類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從虛論治

許文亞+劉秋紅+李曉茹

[摘要] 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程中有正虛因素參與。初病多由衛(wèi)表不顧，感受風(fēng)寒濕邪，氣血痹阻發(fā)為痹證。久病致肝腎不足、脾胃虧虛，氣血兩虧。故疾病不同階段應(yīng)酌加扶助正氣藥物。初期益氣固表，病程中顧護脾胃，后期補益氣血，調(diào)補肝腎。

[關(guān)鍵詞] 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；正氣虧虛；中醫(yī)治療

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（a）-0195-04

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫病。其特征是關(guān)節(jié)的腫、痛、僵、畸，并可伴有關(guān)節(jié)外器官受累。其基本病理特點是滑膜炎和血管炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇 ，因其發(fā)作時關(guān)節(jié)疼痛不可觸，且病情頑固，纏綿難愈 ，亦稱“歷節(jié)風(fēng)”、“頑痹”等。論其病因，《素問·痹論》有云：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。痹證初起，常有受寒濕、疲勞等誘因。但是，誠如內(nèi)經(jīng)所云，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。因為有正虛，外邪侵擾才會發(fā)病。同時正氣的虛實也常決定疾病的傳變和預(yù)后[1]。婁多峰教授亦認為，正虛是RA發(fā)病的內(nèi)在因素，起決定性作用。當(dāng)風(fēng)寒濕邪侵襲人體，若正氣不虛，即便外犯肌表，衛(wèi)氣與之相爭，亦能正勝邪卻而病自愈。若正氣虧虛，感邪后邪氣內(nèi)傳，痹阻關(guān)節(jié)筋骨，則發(fā)為痹證?！鹅`樞·五變》云：“粗理而肉不堅者，喜病痹。”說明了正虛是導(dǎo)致痹證發(fā)生發(fā)展的原因。大抵先天不足，后天飲食失宜，房勞過度，久病傷正等，均可引起正虛。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同發(fā)病階段正虛主要有如下表現(xiàn)。

①衛(wèi)表虧虛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者初始發(fā)病或慢性病程急性發(fā)作時每有感寒、遇濕等誘因?！额愖C治裁·痹癥》明確指出：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。《諸病源候論·風(fēng)痹候》說：“痹者......由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也”。風(fēng)寒濕邪外襲，犯于衛(wèi)表則為惡寒發(fā)熱，若正勝邪卻則病止。若病邪較甚或正氣虛弱，病邪則深入筋脈肌肉骨，閉塞不通，不通則痛，發(fā)為痹證，病情往往纏綿難愈[2]。劉健[3]認為，正氣不足是痹證發(fā)生的內(nèi)因。營陰不足，衛(wèi)氣虛弱，外邪乘襲，氣血痹阻而發(fā)病[4-5]。郭奇[6]也認為，臟腑氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)，外感邪氣是發(fā)病原因。在早期，大多邪實為主，大抵由于衛(wèi)表虧虛，風(fēng)寒濕邪外束，筋脈氣血痹阻而致病。故首要祛邪。但可以根據(jù)辯證及患者體質(zhì)隨證加用扶正藥物。若風(fēng)邪偏盛，證見關(guān)節(jié)肌肉疼痛酸楚，可有一個或多個關(guān)節(jié)及肢體累及，疼痛呈游走性?；蚣嬗袗猴L(fēng)、發(fā)熱等表證。苔薄白，脈浮。則予疏風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕之品，酌加養(yǎng)血祛風(fēng)藥物?？捎琛缎髡摲健分蟹里L(fēng)湯加減。方中當(dāng)歸補血活血，有治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅之意。肉桂有助于振奮陽氣，祛除風(fēng)寒濕邪外出。若寒邪偏盛發(fā)為痛痹，表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)疼痛，疼痛較劇烈，遇寒加重，得溫痛減?？赏瑫r兼見形寒肢冷等。舌淡，苔薄白，脈緊。治擬散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。同時結(jié)合溫陽補火，所謂“陽氣并則陰凝散”?？捎铻躅^湯加減。烏頭湯祛風(fēng)除濕，宣痹止痛。方中炙黃芪一味，有益氣固表，利血通痹作用。其補氣作用強。氣主煦之，有溫煦作用，并有防御作用，能護衛(wèi)肌膚腠理，抵抗邪氣入侵。若濕邪為主，發(fā)為著痹，表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛重著，肌膚麻木不仁，舌淡苔白膩脈濡緩，則治擬除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒止痛。應(yīng)結(jié)合健脾益氣之法。方選薏苡仁湯加減。薏苡仁健脾除濕，舒筋除痹，有標本兼治之效。此外，可加用蒼術(shù)、白術(shù)等。

