經皮多裂肌間隙入路椎弓根螺釘固定治療無神經損傷胸腰椎骨折的臨床療效分析

賀旭+馬雪峰+劉愷

[摘要] 目的 探討經皮多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術在治療無神經損傷的胸腰段骨折的療效。方法 隨機選擇該院自2013年1月—2014年12月收治的無神經損傷的胸腰段脊柱骨折，Denis分型為Ⅱ型中的ⅡA、ⅡB、ⅡC型，TLICS評分≥4分患者60例。隨機分為兩組，30例采用經皮多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術（實驗組）治療，30例采用傳統(tǒng)后正中入路切開復位椎弓根螺釘內固定術（對照組）治療。觀察兩組的患者手術時間、術中出血量、術后切口疼痛程度。比較兩組患者末次隨訪時腰背痛視覺模擬評分（VAS評分）、功能障礙指數(shù)問卷表（The Oswestry Disability Index，ODI）評分以及矢狀面Cobb角和椎體壓縮率。結果 所有患者均順利完成手術，隨訪時間均在12個月以上。兩組手術時間、術中出血量、術后切口疼痛程度分別為實驗組（52.6±6.1）min、（73.9±16.7）mL、（3.5±1.0）分；對照組分別為（71.7±8.0）min、（241.7±61.9）mL、（5.1±1.7）分，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義。兩組患者末次隨訪時的視覺模擬評分（VAS評分）、功能障礙指數(shù)（ODI）評分分別為實驗組（0.3±0.5）分和（3.1±1.5）分，對照組為（0.6±0.5）分和（4.1±0.7）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組的疼痛指數(shù)和功能均優(yōu)于對照組；末次隨訪時Cobb角、椎體壓縮率分別為實驗組（2.4±1.4）%和（4.2±1.9）%，對照組（2.3±1.3）%和（4.1±1.6）%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 經皮多裂肌間隙入路和傳統(tǒng)后正中入路治療無神經損傷的胸腰椎骨折具有相似的復位效果。經皮多裂肌入路手術時間短，術中出血少，術后疼痛輕。末次隨訪時患者腰背部疼痛的緩解程度及生活工作能力的改善程度均優(yōu)于傳統(tǒng)后入路手術。

[關鍵詞] 多裂肌；胸腰椎骨折；肌間隙入路；后正中入路；臨床療效

[中圖分類號] R274 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（a）-0001-04

[Abstract] Objective To explore the clinical result of percutaneous multifidus muscle space approach pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fracture without neurological deficit. Methods Random selection between January 2013 and December 2014， 60 patients suffering from thoracolumbar vertebral fracture（Denis type ⅡA、ⅡB、ⅡC， TLICS≥4 ） without neurological deficit， were randomly divided into two groups： 30 cases received percutaneous multifidus muscle space approach pedicle screw internal fixation（experimental group） treatment. 30 cases received posterior median approach， open reduction and pedicle screw internal fixation（control group） treatment. Results All patients were successfully completed surgery， follow-up time was more than 12 months. In experimental group， the time of operation was（52.6±6.1） min，the intraoperative blood loss was（73.9±16.7） mL and the VAS after operation was （3.5±1.0）point；while In control group the time of operation was （71.7±8.0）min ，the intraoperative blood loss was（241.7±61.9）mL and the VAS after operation was（5.1±1.7）point respectively， which showed significant difference between the two groups（P<0.05）. In experiment group， at the time of final follow up the score of back pain VAS and the score of ODI were（0.3±0.5）point and（3.1±1.5）point respectively， while in the control group the date were （0.6±0.5）point and（4.1±0.7）point respectively， which showed significant difference between the two groups（P<0.05），the function of experimental group was superior to control group. At the time of final follow up the loss rate of vertebral body and the cobb in experiment group were （2.4±1.4）% and （4.2±1.9）%， in control group were（2.3±1.3）% and（4.1±1.6） %， no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Percutaneous multifidus muscle space approach at the treatment of thoracolumbar fractures without neurological deficit is effective and reliable surgical method with the advantages of less operative time less blood loss less back pain of VAS and better function .

