術中徹底地清除了滑囊前后壁的滑膜層，局部不再分泌滑液，而術后2周的制動使滑囊前后壁順利愈合為一體，有效地提高了治療效果，減少了手術并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，關節(jié)鏡下囊內(nèi)清理術治療髕前滑囊炎操作簡單、經(jīng)濟，療效確切，并發(fā)癥少，是一種安全且行之有效的治療方法。另外，由于該方法對術者的鏡下技術要求不高，值得向基層醫(yī)院和關節(jié)鏡技術尚不熟練的醫(yī)生推廣使用。

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2016.06.05

劉金標，Email：liujinbiaoorth@126.com