此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者要使用甲氨蝶呤、雷公藤、來氟米特等免疫抑制劑控制病情。免疫抑制劑使用后，患者體抗力下降，時有感冒，有些患者有反復(fù)皮膚真菌感染，還有的患者出現(xiàn)帶狀皰疹，給患者帶來額外的痛苦。所以在治療過程中，我們應(yīng)注意顧護正氣。例如時有感冒的患者可予玉屏風(fēng)散益氣固表實衛(wèi)。服用免疫抑制劑后時常有皮膚真菌感染的患者可以加用扶正膠囊（黃芪、冬蟲夏草等），有助于改善病情。

②氣血不足。古人論風(fēng)濕痹“由血氣虛，則受風(fēng)濕，而成此病”。李翰卿亦認為，“痹發(fā)之前，氣血必虧，三氣乘之，關(guān)節(jié)閉塞”。同時，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療過程中，患者常常自覺倦怠神疲，乏力。蓋因久病傷正，導(dǎo)致氣血虧虛。故氣血虧虛既是病之因，又是病之果。臨床上，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎久病患者可以見到有慢性病貧血，一般為輕中度貧血，極少數(shù)患者表現(xiàn)為重度貧血。貧血程度通常與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情的活動性相關(guān)?？赡芤蝮w內(nèi)存在鐵的利用障礙，此外，亦可能與骨髓對促紅細胞生成素的反應(yīng)下降，紅細胞壽命縮短及滑膜細胞等對紅細胞的吞噬作用增強有關(guān)。貧血的患者常見面色晄白，氣短自汗懶言，頭暈耳鳴甚至動則胸悶、氣急。治擬祛風(fēng)除濕、益氣養(yǎng)血。可用黃芪桂枝五物湯合歸脾湯加減治療。方中黃芪甘溫，固表實衛(wèi)、益氣養(yǎng)血。量可用至30 g左右。芍藥養(yǎng)血和營。當(dāng)歸補血活血。虛人感邪每多用之，扶正而不斂邪，祛邪而不傷正，有標本兼治之效。而歸脾湯益氣補血，健脾養(yǎng)心，用于倦怠食少、心悸健忘等。若氣血虧虛較甚，可用圣愈湯加減。此方出自李東垣《蘭室秘藏》，方中黃芪、人參補氣，當(dāng)歸、生地、熟地滋陰養(yǎng)血，川芎理氣。“此六味皆醇厚和平而滋潤，服之則氣血疏通，內(nèi)外調(diào)和，合于圣度矣?！鳖愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎遷延不愈，后期每正虛邪戀。故在祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、通痹止痛等積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上酌加益氣養(yǎng)血扶正藥物，慎用傷氣攻伐之品，每能收效。

