集束化管理策略在重癥監(jiān)護(hù)病房手衛(wèi)生管理中的應(yīng)用

戴麗華+陸燕玲

【摘要】 目的：探討集束化管理策略在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理中的應(yīng)用效果。方法：通過現(xiàn)狀和問卷調(diào)查，找出重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低的原因，并針對(duì)原因采取集束化管理策略進(jìn)行管理。結(jié)果：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)總得分、依從率分別由干預(yù)前的（12.73±4.45）分、37.28%提高至干預(yù)后的（17.70±2.10）分、75.78%，手衛(wèi)生認(rèn)知率也提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化管理策略能有效提高重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)的水平、手衛(wèi)生認(rèn)知率和依從率

【關(guān)鍵詞】 集束化管理策略； 重癥監(jiān)護(hù)病房； 醫(yī)務(wù)人員； 手衛(wèi)生； 管理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.086 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）03-0155-03

【Abstract】 Objective：To explore the effect of cluster management strategy on hand hygiene management of medical staff in ICU.Method：The reasons for low compliance of hand hygiene of medical staff in ICU were found out through investigation of current situation and questionnaire，and cluster management strategy based on the reasons was applied to the management.Result：Medical staffs total score of hand hygiene knowledge and their compliance rate of hand hygiene were raised to （17.70±2.10） points and 75.78% respectively after intervention，compared with （12.73±4.45） points and 37.28% before intervention，awareness rate of hand hygiene knowledge was also improved，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Cluster management strategy can significantly improve medical staffs awareness of hand hygiene knowledge and their compliance of hand hygiene.

【Key words】 Cluster management strategy； ICU； Medical staff； Hand hygiene； Management

First-authors address：Hospital of Traditional Chinese Medicine of Qidong City，Qidong 226200，China

醫(yī)務(wù)人員的手是醫(yī)院感染中最重要的傳播媒介之一，有效執(zhí)行手衛(wèi)生是預(yù)防與控制醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最簡(jiǎn)單、最有效的方法[1-2]。國外流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性為5%～81%[3]。而國內(nèi)相關(guān)研究顯示，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性為33.17%～62.30%，手衛(wèi)生狀況不容樂觀[4-5]。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的多為病情危重患者，侵入性操作和護(hù)理多，醫(yī)務(wù)人員直接接觸患者的機(jī)會(huì)就多。作為與患者接觸最直接的醫(yī)務(wù)人員，其手衛(wèi)生的好壞與患者的康復(fù)有著直接關(guān)系。如醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率差，會(huì)引起交叉感染，甚至引起多重耐藥菌（MDRO）爆發(fā)或難治性感染疾病，這是ICU患者病死的高危因素之一。因此，必須高度重視ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理。集束化管理策略是汲取“集束化干預(yù)策略”的理念，應(yīng)用一組管理措施，其中每項(xiàng)措施都經(jīng)臨床證實(shí)能提高管理結(jié)局，通過多項(xiàng)措施共同實(shí)施來更好地提高管理效果[6]。鑒于此，自2015年5月起，筆者所在醫(yī)院感染管理科采用集束化管理策略對(duì)25名ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生進(jìn)行管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院綜合重癥監(jiān)護(hù)病房里的全體醫(yī)務(wù)人員共25名作為研究對(duì)象。其中，醫(yī)生8名，護(hù)理人員17名。 1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 2015年3-4月實(shí)施集束化管理策略前（干預(yù)前）進(jìn)行第一次手衛(wèi)生知識(shí)認(rèn)知率和手衛(wèi)生依從率的資料收集，同時(shí)收集影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的原因。2016年3-4月（干預(yù)后）進(jìn)行第二次手衛(wèi)生知識(shí)認(rèn)知率和手衛(wèi)生依從率的資料收集。具體方法：醫(yī)院感染管理科參照《WHO醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》標(biāo)準(zhǔn)自行設(shè)計(jì)《手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄表》，采用隱蔽式現(xiàn)場(chǎng)觀察的方法，收集醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后及接觸患者周圍環(huán)境后有無進(jìn)行手衛(wèi)生（洗手或衛(wèi)生手消毒）。每次觀察30～60 min，觀察2個(gè)月。根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》自行設(shè)計(jì)《手衛(wèi)生知識(shí)問卷》，問卷包括：手衛(wèi)生方式、手衛(wèi)生指征、衛(wèi)生手消毒原則及六部洗手方法和洗手所需時(shí)間五個(gè)方面內(nèi)容。根據(jù)《衛(wèi)生保健工作者手衛(wèi)生感知問卷》[7]，制訂了《手衛(wèi)生感知問卷》，包括：醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的態(tài)度、對(duì)手衛(wèi)生措施有效性的評(píng)價(jià)及手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)三個(gè)方面內(nèi)容。發(fā)放上述兩張問卷收集醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況及其對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)知情況。通過訪談方式，收集影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的原因。

