主動(dòng)脈球囊反搏輔助治療高危老年急性心肌梗死的臨床研究

楊志敏+李顯剛+顏濤

摘要：目的 探討主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）在老年急性心肌梗死（AMI）并心源性休克（CS）患者治療中安全性及有效性。方法 回顧性分析收集我院心內(nèi)科2010年10月～2016年3月行冠狀動(dòng)脈介入治療年齡大于65歲的老年急性心肌梗死合并心源性休克的患者為研究對(duì)象。分為置入IABP組為試驗(yàn)組及未置入IABP組為對(duì)照組。比較實(shí)驗(yàn)組患者使用IABP前后血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)及心功能的變化；比較兩組患者多巴胺使用時(shí)間、休克糾正時(shí)間、在ICU治療時(shí)間、血乳酸水平、30 d死亡率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組在使用IABP后血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)及心功能較使用前有顯著改善（P<0.05或P<0.01）；兩組患者多巴胺使用時(shí)間、休克糾正時(shí)間、在ICU治療時(shí)間、血乳酸對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；IABP組30 d死亡率較對(duì)照組明顯降低（P<0.05）。結(jié)論 在老年急性心肌梗死并心源性休克的患者中使用IABP，能迅速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及改善心功能?？s短患者治療時(shí)間及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，降低死亡率。IABP安全性及有效性高，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈球囊反搏；心源性休克；急性心肌梗死

Abstract：Objective To investigate the safety and efficacy of intra-aortic balloon pump （IABP） in the treatment of acute myocardial infarction （AMI） in elderly patients with acute myocardial infarction （AMI）. Methods Retrospective analysis of our hospital in March October 2010 ～2016 year in admitted to the treatment of coronary artery intervention in elderly patients aged over 65 years old with acute myocardial infarction complicated with cardiac shock patients as the research object.The IABP group was divided into the experimental group and the control group without IABP group.The changes of hemodynamic indexes and cardiac function before and after IABP were compared between the experimental group and the experimental group.Compared the two groups of patients with dopamine use time， shock correction time， the treatment time in ICU， blood lactate level， 30d mortality.Results In the experimental group， there was a significant improvement in the hemodynamic indexes and cardiac function after IABP（P<0.05 or P<0.01）.Two groups of patients with dopamine use time， shock correction time， treatment time in ICU， blood lactic acid contrast， the difference was statistically significant（P<0.05）.The mortality of 30d in group IABP was significantly lower than that in control group（P<0.05）.Conculsion IABP is used in elderly patients with acute myocardial infarction and cardiac shock， which can rapidly stabilize hemodynamics and improve cardiac function.Shorten the treatment time and stable internal environment， reduce the mortality rate.IABP is safe and effective， it is worth of clinical promotion.

Key words：Intraaortic balloon pump； Acute myocardial infarction； Cardiac shock

老年患者的急性心肌梗死（acute myocardialinfarction，AMI）往往侵犯多支血管，梗死面積大，心臟泵功能常明顯受損，易并發(fā)心源性休克（cardiogenic shock，CS）。對(duì)于AMI并CS的患者血運(yùn)重建是最有效的治療方法但死亡率仍高。主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）通過在主動(dòng)脈內(nèi)置入反搏球囊，增加舒張期冠脈灌注，減輕左心室后負(fù)荷，達(dá)到降低心肌做功、減少心肌氧耗量的目的，可改善血流動(dòng)力學(xué)及左心功能[1]。但近年來的幾項(xiàng)研究對(duì)IABP在AMI并CS患者行冠狀動(dòng)脈介入治療中的作用尚存在爭議[2-3]?；贗ABP療效的不同說法，本次研究就IABP對(duì)心肌梗死合并心源性休克患者的有效性、安全性與預(yù)后進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院心內(nèi)科2010年10月～2016年3月行冠狀動(dòng)脈介入治療年齡大于65歲的老年急性心肌梗死合并心源性休克的60例患者為研究對(duì)象，分為置入IABP組為試驗(yàn)組30例及未置入IABP組為對(duì)照組30例。兩組患者基本臨床資料比較無顯著差異（P<0.05），具有可比性，見表1。

1.2診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：心臟生化標(biāo)志物（肌鈣蛋白I）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