③脾胃虧虛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程中常常會有脾胃虧虛表現(xiàn)。首先，脾胃損害可以成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因?！度驑O一病證方論》謂：“內(nèi)外所感，皆由脾氣虛弱而濕邪乘而襲之[7]。”陳湘君[8]認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性活動期以脾虛為主因，兼見寒、濕、熱等，而慢性期則以肝腎虧虛為主，兼有痰瘀之邪痹阻經(jīng)絡(luò)。李微[9]認為風(fēng)濕病是否發(fā)病與脾胃密切相關(guān)。脾主四肢，脾胃受損，影響氣血化生，患者多有食欲不振，胃脘不適，部分病人出現(xiàn)消瘦，甚至貧血，肌肉萎縮等。水濕不化，釀生痰瘀，痹阻氣機，不通則痛。加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情。治當(dāng)顧護脾胃。藥物多用陳皮、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、山藥等。此外，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中西藥易損傷脾胃，例如消炎止痛藥物，患者久服后經(jīng)常胃痛、噯氣、反酸，消化不良甚至消化道潰瘍。一些免疫抑制劑也常常導(dǎo)致患者胃脘不適，納差食少。而且，患者每因為消化道癥狀自行減藥或停藥，導(dǎo)致病情控制不良。所以中藥在辨證基礎(chǔ)上常加用生谷芽、生麥芽以資醒脾，培補后天。陳皮理氣，六曲健胃消食。藿香、佩蘭化濕、醒脾、止嘔。若濕邪偏盛，可用薏苡仁湯加減。內(nèi)經(jīng)云：諸濕腫滿皆屬于脾。脾主運化水濕，喜燥惡濕。脾虛不運容易生濕，而濕邪過多又容易損傷脾陽?；橐蚬?，惡性循環(huán)。濕性趨下，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)或下肢腫脹。濕性纏綿難愈，病情久延。方中薏苡仁健脾除濕。故一味薏苡仁，寓標本兼治之意。

④痹癥遷延，內(nèi)舍于肺。痹證日久不愈，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，使痹證從皮、肉、筋骨逐漸發(fā)展至與其相合的內(nèi)臟。而出現(xiàn)五臟痹。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎每可累及肺臟，導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎[10]。有研究RA患者使用肺部HRCT，80%出現(xiàn)肺部異常。苗立云等[11]報道CTD引起的ILD中RA占19.27%。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的肺間質(zhì)病變呈進展式發(fā)展，病因病機尚不明確，西醫(yī)缺乏有效的治療手段。而中醫(yī)中藥的使用為治療提供了有力手段?！妒備?肺痹》云“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺，是為肺痹”。內(nèi)經(jīng)云：“肺痹者，煩滿喘而嘔”。脾胃虧虛，生痰化濕，急性發(fā)作期則上干于肺，為咳嗽喘滿，日久耗傷肺氣，損傷肺陰，甚至病延及腎，則久咳不已，痰少，甚至胸悶氣急。急性發(fā)作時止咳化痰治其標，緩解期應(yīng)明辯受損臟腑，或養(yǎng)肺陰，或健脾益氣，或補腎納氣。養(yǎng)肺陰可用沙參麥冬湯，藥用南北沙參、天麥冬、石斛、玉竹等。健脾化痰可用二陳湯加減，藥用制半夏、陳皮、茯苓等。養(yǎng)肺氣可用《云岐子保命集》中補肺湯合生脈散。藥用炙黃芪、人參、熟地、五味子、黨參、茯苓等。補腎可用腎氣丸合參蛤散加減。藥用胡桃肉、冬蟲夏草、蛤蚧、紫河車等[12-13]。