1.2.2 集束化管理策略的擬定與實(shí)施 針對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)認(rèn)知率低、依從性差的情況，自2015年5月起，采取集束化管理策略對(duì)25名ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生進(jìn)行管理。首先擬定集束化管理策略，該策略由ICU的主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生和護(hù)士及院感科正副科長(zhǎng)，根據(jù)ICU實(shí)際情況及影響手衛(wèi)生依從性的原因，共同討論擬定。策略包括以下5項(xiàng)措施：（1）強(qiáng)化培訓(xùn)與考核；（2）加強(qiáng)檢查與督導(dǎo)；（3）定期監(jiān)測(cè)；（4）運(yùn)用PDCA模式對(duì)存在的問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；（5）定期召開院感科與ICU聯(lián)合會(huì)議。具體做法：（1）制訂手衛(wèi)生知識(shí)及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)知識(shí)的教學(xué)培訓(xùn)與考核計(jì)劃，每季度培訓(xùn)與考核各1次；由院感科副科長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)，并組織考試；做到人人知曉和掌握。（2）每星期一上午，由院感科和ICU的感控人員，采用隱蔽式現(xiàn)場(chǎng)觀察的方法，觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對(duì)沒有進(jìn)行手衛(wèi)生的行為及時(shí)記錄，觀察結(jié)束后，立即向責(zé)任人反饋，并要求其改正；在ICU張貼手衛(wèi)生指征提示語、每個(gè)洗手池旁張貼洗手方法的步驟圖。通過反饋、改正及提示，達(dá)到反復(fù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)及指征和正確的洗手方法。同時(shí)，要求每位醫(yī)務(wù)人員隨身攜帶速干手消毒劑，方便衛(wèi)生手消毒。（3）每月采樣監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況，對(duì)不合格的查找原因，并針對(duì)原因采取相應(yīng)的整改措施，直至采樣合格為止。（4）每季度召開一次院感科與ICU聯(lián)合會(huì)議，對(duì)存在的問題運(yùn)用PDCA模式進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（5）與后勤聯(lián)系，采購含植物精華、護(hù)膚不傷手的速干手消毒液。干預(yù)12個(gè)月后，再次發(fā)放《手衛(wèi)生知識(shí)問卷》《手衛(wèi)生感知問卷》，并于2016年3-4月采用隱蔽式現(xiàn)場(chǎng)觀察的方法，再次收集干預(yù)后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（洗手或衛(wèi)生手消毒）依從性情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

用《手衛(wèi)生知識(shí)問卷》了解研究對(duì)象手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況，包括手衛(wèi)生方式、手衛(wèi)生指征、手衛(wèi)生消毒原則、六步洗手方法和洗手所需時(shí)間等基本概念和知識(shí)；共5個(gè)大題（19個(gè)小題），每個(gè)小題答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分，滿分為19分，得分越高，表明醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握程度越好。

用《手衛(wèi)生感知問卷》了解研究對(duì)象對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)知情況，包括醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的態(tài)度、對(duì)手衛(wèi)生措施有效性的評(píng)價(jià)及手衛(wèi)生重要性的認(rèn)知。對(duì)執(zhí)行手衛(wèi)生的態(tài)度好、認(rèn)為手衛(wèi)生措施能有效預(yù)防或控制相關(guān)醫(yī)院感染及認(rèn)為手衛(wèi)生是非常重要的被認(rèn)為有認(rèn)知者，反之認(rèn)為無認(rèn)知者。

用《手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄表》了解研究對(duì)象的手衛(wèi)生依從性情況，將“手衛(wèi)生時(shí)刻”[即接觸患者前、無菌（清潔）操作前、接觸患者體液后、接觸患者后和接觸患者周圍環(huán)境后]作為依據(jù)，記錄醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護(hù)理工作中手衛(wèi)生指征出現(xiàn)的次數(shù)以及手衛(wèi)生（包括洗手或干式洗手）執(zhí)行情況?！笆中l(wèi)生時(shí)刻”每出現(xiàn)1次即記為1次手衛(wèi)生指征。如果手衛(wèi)生指征出現(xiàn)時(shí)未執(zhí)行，則記為“未采用”；如果未出現(xiàn)手衛(wèi)生指征，而采取了手衛(wèi)生措施，則不記錄。記錄內(nèi)容包括觀察日期和時(shí)間、觀察對(duì)象代號(hào)、手衛(wèi)生指征及執(zhí)行方式等。手衛(wèi)生依從率=執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷收回情況