[Key words] Multifidus muscle ； Thoracolumbar fractures；Intermuscular approach； Posterior median approach ； Clinical curative effect

胸腰段椎體（T11～L2）是胸椎和腰椎的移行區(qū)，位于脊柱運動的應力轉折區(qū)和瞬時運動的高應力區(qū)，故胸腰段骨折的是脊柱骨折的高發(fā)部位。傳統(tǒng)后正中入路手術為治療無神經損傷胸腰椎骨折的經典術式，但隨著對該術式遠期效果觀察，發(fā)現(xiàn)該術式易導致腰背肌無力、頑固性腰背疼痛和平背畸形，被稱為“胸腰椎術后失敗綜合征（FBSS Failed back surgery syndrome）”[1-2]，嚴重影響患者生存質量。經皮椎弓根螺釘技術，可以避免傳統(tǒng)手術對椎旁肌的損傷，近年來國內外學者將其應用于胸腰椎骨折取得了良好的臨床療效[3]。該研究隨機選取該院2013年1月—2014年12月需要手術治療的60例無神經損傷的胸腰椎骨折患者，30例采用經皮多裂肌間隙入路，30例采用傳統(tǒng)后正中入路，對兩種手術入路方式進行比較，并對其臨床療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學檢查確診為無神經損傷的單節(jié)段閉合性胸腰椎骨折，X線片提示椎體壓縮大于1/3，后凸Cobb角大于15°，CT顯示椎管占位小于1/3；②胸腰椎椎體骨折Denis分型中為Ⅱ型中的ⅡA、ⅡB、ⅡC型；③TLICS評分≥4分；④受傷至手術時間小于10 d；⑤血尿常規(guī)，肝、腎功能、心電圖等檢驗結果尚正常，能耐受手術治療者，無胸腰椎疾病及手術史；⑥自愿接受受試對象，簽署知情同意書，保證完成實驗者。

1.2 排除標準

①脊髓損傷伴前脊髓綜合征；②有骨塊游離至椎管前方的或陳舊性爆裂性骨折伴不全癱；③前方致壓引起的遲發(fā)性不全癱；④前方受壓：椎管占位超過50%；⑤前、中柱損傷嚴重，而后柱結構未完全破壞的不全癱者；⑥病理性骨折者；⑦合并有較重的腦、心、肝、腎疾病及高血壓、糖尿病、血液病患者，不能耐受手術治療；⑧不愿意參加試驗研究或不配合治療者。

1.3 一般資料

隨機選取符合條件該院收治的60例單節(jié)段胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折，其中男37例， 女23例； 年齡為20～60歲，平均40歲，按照隨機數(shù)字表隨機分為兩組，并平衡組間例數(shù)，30例進入實驗組行椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定+傷椎經椎弓根植骨術，30例進入對照組行后正中入路椎弓根螺釘內固定+橫突間植骨術。兩組患者均無基礎疾病并且均為無神經損傷的單一椎體骨折者，影像學檢查無需椎管減壓者，Denis分型中為Ⅱ型中的ⅡA、ⅡB、ⅡC型；胸腰椎損傷評分系統(tǒng)（TLICS）評分≥4，受傷至手術時間均小于10 d。其中經皮多裂肌間隙入路組30例， 男 18例， 女 12例； 單純壓縮性骨折12例， 爆裂性骨折18例； T11 8例， T12 10例， L1 11例， L2 1例。后正中入路組30例， 男19例， 女11例； 其中單純壓縮性骨折20例，爆裂性骨折10例； T11 6例， T12 10例， L1 12例， L2 2例。比較兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 手術方法

實驗組患者在全麻充分后，取俯臥位于脊柱專用墊，使腹部懸空，用C臂機透視骨折椎體以準確定位，在后正中線處用標記筆畫出合適傷口長度，行常規(guī)消毒鋪無菌巾。實驗組：取后正中傷椎上一椎體兩側椎弓根連線中點縱行切口約3 cm，逐層顯露豎脊肌群，見內側的多裂肌與外側的最長肌之間的肌間隙，用手觸摸到橫突底部、關節(jié)突關節(jié)，確定進釘位置并植入椎弓根螺釘，同理植入下位椎體椎弓根螺釘，安置內固定系統(tǒng)，撐開復位，通過傷椎椎弓根予以傷椎椎體內植骨。在植骨通道輔助下在小關節(jié)內異體骨植骨。對照組：沿標記處切開傷口長約10 cm，逐步暴露關節(jié)突，用椎板拉鉤拉開椎旁肌，顯露進針點，常規(guī)開口、開路、測深，植入椎弓根螺釘，同理植入其他3枚椎弓根螺釘，安置內固定系統(tǒng)，撐開復位，并給予橫突間異體骨植骨。生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，逐層關閉切口。

1.5 評價指標

1.5.1 圍手術期評價指標 記錄手術時間、術中出血量；采用VAS評分評價術后切口疼痛情況。

1.5.2 影像學指標 測量兩組患者術前、術后1年的胸腰椎X線的后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率（直接測量治療前后側位X線片椎體壓縮部位高度A和B，同時測量相鄰上下椎體前緣高度A1和A2，椎體未壓縮前原始高度A=（Al+A2）/2，術前椎體壓縮率=（A-A）/A×100%，術后椎體壓縮率=（A-B）/A×100%。

