桔梗引經(jīng)機(jī)制及臨床配伍應(yīng)用

李智++楊柳

[摘要] 通過查閱本草文獻(xiàn)以及現(xiàn)代藥理研究，探求桔?！靶巍⒗?、祛痰、排膿”的功效及作為引經(jīng)藥的機(jī)制，并結(jié)合施小墨臨床應(yīng)用桔梗不同配伍的經(jīng)驗(yàn)，以求全面深刻地理解桔梗在不同方劑中的功效及地位。

[關(guān)鍵詞] 桔梗；藥理研究；配伍；引經(jīng)藥；施小墨

[中圖分類號] R285.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（a）-0097-04

引經(jīng)主要是指某些藥物能將其他藥物作用引導(dǎo)至其所屬臟腑所歸經(jīng)絡(luò)。藥物歸經(jīng)理論是以臟腑辨證為依據(jù)，從臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)出來的，源于臨床，又能反過來指導(dǎo)臨床，并且在臨床應(yīng)用中不斷發(fā)展完善。筆者從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度理解“引經(jīng)”，可以解釋為和其他藥物組方配伍之后，改變其他藥物作用方向部位，使藥理作用集中于特定部位而發(fā)揮作用，從而影響臨床療效。中藥引經(jīng)藥物，大致分為十二經(jīng)引經(jīng)藥與特殊部位引經(jīng)藥。本文論述桔梗屬于部位引經(jīng)藥。中草藥中部位引經(jīng)藥并不少見，如川芎能引藥上行頭部；肉桂引火歸真陰真陽；羌活、桂枝引藥到達(dá)上肢，治療上肢痛；牛膝、獨(dú)活可以引藥下行到達(dá)下半身等。

桔梗在中國已使用逾千年。最早的典籍記載始于《神農(nóng)本草經(jīng)》中屬下經(jīng)，“味辛，微溫。主治胸脅痛如刀刺，腹?jié)M，腸鳴幽幽，驚恐悸氣[1]”，到了宋金元時(shí)期《珍珠囊藥性賦》：“味苦、辛，性微溫，有小毒。升也，陰中之陽也。其用有四：止咽痛，兼除鼻塞；利膈氣，仍治肺癰；一為諸藥之舟楫；一為肺部之引經(jīng)。”可見隨著古今醫(yī)家的臨床應(yīng)用，桔梗的臨床使用范圍在逐漸擴(kuò)大，其功效也被完善。尤其是引經(jīng)之用，被古今醫(yī)家廣泛認(rèn)可。那么究竟桔梗功效是如何發(fā)展的呢？其引經(jīng)藥的作用究竟應(yīng)該如何去理解呢？筆者希望用幾個(gè)典型時(shí)期的典型方劑來說明。

1 歷史沿革

漢唐時(shí)期醫(yī)家運(yùn)用桔梗主要治療咽喉、胸肺部疾病，尤其多用以治療痰類證候?！堕_寶本草》謂桔?！拔缎?、苦，微溫，有小毒。利五臟腸胃，補(bǔ)血?dú)?，除寒熱風(fēng)脾，溫中消谷，療喉咽痛，下蠱毒”。如東漢張仲景的桔梗湯治療肺癰，三物白散治寒實(shí)結(jié)胸，療咽痛加桔梗，少陰咽痛亦用桔梗；《外臺秘要》里記載的桔梗白散治療肺癰。此時(shí)期桔梗的炮制方法還主要是以簡單凈制為主。

到了宋金元時(shí)期，桔梗的應(yīng)用被逐漸擴(kuò)大，尤其增加了引藥上行這一方面，而且其炮制方式也有所改變，增加了炒制、藥制、秘制等。在應(yīng)用上，較為有名的就是《太平惠民和劑局方》的參苓白術(shù)散：“治脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噎，心忪氣喘，嘔吐泄瀉及傷中和不熱，久服養(yǎng)氣育神，醒脾悅色，順正辟邪。”此處，多數(shù)醫(yī)家皆認(rèn)為桔梗是引諸藥上行至肺。正如《醫(yī)醫(yī)病書》所言：“藥之有引經(jīng)，如人之不識路徑者用向?qū)б??！苯酃Ｗ鳛橐?jīng)藥的一種，因它能引藥上行達(dá)于高處，引導(dǎo)推動其他藥物治療上身疾病，而被稱為“舟楫之劑”。桔梗作舟楫之劑始于張?jiān)氐恼撌觯骸敖酃＃宸螝?，利咽喉，其色白，故為肺部引?jīng)，與甘草同行，為舟楫之劑。”另外筆者認(rèn)為，參苓白術(shù)散，主入中焦，以提升脾氣、止泄瀉為主。然其亦有肺氣虛之象，如心忪氣喘等。中醫(yī)五行用培土生金法來補(bǔ)肺氣，此時(shí)無需刻意加補(bǔ)肺氣之藥，只需加桔梗，將補(bǔ)中焦的藥氣順至肺中。同時(shí)，肺在高位，與大腸相表里，故能通過提升肺氣來止瀉。再者，筆者認(rèn)為，此處桔梗的炮制方法是炒黃，改其性味為溫，黃色入土，故能有很好地提升脾肺之氣的作用。