CS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：四肢濕冷、發(fā)紺和（或）精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓（收縮壓<90 mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg），脈壓差<20 mmHg，中心靜脈壓>15cmH2O，尿量<20 ml/h；排除其他原因引起的低血壓。IABP泵輔助治療指征：①CI<2.2 L/（min·m2）；②平均動(dòng)脈壓<50 mmHg，或收縮壓<90 mmHg；③聯(lián)合使用2種以上升壓藥，其中多巴胺劑量>20 g/（kg·min），血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)仍無改善；④有組織低灌注，表現(xiàn)為四肢濕冷，尿量<0.5 ml/（kg·h）表現(xiàn)。IABP泵輔助治療的排除標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬不同意行IABP治療；中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈竇瘤或主動(dòng)脈髂動(dòng)脈梗阻性疾病；心臟停搏、心室纖顫；嚴(yán)重的凝血功能障礙；不可逆的腦損害；惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 IABP 泵植入方法 球囊大小根據(jù)患者身高而定（165 cm以下選擇30 ml，165 cm以上選擇40 ml）。常規(guī)消毒后成功穿刺股動(dòng)脈置入IABP泵，應(yīng)用X線將IABP球囊植入于左鎖骨下動(dòng)脈開口和腎動(dòng)脈開口之間。選擇心電或壓力觸發(fā)模式，反搏比例為1：1，術(shù)后給予肝素持續(xù)靜脈泵人，維持活化部分凝血激酶原時(shí)間（APTT）為正常對(duì)照組的1.5～2.0倍。拔泵指征：不用利尿劑時(shí)尿量>50 ml/h，血管活性藥物微量或停用，平均動(dòng)脈壓>70 mmHg，心率低于100次/min。組織灌注良好，低灌注現(xiàn)象消失，患者精神狀態(tài)穩(wěn)定、四肢溫?zé)?、無心力衰竭、無惡性心律失常，以反搏比1：2，1：3逐漸停泵。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用成組t 檢驗(yàn)，兩組率的比較采用χ2或Fisher檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)組患者治療前和治療后72 h心率、尿量、EF、心指數(shù)CI、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓變化，見表2，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。

2.2兩組患者多巴胺使用時(shí)間、休克糾正時(shí)間、在ICU治療時(shí)間、血乳酸水平比較，見表3，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組30 d死亡率比較 實(shí)驗(yàn)組30 d死亡率為30%（10/30），對(duì)照組30 d死亡率為56.7%（17/30），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

心源性休克是急性心肌梗死最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是老年患者應(yīng)激代償能力弱，對(duì)血管活性藥物作用差，即使在血運(yùn)重建和優(yōu)化藥物治療等各種措施積極干預(yù)下，仍有相當(dāng)高的死亡率[5-6]。對(duì)于這部分患者獲得血流動(dòng)力學(xué)支持穩(wěn)定血壓，降低心肌耗氧量，維持心輸出量至關(guān)重要。

IABP作為臨床上普遍應(yīng)用的心臟輔助裝置，將一定容積的氣囊放置于主動(dòng)脈部分，氣囊在舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉后充氣增加舒張期冠脈灌注，在舒張末期主動(dòng)脈瓣開放前氣囊放氣減輕左心室后負(fù)荷，降低心肌做功、減少心肌氧耗量，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及改善左心功能；此外IABP還能通過提高腎臟、腦等器官血流灌注、增加尿量，改善內(nèi)環(huán)境，從而緩解患者心源性休克的癥狀，提高AMI合并CS患者的救治成功率[7]。本研究發(fā)現(xiàn)在使用IABP輔助治療72 h后患者的心率、尿量、EF、心指數(shù)CI、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓均明顯改善，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明IABP對(duì)于心肌梗死急性期穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用至關(guān)重要。

此外使用IABP組較對(duì)照組可明顯縮短多巴胺使用時(shí)間、休克糾正時(shí)間、住院時(shí)間。最為重要是30 d死亡率兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，使用IABP可進(jìn)一步提高生存率。本研究說明對(duì)AMI合并CS 患者使用 IABP 治療可迅速改善患者的血運(yùn)循環(huán)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)情況，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，防治CS瀑布效應(yīng)產(chǎn)生，從而為進(jìn)一步血運(yùn)重建治療爭取時(shí)間，為進(jìn)一步治療保駕護(hù)航，以此來降低患者死亡率。

綜上所述，在AMI并CS患者IABP可以安全使用，增加冠脈內(nèi)血流及心肌灌注，改善左室功能，為搶救心源性休克患者的生命爭取寶貴時(shí)間和提供血液動(dòng)力學(xué)保證。IABP在AMI并發(fā)CS治療中的支持作用將會(huì)使更多的患者受益，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Fox KA，Steg PG，Eagle KA，et al. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes，1999-2006[J].JAMA，2007， 297（17）：1892-900.

[2]Thiele H，Zeymer U，Neumann FJ，et al. Intra-aortic balloon support

for myocardial infarction with cardiogenic shock[J]. N Engl J Med，2012， 367（14）：1287-1296.

[3]Krishnan R，Michael EF，John EC，et al. Rapid complete reversal of systemic hypoperfusion following intra-aortic balloon pump counterpulsation and survival in cardiogenic shock complicating an acute myocardial infarction[J]. Am Heart J， 2011，162（2）：268-275.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志， 2010，38（8）：675-90.

[5]Robert J，Goldberg RJ，F(xiàn)rederick A，et al.Thirty year trends（1975-2005） in the magnitude， management，and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction：a population-based perspective[J].Am Heart J，2011，162（2）：268-275.

[6]Duaerman HL，Goldberg RJ. Treatment options for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock[J].Cardiol Rev，2000， 8（4）：207-215.

[7]關(guān)曉楠，楊曦艷，楊新春，等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5（1）：95-96.

編輯/蔡睿琳