⑤病程后期肝腎受損。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是慢性病，遷延日久，必及肝腎。肝藏血而主筋，肝之陰血不足，疏泄功能失常，則氣機郁結(jié)，形成瘀血、水濕痰飲等病理產(chǎn)物，痹阻筋脈，患者出現(xiàn)腰背酸痛，關(guān)節(jié)屈伸受限等。肝主筋，肝血不足，則血不榮筋，出現(xiàn)痙攣、肢體麻木等，最后關(guān)節(jié)變形，形成“尪痹”。此外，腎為先天之本。《醫(yī)經(jīng)經(jīng)義》稱：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所主也；髓者，精之所生”?！蹲C治準繩》中提到痹病的成因“有風(fēng)、有濕......皆標也；腎虛其本也”。腎主骨生髓，腎不足，筋骨失養(yǎng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，肌肉攣縮、腰脊酸痛，或畏寒肢冷，陽痿遺精?；蚬钦舭A熱、心煩口干。故治當(dāng)補益肝腎，兼以祛風(fēng)活血通絡(luò)。張文舉等[14]用獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特治療肝腎虧虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎30例，治療組有效率93.33%，對照組有效率70%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。安麗萍等[15]指出補肝腎兼祛邪通絡(luò)可減緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的骨質(zhì)破壞。鄧氏等[13]對82例RA患者進行證型統(tǒng)計，其中肝腎兩虛占約60.98%.肝腎虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)因之一，補肝腎應(yīng)貫穿RA治療之始末。補益肝腎之法，包括補益肝腎精血和溫壯腎陽兩個方面。補益肝腎精血可選用熟地、枸杞子、山萸肉、菟絲子等。溫補腎陽可選用杜仲、川斷、桑寄生、懷牛膝、鹿角膠、補骨脂、肉桂等藥。

例1：患者藤某某，男，68歲，關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)20年。診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)纖維化明確。曾使用甲氨蝶呤、雷公藤等，間斷使用小劑量激素。近年來關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)，主要累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)，伴腰酸、雙下肢乏力感，小便不禁。稍咳少痰。納食不馨，大便正常。舌胖，舌質(zhì)淡黯，有紫氣，苔薄膩，脈細滑尺弱。囑雷公藤、尤金1#QD繼用，并加用中藥治療。中醫(yī)診斷“痹證”，辯證屬于肝腎不足，脾胃虧虛，痰濕內(nèi)生。治擬肝腎同調(diào)，健脾化濕，通絡(luò)止痛。方藥如下：桑寄生10 g、炙黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、知母10 g、黃柏10 g、熟地10 g、烏藥10 g、山藥10 g、茯苓10 g、雞血藤15 g、金櫻子10 g、益智仁10 g 、覆盆子10 g、 炙甘草6 g。5劑后患者尿失禁改善。但關(guān)節(jié)疼痛仍存。原方酌減固泉縮尿藥物，加強補益肝腎及祛濕通絡(luò)治療。方藥如下：桑寄生10 g、補骨脂10 g、獨活10 g、秦艽10 g、當(dāng)歸10 g、雞血藤15 g、炙黃芪30 g、延胡索10 g、懷牛膝10 g、薏苡仁30 g、炒黃芩10 g、蒼術(shù)10 g、陳皮10 g、覆盆子10 g、炙甘草6 g。經(jīng)治患者關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，咳嗽、咯痰略有減輕。上方繼續(xù)鞏固治療。目前患者病情平穩(wěn)。

該病系老年患者，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程長，日久傷及肝腎、復(fù)因長期服藥等原因，脾胃受損，濕濁內(nèi)蘊。痰濁上干于肺則為咳嗽。腎氣不足，膀胱氣化失司則小便不禁。肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛。久病入絡(luò)。該患病機復(fù)雜，治療棘手。痰濁瘀血為標，肝脾腎虧虛為本。方中大劑量炙黃芪補氣，炒白術(shù)、茯苓健脾滲濕，桑寄生、補骨脂、懷牛膝補益肝腎。肝脾腎同調(diào)，雞血藤補血行血，舒筋活絡(luò)。標本兼治而收良效。

總之，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中始終存在正虛，其治療不宜一味使用祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)等方法。一味祛風(fēng)濕會進一步損傷正氣。應(yīng)在病情發(fā)展的不同階段，根據(jù)辯證加強扶正。發(fā)作時祛邪為要，治風(fēng)痹以祛風(fēng)為主，兼以養(yǎng)血活血；治寒痹以散寒為主，兼以補火助陽；治濕痹以除濕為主，兼以健脾益氣。緩解期更應(yīng)注重扶正，或補益肝腎，或健脾益氣，或氣血雙補。如此方能使病情長期控制，患者有較好的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-09-09）