明清時(shí)期，桔梗的作用逐漸被完善，其升的特性也被醫(yī)家用來治療心神、腹部等疾病。《本草崇原》：“桔梗，治少陽之脅痛，上焦之胸痹，中焦之腸鳴，下焦之腹?jié)M。又驚則氣上，恐則氣下，悸則動中，是桔梗為氣分之藥，上中下皆可治也?！薄毒霸廊珪分杏涊d桔?！拔犊辔⑿?，氣微涼。氣輕于味，陽中有陰，有小毒，其性浮，入肺、膽、胸膈、上焦”?！侗静輦湟贰盀a熱兼入手少陰心、足陽明胃經(jīng)”。再如王清任的名方血府逐瘀湯，便有桔梗這一味藥。筆者認(rèn)為，桔梗引諸藥上行至“血府”，再由牛膝引到下焦。除了桔梗能宣通血?dú)猓幧闲?，現(xiàn)代藥理研究[2]更是通過拆分藥方，造模給藥證明了桔梗的引經(jīng)作用。再如天王補(bǔ)心丹，現(xiàn)多用于治療心陰虛血虧所引起的失眠疾病。其中桔梗的使用，更是全方一個(gè)關(guān)鍵。清代柯琴在《名醫(yī)方論》對本方的分析中有“更假桔梗為舟楫、遠(yuǎn)志為向?qū)?，和諸藥入心而安神明”的論述。曾有學(xué)者研究證明：桔梗能幫助丹參進(jìn)入血腦屏障，產(chǎn)生較強(qiáng)的擴(kuò)張腦血管微靜脈的作用；而丹參對微動脈管徑有顯著影響，但持續(xù)時(shí)間較短，與桔梗合用后，作用增強(qiáng)[3]。

綜上，如果就以上幾個(gè)方子來看，桔梗的引經(jīng)作用十分廣泛，下法用桔梗，吐法亦用桔梗，就連補(bǔ)益作用也少不了桔梗，這難免會令人有所疑問。古人在解釋桔梗的引經(jīng)作用時(shí)，也有很大爭議，《重慶堂隨筆》“舟楫之說，最易誤人”理由是“氣味輕清之品皆治上焦，載以舟楫已覺多事。質(zhì)量味厚之藥皆治下焦，載以上行，更屬無謂”?！侗静輦湟分醒越酃！凹壬闲?，而又能下氣，何也？”《本經(jīng)逢原》“此藥升降諸氣，能入肺使諸氣下降。俗泥為上升而不能下行，失其用矣”。總結(jié)歷史本草文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)《本草求真》中的解釋“桔梗味苦氣平，質(zhì)浮色白，系開提肺氣之劑至于至高之分成功。脾清氣既得上升，則濁氣自克下降，降氣之說，理根于是”結(jié)論較為合理充分，因?yàn)檫@與《內(nèi)經(jīng)》的“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生嗔脹”的理論，十分契合。筆者推斷是因桔梗的炮制而影響藥物功效，麩炒桔梗可能更利于提升脾氣的效果；若是蜜制，則緩急止痛、止咳通便效用可能更佳，當(dāng)然這些想法仍有待于臨床實(shí)踐檢驗(yàn)。桔梗在臨床使用，需特別注意，因其性升散，凡氣機(jī)上逆、嘔吐、眩暈、嗆咳等，不宜用。用量一般為3～6 g，用于排膿可用10 g左右，不宜過量，否則容易惡心嘔吐，而且桔梗皂苷有溶血作用，不做注射給藥。