發(fā)放《手衛(wèi)生知識(shí)問卷》和《手衛(wèi)生感知問卷》各25份，收回有效問卷50份，問卷收回率及有效率均為100%。

2.2 影響手衛(wèi)生依從性的原因

影響ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的主要原因見表1。

2.3 手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況

ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)總分由干預(yù)前的（12.73±4.45）分提高至干預(yù)后的（17.70±2.10）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011）。其中，干預(yù)前后手衛(wèi)生方式、手衛(wèi)生指征、手衛(wèi)生消毒原則、六部洗手法和洗手所需時(shí)間的得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.4 手衛(wèi)生認(rèn)知情況

執(zhí)行手衛(wèi)生態(tài)度好、認(rèn)為手衛(wèi)生措施有效、認(rèn)為手衛(wèi)生是非常重要的由干預(yù)前的9、13、16名分別增加至干預(yù)后的24、21、24名，各項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

2.5 手衛(wèi)生依從性情況

干預(yù)前，手衛(wèi)生的依從率為37.28%；干預(yù)后，手衛(wèi)生的依從率提高至75.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。其中，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從率由干預(yù)前的24.00%、52.08%、32.26%、70.73%、24.59%分別提高至干預(yù)后的67.29%、92.06%、67.86%、89.47%、75.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

3.1 集束化管理策略的優(yōu)點(diǎn)

集束化管理策略是一種有效的管理方法，更是一種質(zhì)量管理的理念[6]。筆者將培訓(xùn)與考核、檢查與督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、運(yùn)用PDCA模式對(duì)存在的問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、召開院感科與ICU聯(lián)合會(huì)議這5項(xiàng)管理措施歸納起來，使管理具有系統(tǒng)性；并結(jié)合了筆者所在醫(yī)院ICU自身的特點(diǎn)及影響25名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的原因，使管理具有獨(dú)特性和針對(duì)性。同時(shí)，通過每季度1次的院感科與ICU聯(lián)合會(huì)議，促進(jìn)了兩科室間的溝通、協(xié)調(diào)和合作，從而增強(qiáng)了管理的實(shí)效。

3.2 集束化管理策略應(yīng)用效果分析

ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理是一個(gè)多人員、多部門共同協(xié)作采用多項(xiàng)措施進(jìn)行管理的過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的脫節(jié)都有可能引起醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)水平及認(rèn)知率低，進(jìn)而導(dǎo)致其手衛(wèi)生依從性差。資料表明，無正確的手衛(wèi)生知識(shí)，難于形成正確的手衛(wèi)生行為[8-9]。通過本次研究也得到了一致結(jié)果，干預(yù)前，ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)掌握不夠全面、準(zhǔn)確率低，總得分只有（12.73±4.45）分；并且他們執(zhí)行手衛(wèi)生的意識(shí)不強(qiáng)、對(duì)手衛(wèi)生的有效性和重要性認(rèn)識(shí)不足，因此工作中常常忽視手衛(wèi)生，所以其手衛(wèi)生依從率較低只有37.28%，這與醫(yī)務(wù)人員缺乏手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)及監(jiān)督管理有關(guān)。為此，筆者根據(jù)ICU醫(yī)務(wù)人員洗手指征不清、防護(hù)意識(shí)淡薄、工作太忙沒有時(shí)間、擔(dān)心頻繁手衛(wèi)生會(huì)傷害皮膚等影響其手衛(wèi)生的原因，制訂了相應(yīng)的管理策略，包括建立培訓(xùn)和考核、監(jiān)督和監(jiān)測(cè)、反饋和改正、提示和規(guī)范手衛(wèi)生機(jī)制、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等多項(xiàng)措施，實(shí)現(xiàn)了有效的手衛(wèi)生管理，提高了ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)水平及手衛(wèi)生的認(rèn)知率和依從率，最終降低了ICU醫(yī)院感染的發(fā)生率，2014年5月-2015年4月ICU醫(yī)院感染的發(fā)生率為8.7%，實(shí)施集束化管理策略后，2015年5月-2016年4月ICU醫(yī)院感染的發(fā)生率為5.3%。因此，集束化管理策略不僅提高了ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)水平及手衛(wèi)生的認(rèn)知率和依從率，而且降低了ICU醫(yī)院感染的發(fā)生率，值得在ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理中推廣應(yīng)用。

綜上所述，筆者將集束化管理策略應(yīng)用到ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理中，取得了一定的成效。但由于本研究的局限性，研究對(duì)象僅局限在ICU醫(yī)務(wù)人員，缺少其他科室醫(yī)務(wù)人員的研究數(shù)據(jù)，有待今后進(jìn)一步去探討。

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（收稿日期：2016-09-26）