1.5.3 臨床療效評價 完成末次隨訪時的VAS評分、ODI評分。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)整理分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料（%）采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后圍手術期指標

兩組手術時間、術中出血量、術后切口疼痛程度傳統(tǒng)后正中入路組明顯高于經多裂肌間隙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后1年后的VAS、ODI評分相比

差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后Cobb角、椎體壓縮率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2、表3。

3 討論

傳統(tǒng)的開放后正中入路術中需術中需要廣泛剝離椎旁肌，遠期可引發(fā)術后椎旁肌缺血壞死、椎旁肌廣泛性水腫、失神經支配萎縮，導致腰椎術后綜合征，F(xiàn)BSS最主要的表現(xiàn)是腰背部疼痛、僵硬，伴有活動受限。腰背部疼痛、腰背肌僵硬無力是胸腰椎骨折后路手術最常見的遠期并發(fā)癥，有學者認為FBSS發(fā)生的兩大原因為椎旁肌的神經源性改變和肌源性改變[4]。因此如何減少手術創(chuàng)傷一直是骨科醫(yī)生努力的方向。近年來有學者提出，經多裂肌于最長肌間隙入路直接暴露，關節(jié)突于橫突，并進行椎弓根螺釘內固定，術中不需要廣泛的剝離肌肉，從而保護了椎旁肌及其神經支配，取得了良好的臨床療效[5]。Palmisani等[6]報道51例胸腰椎骨折的患者采用微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘固定技術治療，平均隨訪14.2個月，臨床及功能結果良好，患者術后恢復快且并發(fā)癥少。倪文飛等[7]報道應用微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘內固定技術治療36例A3型胸腰椎骨折，平均隨訪48.5個月，采用Prolo問卷評價臨床療效，19例優(yōu)，12例良好，5例一般，優(yōu)良率86. 1%。該組30例患者采用微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘內固定術治療，與傳統(tǒng)開放組比較，顯示出卓越的優(yōu)越性，不僅達到了與開放組相同的影像學矯形療效，兩組在矢狀位后凸Cobb角、椎體壓縮率等畸形矯正方面無明顯差異，末次隨訪矯正度丟失情況亦無明顯差異，而且在術中出血量手術時間術后疼痛等經多裂肌間隙組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放組。所以我們認為，經皮多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、手術時間短，術后功能好，矯形效果與開放組相當。

該研究通過對兩組不同手術入路的進行對比研究，術前兩組VAS疼痛評分及ODI評分無明顯差異，末次隨訪時實驗組VAS疼痛評分及ODI評分低于對照組。該研究考慮為傳統(tǒng)后正中入路首先切斷了多裂肌與椎板的連接，肌肉正常生理結構被改變，術后多裂肌與骨性組織瘢痕愈合，降低了多裂肌的強度；另外術中對椎旁肌的牽拉，直接造成其損傷，肌肉發(fā)生變性壞死；由于多裂肌供血血管與支配神經相伴而行，術中止血過程易損傷腰神經后大支內側支，而多裂肌支配神經無交通支，導致術后遠期肌肉發(fā)生失神經萎縮，表現(xiàn)為術后遠期腰背部無力、僵硬。椎旁肌尤其是多裂肌術后遠期肌肉強度下降，脊柱的穩(wěn)定性受到影響，對脊柱起到穩(wěn)定作用的其他組織，比如腰背肌、小關節(jié)亦受到影響，遠期導致肌肉、小關節(jié)代償性增生肥大，而且腰背肌呈持續(xù)緊張狀態(tài)，導致腰肌勞損，表現(xiàn)為腰背部疼痛[8]。兩組術后末次隨訪時的Cobb角及椎體壓縮率相比無明顯差別，說明實驗組經皮肌間隙入路與傳統(tǒng)手術一樣，術后遠期能夠維持椎體高度、脊柱力線。

綜上所述，皮多裂肌間隙入路和傳統(tǒng)后正中入路治療無神經損傷的胸腰椎骨折具有相似的復位效果。經皮肌間隙入路通過其多裂肌與最長肌自然間隙對胸腰椎骨折暴露植釘，避免破壞椎旁肌與椎板的連接，術中牽拉強度小，保護了多裂肌的神經支配及血供，顯著降低了術后遠期多裂肌的萎縮，并降低了術后腰背痛的發(fā)生率，改善了臨床療效，提高了患者生活質量。

[參考文獻]

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[3] Jung-Kil Lee，Jae-Won Percutaneous short-segment pedicle screw placement without fusion in the treatment of thoracolumbar burst fractures： is it effective？： comparative study with open short-segment pedicle screw fixation with posterolateral fusion [J]. Acta Neurochirurgica，2013（12）：2101-2106.

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（收稿日期：2016-8-05）