2 現(xiàn)代藥理研究

2.1 表面活性作用

據(jù)研究，某些類別藥物的療效與表面活性呈線性關(guān)系?，F(xiàn)代藥理研究表明，桔梗具有表面活性作用，能通過共增溶作用，增加藥物中難溶性成分的溶解度，并與某些類別藥物療效呈線性關(guān)系，而且桔梗能一定程度上促進(jìn)人體膽酸分泌，而膽酸鹽是體內(nèi)表面活性劑，因此桔梗調(diào)動了體內(nèi)積極因子來輔助藥物。但是更多關(guān)于桔梗促成膠團(tuán)的研究[4]，還有待更進(jìn)一步深入。桔梗中含有桔梗皂苷，皂苷具有表面活性作用，能通過其增溶作用，增加藥物中難溶成分溶解度，又具有集聚在氣/液、固/液界面的能力，使其在生物體內(nèi)，不是均勻分布而是聚集在某些細(xì)胞膜的表面上，這種生物化學(xué)上的“膜活性”，使其分子可以被吸收到膜的類脂層內(nèi)部，從而改變細(xì)胞膜的通透性，增加其他藥物的吸收量。故推斷是桔梗引經(jīng)作用的內(nèi)在基礎(chǔ)。

2.2 祛痰鎮(zhèn)咳作用

桔梗皂苷D[5]是桔梗中主要的鎮(zhèn)咳成分，起到化痰、鎮(zhèn)咳作用。桔梗含多種皂苷，能增加氣管分泌，可以使?jié)馓底兿?，從氣管容易咳出，起到很好的祛痰作用[6]?，F(xiàn)代研究證實(shí)：黏蛋白是支氣管分泌物，可作為評價(jià)藥物能否促進(jìn)支氣管分泌的指標(biāo)之一。而桔梗水提取物能減少痰液，抑制氣管黏液分泌增多[7]。桔梗皂苷D、桔梗皂苷D3，在體內(nèi)外均能增加大鼠和倉鼠呼吸道黏蛋白的分泌[8]。桔梗皂苷D3能有效促進(jìn)大鼠呼吸道黏蛋白的釋放，作用強(qiáng)于氨溴索與ATP[8]。

2.3 鎮(zhèn)靜、解熱鎮(zhèn)痛作用

動物小鼠實(shí)驗(yàn)表明：桔梗皂苷灌胃可抑制小鼠自發(fā)活動；桔梗水煎劑可以提高小鼠痛閾。對于尾部機(jī)械壓迫法以及醋酸扭體法引起的疼痛反應(yīng)均有顯著抑制作用。通過進(jìn)一步研究證實(shí)，桔梗皂苷D產(chǎn)生的鎮(zhèn)疼效果與脊椎上的γ-氨基丁酸B、γ-氨基丁酸A等受體有關(guān)[9]。

2.4 現(xiàn)代藥理對于中醫(yī)“載藥上行”的認(rèn)識與研究

林彥君等[10]以大鼠腦、心、肺組織器官中的環(huán)核苷酸類物質(zhì)水平為指標(biāo)，對桔梗在中醫(yī)常用安神藥天王補(bǔ)心丹中進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)天王補(bǔ)心丹中的桔梗載藥上行作用與肺密切相關(guān)。胡一中等[11]研究經(jīng)驗(yàn)方“消炎湯”治療丹毒，并且加入桔梗、牛膝分別治療上肢與下肢丹毒，發(fā)現(xiàn)桔梗加入后，上肢血流血藥濃度高于下肢血流血藥濃度?！秱摗分械姆絼叭锇咨ⅰ庇山酃?、巴豆、貝母組成，方以巴豆之辛熱，溫通寒實(shí)，攻逐痰水；貝母滌痰散結(jié)，桔梗開瀉肺閉。用桔梗引巴豆上升，能治療胸中寒實(shí)，若在“三物白散”方中去桔梗[12]，此方不能消胸水，則只有消腹水作用。詹勤[13]從藥物代謝動力學(xué)角度闡釋桔梗的引經(jīng)作用。通過對方劑升陷湯研究發(fā)現(xiàn)，桔梗有助于促進(jìn)吸收入血藥物及時(shí)向體內(nèi)組織器官分布并及時(shí)消除，鄭豐杰等[14]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：桔梗能增強(qiáng)某些清熱解毒中藥（板藍(lán)根等）對呼吸系統(tǒng)的抗炎作用。黃穎[15]發(fā)現(xiàn)，將桔梗加入慢阻肺疾病清熱解毒藥物后，炎性反應(yīng)改善效果優(yōu)于單純清熱解毒藥與單味桔梗，充分說明桔梗引藥入肺的特點(diǎn)。吳志麗等[16]研究發(fā)現(xiàn)隨著桔梗應(yīng)用時(shí)間的延長，小鼠體內(nèi)異煙肼血藥濃度增加明顯，證實(shí)桔梗有促進(jìn)其他藥物吸收入血的作用，雖然這與引經(jīng)到特定部位無關(guān)，但能證實(shí)桔梗還有某些藥理作用尚未被認(rèn)識到。

3 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

3.1 施小墨臨床應(yīng)用

因吾師乃北京市第四批老中醫(yī)專家施小墨，是中國四大名醫(yī)施今墨之子，幼承庭訓(xùn)，家學(xué)淵源，注重中西醫(yī)結(jié)合，西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，筆者在跟隨施小墨教授臨床學(xué)習(xí)中，吾師靈活運(yùn)用桔梗配伍，療效明顯，現(xiàn)將其桔梗配伍常用藥對整理總結(jié)如下：①桔梗配伍升麻：桔梗質(zhì)輕升浮，開宣肺氣，解表利咽，祛痰排膿，此外還有解痙、鎮(zhèn)靜作用。升麻的作用有三：一曰質(zhì)輕上浮，升舉脾胃清陽之氣，用于治療風(fēng)熱瘡癰諸癥，還能升舉脾胃清陽之氣，用于治療中氣下陷所致的氣短、乏力、久瀉、脫肛、子宮脫垂及崩漏不止等癥。二曰托邪外透，發(fā)表透疹，治外感風(fēng)熱所致的頭痛、咽痛、發(fā)熱不甚，以及斑疹初期（初發(fā)熱時(shí)）、斑疹透發(fā)不暢等癥；三曰解毒消炎，治陽明胃熱所引起的頭痛、牙齦腫痛、口舌生瘡，以及皮膚瘙癢、風(fēng)熱瘡癰諸癥，清陽明經(jīng)熱毒；所以兩藥配伍，直達(dá)上焦，清風(fēng)熱蘊(yùn)毒之力益彰，主治咽喉腫痛（急性咽喉炎）、牙齦腫痛，證屬風(fēng)熱蘊(yùn)毒所致者。②桔梗配伍訶子和甘草：訶子澀腸止瀉，斂肺利咽；訶子生用既能斂肺下氣消瘀，又可苦泄降火利咽喉，治痰火郁肺、久嗽失音、肺虛久嗽、動則氣喘等癥；訶子煨用，能澀斂大腸，以制止腹瀉，用于治療久瀉、久痢不止，邪氣已衰而滑泄不固之癥，又治脫肛、便血、帶下、遺精、尿頻諸癥。桔梗宣肺祛痰，散郁利咽排膿，桔梗皂苷有抗炎作用；甘草補(bǔ)中益氣，瀉火解毒，潤肺祛痰，緩急止痛，緩和藥性。訶子以收斂肺氣、降火開音為主；甘草以瀉火解毒為要；桔梗宣肺氣，散外邪，又可載訶子、甘草直奔咽喉。諸藥合用，宣肺利咽，開音止咳甚妙，主治音嘶、音啞諸癥；慢性咽炎、慢性喉炎、喉頭結(jié)節(jié)（息肉）等喉部疾患均可使用。③桔梗配伍紫蘇梗：紫蘇梗行氣寬中，溫中止痛，理氣安胎；桔梗宣通肺氣，祛痰排膿，清利咽喉，升提利水，桔梗能抑制胃酸分泌和抗?jié)?。紫蘇梗偏于下降理氣，桔梗長于升提上行。兩藥配伍，—上一下，開胸順氣、消脹除滿益彰，主治一切氣機(jī)不暢，以致胸悶不舒、氣逆等癥。④桔梗配伍枳殼、薤白、杏仁：桔梗辛散，宣通肺氣，以升提上行之力為最，故前人有“載藥上行”之說；枳殼苦溫，理氣消脹，寬胸快膈，以下降行散為著。兩藥配伍，一上二下，一升一降，相互制約，相互為用，順應(yīng)脾升胃降之勢，而行氣消脹散痞的力量增強(qiáng)。薤白辛溫，行氣于左，溫中通陽，行氣散結(jié)，活血止痛；杏仁入肺，行氣于右，宣肺平喘，祛痰止咳，潤腸通便。兩藥合用，一左一右，升降調(diào)和，氣機(jī)通暢，理氣寬中，消脹除滿益彰。綜上所述，桔梗行上，枳殼下降。薤白行左，杏仁行右，四者相合，相得益彰。上下左右，平調(diào)升降，舒暢氣機(jī)，開胸順氣、行氣消脹、散結(jié)止痛之力增強(qiáng)。⑤桔梗配伍黃芪和生甘草，桔梗行散化滯排膿為要；生甘草解毒為佐，能瀉火解毒、潤肺祛痰止咳，用于治療癰疽瘡瘍、咽喉腫痛，以及藥物食物中毒、咳嗽氣喘等癥；現(xiàn)代研究表明，甘草能增加胃的黏液合成，減輕膽汁損傷，促進(jìn)潰瘍的愈合。黃芪質(zhì)輕皮黃肉白，質(zhì)輕升浮，入表實(shí)衛(wèi)，色黃入脾，色白入肺，為升陽補(bǔ)氣之圣藥。生品入藥，具有升發(fā)之性，既能升陽舉陷，用于治療中氣不足、中氣下陷、脫肛、子宮脫垂以及其他內(nèi)臟下垂諸癥；又能溫分肉、實(shí)腠理、補(bǔ)肺氣、瀉陰火，用于治療體弱表虛、反復(fù)感冒、自汗盜汗等癥。炙品入藥，可補(bǔ)中氣、益元?dú)?、溫三焦、壯脾陽、利水消腫、生血生肌排膿，治療氣虛衰弱、體倦乏力、語音低微、短氣納差、腹瀉便溏等；治氣虛脾弱、水不化氣，以致身面水腫、小便不利等癥；還治陽氣衰微，以致瘡瘍?nèi)站?、?nèi)陷不起，或瘡瘍潰爛等。諸藥參合，益氣補(bǔ)血，生肌長肉，排毒斂瘡之力益彰。主治：瘡瘍成膿不潰，或潰后久不收口，證屬氣血不足者。常用配伍劑量：黃芪15 g、桔梗6 g、生甘草6 g。

施小墨老師曾治療患者因感冒高熱后，出現(xiàn)黃痰，不易咳嗽，口渴，小便黃，辨證為風(fēng)熱咳嗽，予桔梗6 g、杏仁10 g、蘆根20 g、荊芥穗10 g、冬瓜子15 g、炒枳殼10 g、白前10 g、前胡10 g、桑白皮15 g、生甘草5 g，5劑，水煎服。此方中桔梗、杏仁配伍，載于孫一奎《赤水玄珠》“活人桔梗枳殼湯”方由桔梗、枳殼組成。治療諸氣痞結(jié)滿悶。由此可見桔梗與杏仁配伍，治療肺系疾病痰多時(shí)，無論寒痰，熱痰，均能很好體現(xiàn)出利咽排痰的功效。

3.2 治療呼吸系統(tǒng)常見疾病

以下有關(guān)桔梗在臨床應(yīng)用呼吸系統(tǒng)的報(bào)道，效果明顯，再一次體現(xiàn)了桔梗歸肺經(jīng)，利咽排膿的功效。杜寶俊[17]用桔梗等中藥配伍治療感冒；吉學(xué)青[18]用桔梗等中藥配伍治療急性咽喉炎和急性扁桃體炎等；金峰[19]及梁燕[20]分別用桔梗配伍不同中藥治療急性氣管-支氣管炎；曹紅洲[21]用桔梗等及朱東碧[22]用西藥與中藥（桔梗配伍麻杏石甘湯等）聯(lián)合治療慢性支氣管炎。

不過中藥理論博大精深，仍有許多配伍至今沒有找到現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)依據(jù)。因此，我們更要不斷總結(jié)繼承發(fā)揚(yáng)前人的經(jīng)驗(yàn)，方能最大限度地發(fā)揮我國中醫(yī)中藥的作用。

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（收稿日期：2016-08-05 本文編輯：張瑜杰）